Soutenance mémoire
EPIDEMIOLOGIE DU SIDA :
Le virus HIV est aujourd’hui present dans tous les pays du monde, mais a des degres divers. Le taux de prevalence en 2007 etait estime a 0,8% dont 46,4% de femmes dans le monde [29]. La pandemie touche particulierement l’Afrique sub-saharienne qui concentre 68% des cas soit les trois quarts des femmes seropositives dans le monde [29,2]. Selon les estimations de l’ONU/SIDA en 2002, quelques 5 millions de personnes ont contracte la maladie et 3 millions de personnes en sont mortes [27]. En 2003, le SIDA a cause la mort de 2,3 millions d’individus [28]. Le nombre de personnes infectees etait estime a 40 millions dont 26,6 millions en Afrique subsaharienne. La prevalence etait et demeure toujours plus forte en zone urbaine qu’en zone rurale [28]. En 2005, il y a eu 40,3 millions de personnes infectees de par le monde dont 17,5 millions de femmes ; 4,9 millions de nouvelles infections et 3,1 millions de deces [29]. En 2006 ; 39,5 millions de personnes etaient atteintes du SIDA dans le monde [3]. En 2007, le nombre de personnes infectees etait estime a 33,2millions de personnes dont 15,4 millions de femmes, 2,5 millions de nouvelles infections, soit 6800 par jour et 2,1 millions de deces ; soit 5700 par jour [29]. La majorite des cas de VIH positif rencontres concernait les sujets jeunes (de 15 a 49 ans) qui sont la tranche d’age la plus active de la population. Cet etat de fait implique ainsi de lourdes consequences socio-economiques [2 ; 24]. Au Mali, en 2006, la prevalence etait de 1,3% avec 1,4% de femmes et 0,9% d’hommes ; 1,6% de cas en milieu urbain et 0,9% en milieu rural. Les filles de15 a 19 ans sont plus infectees (0,6%) que les garcons de la meme tranche d’age (0,2%) [24].
Physiopathologie de l’infection VIH
La decouverte du VIH et l’etude de ses proprietes biologiques ont permis de mettre en exergue sa physiopathologie. Cela a debouche sur la mise au point de nouvelles strategies therapeutiques visant a traiter l’infection a VIH en inhibant l’interaction virus-recepteur. La molecule CD4, recepteur de haute affinite pour le VIH est une proteine membranaire exprimee en forte quantite a la surface des lymphocytes ≪T≫ auxiliaires qui sont responsables de l’initiation de la reponse T auxiliaire et de l’amplification des diverses fonctions du systeme immunitaire face aux agressions. Les cellules constituent des reservoirs de virus dans l’organisme ; mais c’est essentiellement dans les lymphocytes T CD4+ que le VIH se multiplie en grande quantite. Si la molecule CD4 fonctionne comme un recepteur de haute affinite pour la glycoproteine (gp120) du VIH-1, des recepteurs accessoires sont necessaires a la penetration du virus dans la cellule hote. Les corecepteurs CCR-5 et CXCR-4 identifies en 1996 utilises par le VIH, sont des recepteurs de chimiokines ou chemo-attractants. Ils cooperent avec les CD4 afin de permettre l’entree du virus dans la cellule. Cette cooperation serait plus lente pour le VIH-2, d’ou sa longue latence par rapport au VIH-1[10]. Les virus a tropisme macrophagique utilisent les recepteurs de β-chimiokines CCR-5, par contre les virus a tropisme T dependent du recepteur de α-chimiokines CXCR-4 ou fusine. Mais 90% des souches virales ont en commun le CCR-5 comme recepteur et peuvent infecter a la fois le lymphocyte T CD4+ et les macrophages. La variabilite genetique des corecepteurs determine une resistance d’origine genetique a l’entree du virus, en particulier la mutation delta 32 (Δ32) qui est presente dans la population caucasienne essentiellement selon un gradient Nord-Sud (frequence augmentant du Sud vers le Nord) alors qu’aucun variant de CCR-5 limitant la capacite d’entree du virus n’a pu etre mis en evidence en Afrique.
