Surveillance des grossesses prolongées

Surveillance des grossesses prolongées

Définition du terme et datation de la grossesse

Deux problèmes se posent pour la prise en charge des grossesses prolongées à savoir comment connaître avec certitude le début de la grossesse et quelle est la durée exacte d’une grossesse.

Datation de la grossesse

Il existe différentes méthodes pour dater le début de la grossesse(5). Les plus utilisées sont la datation grâce au 1er jour des dernières règles et l’échographie.La datation à l’aide de la date des dernières règles est une méthode plus ou moins précise permettant de calculer le début présumé de la grossesse en dehors de toute technique. Cependant, elle n’est pas utilisable pour toutes les patientes. En effet, elle n’est possible que chez les patientes ayant des cycles réguliers en dehors de toute contraception hormonale. Elle est en outre sous l’influence d’erreurs de mémorisation par les patientes. L’échographie au 1er trimestre permettant la datation par la mesure de la longueur cranio-caudale avant 14 SA (idéalement entre 11 sa et 13 SA+6 jours) est la plus fiable et celle qui est recommandée. Celle-ci permet une estimation du DPG à plus ou moins cinq jours dans 95% des cas(5). De plus, elle réduit la fréquence des grossesses prolongées par rapport à la détermination du DPG à l’aide du premier jour des dernières règles. L’échographie est aussi utilisée au 2ème et 3ème trimestre pour dater la grossesse, en utilisant des critères différents, et est d’une moins grande fiabilité. A noter que dans les grossesses induites par Assistance Médicale à la Procréation le DPG correspond à la date de la ponction ovocytaire. Par ailleurs, les courbes thermiques bien que leur obtention et interprétation puissent présenter certaines difficultés sont parfois encore utilisées.

Terme, grossesse prolongées et terme dépassé La durée de la grossesse varie en fonction des méthodes de calculs, des auteurs, des caractéristiques maternelles et fœtales. Elle oscille entre 280 et 290 jours. Selon les dernières RPC de 2011(6), le terme de la grossesse correspond à la période entre 37 SA et 41 SA +6 jours inclus. On parle de grossesse prolongée au delà de 41 SA et donc le terme dépassé équivaut à une grossesse supérieure ou égale à 42 SA.

Facteurs de risque des grossesses prolongées

Bien qu’aucune étiologie n’ait été retrouvée pour les grossesses prolongées et les termes dépassés, plusieurs facteurs de risques ont été mis en évidence.
Facteurs d’origine maternelle Parmi les facteurs maternels on trouve, l’antécédent d’accouchement à terme dépassé qui augmente le risque de récidive. La nulliparité et une grande taille sont des facteurs qui augmenteraient la durée de la gestation. L’âge supérieur à 35 ans pourrait également rallonger la durée de la gestation, mais ce facteur reste encore controversé. Un IMC supérieur à 35kg/m² avant le début de la grossesse favoriserait un dépassement du terme(6). Par ailleurs la durée de la grossesse semble variée en fonction de l’ethnie: les grossesses prolongées semblent plus fréquentes chez les femmes d’origine caucasienne par rapport aux femmes d’origine africaine ou asiatique(7).
 Facteur d’origine fœtale Certaines pathologies fœtales liées à un dérèglement de l’axe hypothalamo-hypophysaire rallongeraient la durée de la grossesse telles que l’anencéphalie, l’hyperplasie congénitale des surrénales et l’hydrocéphalie(6).

Surveillance des grossesses prolongées

Elle correspond essentiellement à la surveillance du bien-être fœtal et cherche à dépister tout élément informant sur une augmentation du risque de morbimortalité périnatale. La morbidité périnatale augmentant dès 41 SA, la HAS en 2008(3) puis les RPC en 2011(2) indiquent qu’une surveillance fœtale toutes les 48 heures soit 2 à 3 fois par semaine est justifiée dès ce terme. Cette surveillance permet également d’évaluer le score de Bishop qui est utile pour décider d’un éventuel déclenchement.
Rythme Cardiaque Fœtal Que son analyse soit visuelle ou informatique (système oxford), l’enregistrement du RCF est un examen important et le plus utilisé dans le dépistage de l’asphyxie fœtale.
Il dure au minimum 20 minutes (d’une durée plus courte avec le système Oxford). Il est recommandé de le répéter toutes les 48 heures(3). Son analyse est basée sur le rythme de base, la variabilité, la réactivité et l’absence d’anomalies du rythme. Un RCF normal est le témoin d’une vitalité fœtale satisfaisante. L’analyse informatisée permet d’obtenir d’autres critères d’évaluation tels que la variabilité à court terme. Si cette dernière est supérieure ou égale à 4ms, elle rassure quant à une éventuelle situation d’acidose fœtale
Mesure de la hauteur utérine Elle permet de dépister un retard de croissance, un oligo-anamnios (conséquence possible de la grossesse prolongée) ou à l’inverse, faire suspecter si elle est augmentée, un hydramnios ou une macrosomie fœtale (qui peuvent être des facteurs de risque de complications pour l’accouchement). La hauteur utérine peut également indiquer une descente du mobile fœtal qui serait en faveur d’une bonne accommodation fœto-pelvienne.
Amnioscopie Cet examen permet de dépister un liquide amniotique teinté, ou méconial. Cependant, il est indiqué dans les RPC (9)que la prise en charge d’un liquide amniotique teinté ou méconial dépisté à l’amnioscopie n’est pas associée à une diminution de la mortalité néonatale. En raison de sa valeur diagnostique médiocre pour dépister un liquide amniotique teinté ou méconial(10), la pratique de l’amnioscopie dans la surveillance de la grossesse prolongée a cessé à la fin de la première année de cette étude au CHU d’Angers.

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Table des matières

GLOSSAIRE
INTRODUCTION
GÉNÉRALITÉS
I.Définition du terme et datation de la grossesse
I.1.Datation de la grossesse
I.2.Terme, grossesse prolongées et terme dépassé
II. Facteurs de risque des grossesses prolongées
II.1.Facteurs d’origine maternelle
II.2.Facteur d’origine fœtale
III.Surveillance des grossesses prolongées
III.1.Rythme Cardiaque Fœtal
III.2.Mesure de la hauteur utérine
III.3.Amnioscopie
III.4.Échographie
III.5.Mouvements actifs fœtaux
III.6.Score de Bishop
IV.Le protocole de prise en charge des grossesses prolongées du CHU d’Angers
IV.1.Surveillance dès 41 SA±1jour
IV.2.Conduite à tenir
V.Complications maternelles des grossesses prolongées
MATÉRIEL ET MÉTHODE
I.L’étude
I.1.Sélection des dossiers
I.2.Statistiques
II.Le recueil de données
II.1.Les patientes et leurs antécédents
II.2.Le déroulement de la grossesse
II.3.La consultation de terme
II.4.L’accouchement
II.5.Le nouveau-né
II.6.Les suites de couches
RÉSULTATS
I.Caractéristiques de la population générale
II.Comparaison travail spontané, déclenchement par ocytocine et déclenchement par prostaglandines
III.Comparaison travail spontané et déclenchement par ocytocine
IV.Comparaison travail spontané et déclenchement par prostaglandines
V.Comparaison déclenchement par ocytocine et déclenchement par prostaglandines
VI.Entrée en travail et accouchement en fonction du score de Bishop
DISCUSSION
I.Morbidité de la grossesse prolongée
II.Travail spontané et déclenchement par ocytocine
III.Morbidité du déclenchement par prostaglandines
IV.Évolution du Bishop et mode d’entrée en travail
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX

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