Soutenance mémoire
Structured Clin ica/ Interview for DSM-IV-TR (SCID)
La peur d’une dysmorphie corporelle (PDC) est un sujet peu connu, et encore moins au Québec. Ce trouble est marqué par la préoccupation excessive pour un défaut imaginaire ou exagéré concernant une partie du corps et qui altère considérablement le fonctionnement social, professionnel ou scolaire (Silver, Reavey, & Fineberg, 2010). Peu de professionnels semblent s’y intéresser et très peu de recherches y sont consacrées. En outre, les tests qui permettent d’évaluer la PDC sont rares, d’autant plus, en langue française. Puisque tel est le cas, la question était de savoir comment amener les professionnels du domaine psychosocial à être sensibles à cette problématique, à être attentifs à l’éventuelle présence d’éléments de PDC chez leurs clients et ce, malgré le fait que ces derniers tendent à cacher cette problématique, même lors de l’administration de tests psychométriques. En réfléchissant à cette question, l’idée de privilégier l’utilisation d’un test projectif a pris forme et est devenu le point de départ de cette étude exploratoire, d’autant plus que très peu de recherches portent sur le lien entre test projectif et image corporelle; et qu’un seul écrit semble exister sur ce sujet, datant de plus de 30 ans (Péruchon, Destruhaut & Léger, 1981) .
Cette étude vise à évaluer le fonctionnement psychologique d’individus atteints de PDC à l’aide du projectif, en l’occurrence du Rorschach, afin de mieux comprendre la peur d’une dysmorphie corporelle. Plus précisément, cette recherche a pour objectif de déterminer si les gens atteints du trouble PDC pourraient avoir tendance à obtenir des résultats particuliers à des indices ciblés du Rorschach.
L’essai est divisé en quatre principales sections. La première partie présente le contexte théorique dans lequel s’inscrit cet essai. Dans la seconde partie, la méthode utilisée afin d’explorer les questions de cette recherche, est exposée. La troisième partie porte, ensuite, sur les résultats obtenus lors de cette recherche. Enfin, une quatrième et dernière partie est utilisée afin d’amener une discussion sur l’interprétation des résultats susmentionnés, de poser un regard critique (forces et limites) sur cette recherche, ainsi que de proposer d’éventuelles pistes de recherches en lien avec la PDC.
La présente section vise à exposer l’état actuel des connaissances au niveau de la recherche sur le trouble peur d’une dysmorphie corporelle. En premier lieu, la PDC est définie, puis les études réalisées sur et/ou en lien avec le trouble sont présentées. Enfin, la pertinence de l’essai est démontrée et les questions de recherche, exposées.
Peur d’une dysmorphie corporelle: portrait du trouble
Cette partie vise à faire un état actuel des connaissances sur la peur d’une dysmorphie corporelle. Plus spécifiquement, la définition, la séméiologie, l’épidémiologie, la comorbidité, le diagnostic différentiel et l’étiologie sont successivement présentées.
Définition
La peur d’une dysmorphie corporelle (PDC) fait partie des troubles somatofonnes, faisant eux-mêmes partie de l’Axe 1 du DSM, c’est-à-dire des troubles qui se manifestent par la «présence de symptômes physiques» faisant penser à une « affection médicale générale, mais qui ne peuvent s’expliquer complètement ni par une affection médicale générale, ni par un autre trouble mental» (American Psychiatrie Association, 2004, p. 523; Cororve, & Gleaves, 2001; Phillips, 2009; Veale, & Neziroglu, 2008). La PDC se manifeste par une préoccupation par rapport à un défaut physique imaginaire ou bien exagéré (Didie, Kelly, & Phillips, 2010; Dyl, Kittler, Phillips, & Hunt, 2006; Greenberg, & Wilhelm, 2010; Phillips 2009; Veale, & Neziroglu, 2008). En 1891, Morselli (cité dans Phillips, 1991) décrit la PDC comme étant un sentiment subjectif de laideur malgré une apparence extérieure normale.