Cycle du VIH [16,35] Le virus du SIDA present dans le sang est capable de se fixer a des cellules particulieres du systeme immunitaire : les lymphocytes TCD4. Ces lymphocytes sont ainsi nommes, car porteurs de la proteine transmembranaire CD4. La fixation du virus a ces cellules fait intervenir CD4 (reconnu par la proteine gp120 du virus), ainsi que d’autres proteines membranaires (les corecepteurs). A partir de cette fixation, le materiel genetique du VIH peut penetrer dans le lymphocyte. La penetration du virus se passe en 3 etapes : fixation au CD4 par la gp120, fixation aux corecepteurs CCR-5 et CXCR-4 et la fusion au CD4. Une fois dans le cytoplasme, l’ARN du virus est retro transcrit en ADN double brin. Cet ADN penetre dans le noyau, et s’integre au genome de la cellule hote. L’expression des genes du virus permet alors la fabrication des proteines du virus. Assemblees, elles permettent la formation de nouveaux virions, qui bourgeonnent de la cellule, en s’entourant au passage d’une membrane (heritee de la cellule infectee). Ceci permet la liberation de nouveaux virus dans le sang de l’organisme infecte. Il est a noter que l’expression genome viral se realise grace a la machinerie de transcription (puis de traduction) de la cellule infectee.
Combinaisons thérapeutiques : Dans le tableau relatif a la repartition des combinaisons, au cours de notre etude nous avons considere comme traitement initial, celui que le patient utilisait au debut de son traitement ; toute substitution de molecule intervenant ensuite a ete consideree comme un changement therapeutique. L’analyse des donnees du tableau V a revele une predominance des schemas de premiere ligne en traitement initial ; notamment la Triomune qui est la plus represente. En effet 657 patients au sein de notre population d’etude, ont eu a prendre cette combinaison de molecules. Cette predominance s’explique par le fait que la triomune etait le schema de premiere intention selon les politiques et protocole de prise en charge des PV/VIH [22 ; 15].
La presence des schemas de seconde ligne combivir+indinavir+ritonavir ; combivir+kaletra ; lamivudine+stavudine+indinavir+ritonavir comme schemas de 1ere intention, s’explique par le fait de l’infection de certains de nos patients par le VIH2 et ou par le VIH1/2. Le nombre de patients ayant effectue un 1er changement ou un second changement est nettement inferieur a celui de depart, ce qui tend a prouver qu’il y a eu peu de substitution. L’association 3TC+AZT+LVP\r etait le plus utilise en cas de premier changement therapeutique ; ceci pourrait s’expliquer tres probablement par le fait qu’en l’absence de test de resistance il s’agissait soit d’une resistance ou d’une erreur de typage. Les associations 3TC+d4T+EFV et 3TC+d4T+NVP etaient les plus utilisees en cas de deuxieme changement therapeutique ; ce qui voudrait dire que les deuxiemes changements therapeutiques concerneraient rarement les cas de resistance et on pourrait tres probablement l’attribuer aux effets secondaires des ARV, ou aux cas de pathologies opportunistes, comme le cas des patients initialement sous nevirapine que l’on change en efavirenz en cas de tuberculose.
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Notre etude sur les changements therapeutiques chez 1410 patients vivants avec le VIH sous traitement antiretroviral et suivi au Centre Hospitalier Universitaire du point g nous a permis d’obtenir les resultats suivants : La majeur partie de nos patients etait du sexe feminin, tranche d’age 31-40 ans etait la plus representee avec 36,7% suivi de la tranche d’age de 21-30 ans avec 26,60%. La majorite des patients etaient contamines par le VIH1. IL y avait 18 patients co-infectes par le VIH1 et VIH2. Les patients co-infectes et atteints de VIH2 ont fait plus de changement therapeutique respectivement 88,89% et 90,90%. L’association 3TC/d4T/NVP a ete le plus utilise parmi les schemas de 1ere intention. Le schema therapeutique le plus utilise en cas de changement de regime de 1ere intention etait l’association 3TC/AZT/LPV/r. Les associations 3TC/AZT/EFV et 3TC/AZT/NVP etaient les plus rencontrees en cas de 2eme changement therapeutique. Parmi les causes de changements therapeutiques, les effets secondaires lies aux molecules etaient les plus observes. Les ruptures de stock etaient la deuxieme cause de changement. Nous avions aussi note des cas d’abandon de traitement au cours de notre etude avec 23,26%.
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
I. GENERALITES
A. LE VIRUS DE L’IMMUNODEFICIENCE HUMAINE
B. LES ANTIRETROVIRAUX
C. LES ANTIRETROVIRAUX AU MALI
II. METHODOLOGIE
III. RESULTATS
IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
V. CONCLUSION ET RECOMMADATIONS
VI. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Conclusion
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