Soutenance mémoire
SUIVI DES PATIENTS SOUS TRAITEMENT ARV INITIES DE JUIN 2013 A JUIN 2014 AU CHU DU POINT G.
Trente-un ans après sa découverte en 1983, l’infection à virus de l’immunodéficience humaine constitue encore un des graves problèmes de santé publique dans le monde. A l’échelle mondiale, 35 millions [33,2M-37,2] de personnes vivaient avec le VIH à la fin de l’année 2013 et selon les estimations, 2,1 millions de personnes ont contracté le virus en 2013. L’Afrique Subsaharienne reste l’une des régions les plus affectées par l’épidémie, on y recense 1 ,8 millions de l’ensemble des nouvelles infections à VIH en 2013.
Les résultats de la dernière étude de séroprévalence de l’infection à VIH réalisée en 2012 dans la population générale adulte au cours de l’Enquête Démographie et Santé au Mali (EDSM V), ont montré une baisse du taux de prévalence du VIH de 1,3% à 1,1% faisant du Mali un pays à épidémie généralisée du VIH à prévalence basse avec tendance à la stabilisation .
Depuis quelques années les patients infectés par le VIH peuvent être traités par des associations de médicaments antirétroviraux dont l’efficacité a permis de diminuer l’incidence des infections opportunistes. Elles ont donné de nouveaux espoirs, aux patients et aux personnes impliquées dans leur prise en charge.
En 2001, la disponibilité des antirétroviraux à prix subventionné a été instituée au Mali avec l’Initiative Malienne d’Accès aux antirétroviraux (IMAARV). Depuis juillet 2004 la gratuité des ARV est effective pour tout patient inclus dans l’IMAARV.
A partir de cette date, les traitements antirétroviraux (ARV) ont modifié la prise en charge de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Ces traitements ont réduit la mortalité et la morbidité, amélioré la qualité de vie des patients et transformé la perception du SIDA qui est devenu une maladie chronique avec laquelle on peut vivre.
Définition et historique du VIH/SIDA
Le virus du SIDA a été découvert en 1983 à l’institut Pasteur de Paris, par l’équipe du Pr Luc MONTAGNIER. Il s’agit d’un virus à acide ribonucléique (ARN). Il appartient à la famille des rétrovirus appelés ainsi en raison de la présence de la transcriptase inverse qui a la propriété de ‘retro transcrire’ le matériel génétique sous forme d’ARN en ADN complémentaire (ADNc) dit pro-viral. Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus infectant l’homme et responsable du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), qui est un état affaibli du système immunitaire le rendant vulnérable à de multiples infections opportunistes. Sur la base de critères de pathogénicité, on distingue trois sous familles:
-Les oncovirus (HTLV1, HTLV2) dont la propriété est d’immortaliser leurs cellules cibles, les lymphocytes T
-Les lentivirus (VIH1, VIH2) dont la propriété est de détruire certains lymphocytes T
-Les spasmuvirus ce sont des virus « non pathogènes». Ils provoquent des Infections inapparentes chez la cellule hôte .
Structure du VIH
La structure du VIH comporte :
– Une enveloppe virale constituée d’une double couche lipidique et de deux sortes de glycoprotéines :
la gp120 qui se fixe au récepteur cellulaire ;
la gp41 liée à la gp120, est responsable de la fusion de l’enveloppe avec la membrane cellulaire .
Epidémiologie du VIH /SIDA
En fin 2013 sur le plan mondial l’ONU/SIDA estime le nombre de personnes Infectées à 35,0[33,2-37,2] millions, avec 2,1 millions de nouvelles infections dans le monde.1,5 millions de personnes sont décédées d’une causes liée au VIH dans le monde.. L’Afrique subsaharienne, où 24,7 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2013, est la région la plus touchée. Elle concentre également près de 70% des nouvelles infections dans le monde. Au Mali les résultats de la dernière étude de séroprévalence de l’infection à VIH réalisée en 2012 dans la population générale adulte au cours de l’Enquête Démographie et Santé (EDSM V), ont montré une baisse du taux de prévalence du VIH de 1,3% à 1,1% faisant du Mali un pays à épidémie généralisée du VIH à prévalence basse avec tendance à la stabilisation.
Traitement antirétroviraux( ARV)
Définition des ARV
Les ARV constituent un groupe de médicaments anti-infectieux antiviraux actifs sur les virus du SIDA (VIH1 et VIH2). Il s’agit de médicaments essentiellement virostatiques qui agissent par inhibition enzymatique .