Appelée à l’origine la dysmorphophobie, la PDC était seulement brièvement mentionnée dans le DSM-III (sans que les critères diagnostiques ne soient évoqués). Ce n’est que dans le DSM-III-R que la dysmorphophobie a été réellement ajoutée (critères compris), mais cette fois, sous l’appellation « peur d’une dysmorphie corporelle », afin d’éviter toute confusion avec les « phobies» des troubles anxieux (Carroll, Scahill, & Phillips, 2002; Veale, & Neziroglu, 2008).
Selon le DSM-IV-TR (APA, 2004), trois critères doivent être présents pour que l’on puisse parler du trouble PDC. Tout d’abord, on doit observer une préoccupation pour un défaut physique imaginaire ou, si un léger défaut existe, une préoccupation exagérée. La préoccupation doit, aussi, engendrer une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement (social, professionnel ou autres domaines importants). Enfin, la préoccupation observée ne doit pas pouvoir être expliquée par un autre trouble mental . La section suivante présente les éléments séméiologiques associés à ces trois critères.
Séméiologie
La PDC se manifeste généralement durant l’adolescence (Marquesa, LeBlanca, Weingardena, Greenberga, Traegera, Keshaviaha, & Wilhelma, 2011; Phillips, 2009). Comme il a été mentionné précédemment, les gens atteints de PDC sont obsédés par une partie de leur anatomie qu’ils considèrent comme étant imparfaite et voyante. Les plaintes sont le plus souvent en lien avec le visage et/ou la tête des patients mais peuvent aussi concerner toutes les parties du corps, voire plusieurs à la fois. Ces plaintes sont généralement assez précises, mais il arrive qu’elles soient floues (la personne atteinte peut, en effet, affirmer qu’elle se trouve laide « en général »; APA, 2004; Greenberg, & Wilhelm, 2010). Il est très fréquent d’observer des préoccupations par rapport aux imperfections du visage et de la tête à cause, par exemple, d’acné, de rides, de cicatrices, d’asymétrie faciale ou de pilosité excessive. Les patients peuvent aussi être préoccupés par la forme et la dimension de certaines parties de leur corps, comme le nez, les yeux, la bouche, les dents, la peau, les organes génitaux, les cheveux, etc. (Carroll et al., 2002; Durand, & Barlow, 2002).
Les personnes atteintes de la PDC peuvent être gênées par leur défaut au point d’aller jusqu’à hypothéquer leur vie sociale ou professionnelle, en évitant les situations où elles sont en contact avec autrui, telles que l’école, le travail et les relations sexuelles. Il est clair que les personnes atteintes de ce trouble ressentent une souffrance importante (Carroll et al., 2002; Castle, & Rossell, 2006; Didie, Menard, Stem, & Phillips, 2008; Marquesa, et al., 20 Il; Silver et al., 2010) .
Généralement, les préoccupations qu’ont les personnes atteintes de ce trouble sont difficiles à contrôler et il est rare qu’elles essaient de ne pas y penser. Les individus peuvent passer des heures à observer leur défaut, ils peuvent s’observer dans un miroir (ou toute autre surface réfléchissante), utiliser des loupes ou des éclairages spéciaux, se livrer à des soins du corps particuliers et essayer de camoufler leur défaut, afin de tenter de réduire l’anxiété associée aux préoccupations, ce qui ne fait, en réalité, qu’augmenter leurs préoccupations et l’anxiété qui y est liée. D’autres, au contraire, peuvent éviter les miroirs afin de ne pas être confrontés à leur défaut. Il est, toutefois, possible de voir des individus alterner les périodes où ils s’observent en permanence et celles où ils évitent complètement de le faire (AP A, 2004). De nombreuses personnes atteintes recourent à la chirurgie esthétique afin de faire disparaître ou de modifier les défauts par lesquels elles sont tant préoccupées (Carroll et al., 2002 ; Castle, Phillips, & Dufresne, 2004; Cororve, & Gleaves, 2001; Phillips, 2009; Sarwer, & Crerand, 2008). Ces opérations n’ont généralement pas l’effet escompté, puisque les préoccupations subsistent ou se «déplacent» sur une autre partie du corps après l’opération (Carroll et al., 2002).