Intérêt du traitement ARV
Les objectifs sont d’une part de freiner la multiplication du virus (évaluée par la charge virale, quantité d’A.R.N. viral présente dans le sang) et, d’autre part, de reconstituer des défenses immunitaires (augmentation consécutive au traitement, du nombre de lymphocyteT4) . Ils peuvent être également administrés dans un but préventif dans le cadre de la transmission mère-enfant du VIH. Par ailleurs en cas de contact accidentel potentiellement infectant avec le VIH, le traitement antirétroviral permet de diminuer le risque de contamination .
Historique
La Zidovudine, premier antirétroviral mis sur le marché, est une molécule connue depuis 1964 étudiée pour ses propriétés anticancéreuses. Son activité antirétrovirale (sur le virus du Friend) fut démontrée en 1975 ; celle contre le VIH a été démontrée au National Cancer Institutes (USA) en 1985. Puis son développement clinique subventionné conduit dans un temps record à une autorisation de mise sur le marché le 20 MARS 1987. Molécule simple dérivée de la thymidine, extraite de la laitance de hareng, la Zidovudine a bénéficié rapidement de mode de production moins coûteux, à partir de D-xylose.
En 1987, Food and Drug Administration des USA a homologué la Zidovudine (AZT). Les années suivantes, d’autres nouveaux médicaments de la même famille ont été introduits : Didanosine, Stavudine, Abacavir, Lamivudine. Les principaux problèmes rencontrés avec tous ces produits, y compris l’AZT sont leur activité limitée, leur toxicité et leur intérêt diminuant avec le temps à cause de l’apparition de résistances. En 1996, une autre famille d’antirétroviraux fut disponible, les inhibiteurs de la protéase qui feront naître de nouveaux espoirs par la trithérapie .
CLASSIFICATION DES ANTIRETROVIRAUX
inhibiteurs de la transcriptase inverse
inhibiteurs nucléosidiques :
Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ont constitué la première classe ARV mise sur le marché. La classe des INTI demeure la pierre angulaire des combinaisons antirétrovirales. Tous les INTI peuvent être considérés comme des prodrogues car ils subissent un tri phosphorylation intracellulaire conduisant au dérivé actif sur la transcriptase inverse (essentiellement par compétition avec les nucléosides naturels). Les analogues nucléosidiques sont, à des degrés divers, des inhibiteurs de l’ADN polymérase mitochondriale d’où une toxicité mitochondriale mise en évidence dès les phases pré cliniques de leur développement. Cette toxicité a une expression clinique et biologique au niveau de plusieurs organes, se traduisant par des myopathies, des lipoatrophies, des neuropathies périphériques, des pancréatites, voire des défaillances poly viscérales par acidose lactique, parfois fatales. De rares cas de mitochondripathies sévères ont été observés chez les enfants exposés aux ARV pendant la grossesse .
Les différentes molécules :
Zidovudine ou AZT (Rétrovir®), Didanosine ou ddI (Videx®), Zalcitabine ou ddC (Hivid®), Stavudine ou d4T (Zerit®), Lamivudine ou 3TC (Epivir®), Abacavir ou ABC (Ziagen®), Ténofovir ou TDF (Viréad®), Emtricitabine ou FTC (Emtriva®). IL existe aussi des formes combinées :
AZT + 3TC (Combivir®)
3TC + ABC (Kivexa®)
FTC + TDF (Truvada®)
AZT +3TC + ABC (Trizivir®).
inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) :
Les INNTI constituent une famille d’antirétroviraux structurellement et chimiquement différente des analogues nucléosidiques ; ce sont des inhibiteurs puissants et très sélectifs de la transcriptase inverse du VIH ; ils sont inactifs sur le VIH-2 . A la différence des analogues nucléosidiques, les INNTI inhibent la transcriptase de façon non compétitive, en se fixant directement sur le site catalytique de l’enzyme . Ces produits peuvent présenter une activité antirétrovirale importante mais ils se caractérisent tous par l’émergence rapide de résistance en situation d’échec virologique. L’Efavirenz (EFV) et la Névirapine (NVP) représentent les deux principaux INNTI actuellement utilisés puisque la Delarvirdine (DLV) n’a pas été commercialisée en dehors des Etats-Unis .
Une nouvelle molécule de seconde génération est actuellement disponible. Il s’agit de l’Etravirine (ETR), actif à la fois sur les souches sensibles et sur près de 90% des souches résistantes aux INNTI de première génération (NVP et EFV). Les INNTI actuellement disponibles :
L’Efavirenz ou EFV (Sustiva®, Stocrin®), la Névirapine ou NVP (Viramune®) et l’Etravirine ou EVR (Intelence®).
inhibiteurs de protéase
L’apparition de cette classe d’antirétroviraux, a constitué un événement majeur, dès 1996, dans le développement de nouvelles stratégies antirétrovirales. Les inhibiteurs de protéase (IP) ont été évalués au sein de combinaisons associant le plus souvent deux INTI, un INNTI et un IP boosté ou deux IP. Durant ces dernières années, le ritonavir s’est en effet développé comme potentialisateur pharmacologique (« boost ») des autres IP, au point que, dans les recommandations actuelles, il n’existe plus en première intention que des inhibiteurs de protéase « boostés » par le ritonavir . Les IP du VIH agissent au niveau du processus d’assemblage de protéines virales nouvellement synthétisées en inhibant l’action d’une enzyme clé qu’est la protéase. L’inhibition de cette étape clé de la réplication virale conduit à la production des virions défectifs qui sont éliminés de la circulation par un mécanisme encore mal connu . Les inhibiteurs de protéase sont in vitro tous actifs sur le VIH-1 et le VIH-2. Contrairement aux inhibiteurs de la reverse transcriptase, les IP sont directement actifs sans nécessité de passer par des étapes de phosphorylation intracellulaire . Différentes molécules disponibles : Les IP actuellement disponibles : Le Saquinavir ou SQV (Invirase®, Fortovase®), le Ritonavir ou RTV (Norvir®), l’Indinavir ou IDV (Crixivan®), le Nelfinavir ou NFV (Viracept®), le Fos amprénavir ou FPV (Telzir®), l’amprénavir ou APV (Agénérase®), le Lopinavir/ritonavir ou LPV/r (Kaletra®), l’atazanavir ou ATV (Reyataz®), le tipranavir ou TPV (Aptivus®), le darunavir ou DRV (Prezista®). Le ritonavir est l’un des premiers IP commercialisés dès 1996. En 2007, le paradoxe du ritonavir est le suivant :
– cette molécule est indispensable pour tous les IP disponibles même si certaines molécules (atazanavir, fosamprénavir) sont expérimentées ou prescrites sans « boost » à des doses supérieures ;
– il n’y a que dans la forme Kaletra® Meltrex® que la tolérance est améliorée et la conservation au froid éliminée ;
– la question du maintien au frais pose encore problème dans les pays du Sud pour tous les autres IP « boostés » .Une formulation permettant de s’affranchir du froid est en cours de développement.
Inhibiteurs de fusion et d’entrée
Les inhibiteurs de fusion interviennent au moment de la pénétration et bloque la protéine gp41 l’empêchant de se lier à la membrane cytoplasmique. Plusieurs produits sont à l’étude et seul l’Enfuvirtide a reçu une autorisation de mise sur le marché américain en 2003. Son mode d’administration est injectable par voie sous-cutanée [25]. L’enfuvirtide ou T20 (Fuzéon) est indiqué chez les patients en échec de traitement comprenant au moins un médicament de chacune des classes : IP, INNTI et INTI ; ou en intolérance à ces traitements .Ce médicament injectable, bien toléré sur le plan systémique, est habituellement auto administré par les patients à la posologie de 90 mg deux fois par jour. Les inhibiteurs de CCR5 : les risques de cette stratégie thérapeutique sont encore mal appréhendés. Les données d’efficacités du maraviroc à la 24è semaine chez des patients en situation d’échec et infectés majoritairement par des souches VIH à tropisme CCR5 ont été rapporté en 2007 .
A noter que l’usage du Maraviroc ne se conçoit qu’après s’être rassuré que le virus du patient à un tropisme majoritairement CCR5 .
Conclusion
Notre étude a été réalisée dans le but d’apporter une amélioration à la prise en charge des patients sous ARV au moment d’initiation. Pour cela on a mené une étude rétrospective portant sur 218 patients et 76 patients dans l’étude prospective. Au terme de cette étude on a constaté que la survenue des effets secondaires était fréquente mais ces effets secondaires diminuaient dans le temps, elle nous a permis d’apprécier le niveau d’observance qui était de plus en plus bonne chez les patients réguliers aux rendez-vous.Nous avons aussi constaté une augmentation des patients irréguliers avec beaucoup de perdus de vue dont la majorité résidait hors de Bamako. Ceci nous amène à dire que les problèmes rencontrés aux premiers mois sont nombreux donc il sera utile de porter un effort particulier durant cette période.
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Table des matières
I-Introduction
II-Objectifs
III- Généralités
IV. Méthodologie
V. Résultats
VI. Commentaires et discussions
VII. Conclusion
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