Certaines personnes atteintes de la PDC demandent parfois qu’on les rassure à propos de la partie de leur corps qui les dérange, ou peuvent, encore, comparer cette même partie de leur corps avec celle d’autrui, mais cela n’a que peu d’effet, voire pas du tout, sur leur préoccupation (AP A, 2004). Les patients atteints de PDC pensent généralement que tout le monde voit leur défaut et en parle (ou se moque). Cette pensée ne fait souvent que renforcer la gêne ressentie et favoriser davantage leur exclusion sociale. Les individus évitent de se placer dans des situations où la partie de leur anatomie, qui est la source de leurs préoccupations, pourrait être observée et attirer l’attention des autres. Le fait d’ainsi surveiller et éviter les situations pouvant mettre en évidence leurs défauts peut être une source de soulagement sur le moment, mais augmente le sentiment d’anxiété à plus long terme (Rosen, & Reiter, 1996). Il arrive même, lorsque les préoccupations prennent trop de place dans la vie d’une personne, que celle-ci ait des idéations suicidaires, voire, passe à l’acte (APA, 2004; Carroll et al., 2002; Didie et al., 2010; Dyl et al., 2006).
Épidémiologie
Il est difficile d’établir clairement la prévalence du trouble PDC, car les individus atteints consultent rarement pour le trouble et restent le plus souvent secrets sur leurs symptômes. Il pourrait, donc, y avoir beaucoup plus de gens atteints que l’on pense (Veale, & Neziroglu, 2008). D’après les études, la prévalence de la peur d’une dysmorphie corporelle doit se situer entre 0,7 % et 2,4 %, mais pourrait aller jusqu’à 22 % (Buhlmann, Glaesmer, Mewes, Fama, Wilhelm, Brahler, & Rief, 2010; Carroll et al., 2002; Dyl et al., 2006; Greenberg, & Wilhelm, 2010; Koran, Abujaoude, Large, & Serpe, 2008; Marquesa, et al., 2011; Phillips, Menard, & Fay, 2006; Phillips, Menard, Fay, & Weisberg, 2005). Même si, la PDC se développe généralement à l’adolescence (Phillips, 2009; Veale, & Neziroglu, 2008), les gens atteints révèlent rarement leur trouble avant quelques années (voire jamais). En outre, il est aisé de confondre le trouble avec les préoccupations «bénignes» qu’ont généralement les gens concernant leur apparence. Il est difficile de précisément déterminer l’existence du trouble dans une société où les soins cosmétiques sont courants (AP A, 2004) et où on ne cherche pas forcément à savoir ce qui les motive (Cororve, & Gleaves, 2001; Neziroglu, Stevens, McKay, & Yaryura-Tobias, 1997; Phillips, 2009; Veale, & Neziroglu, 2008).
En ce qui concerne le sex-ratio pour la POC, tout comme pour la prévalence, les écrits ne parviennent pas réellement à démontrer qu’il y ait plus de femmes ou d’hommes atteints (Carroll et al., 2002; Phillips, 2009; Veale, & Neziroglu, 2008). En fait, pour Phillips et al. (2006), le trouble se manifestera de façon différente chez les femmes (préoccupations souvent plus en lien par rapport à leur peau, leur ventre, leur poids, leur poitrine, par exemple) et chez les hommes (leurs organes génitaux, leur musculature, leur chevelure, par exemple). Greenberg et Wilhelm (2010) avancent, tout de même, l’idée que le trouble sera légèrement plus présent chez les femmes que chez les hommes.
Comorbidité et diagnostic différentiel
Il est très fréquent que les personnes atteintes du trouble POC présentent aussi d’autres troubles de l’Axe I. Il s’agit, en majorité, de la dépression majeure, de la phobie . sociale, de l’ anxiété, des troubles liés à une substance (alcool ou drogue), du trouble obsessionnel-compulsif, des troubles alimentaires (anorexie ou boulimie) et du trouble délirant. Il arrive aussi que ces personnes développent un trouble de la personnalité de l’Axe II, le plus souvent le trouble de la personnalité évitante (AP A, 2004; Carroll et al., 2002; Oyl et al., 2006; Gunstad, & Phillips, 2003; Marquesa, et al., 2011; Phillips, 2009; Phillips, & Diaz, 1997; Silver et al., 2010).
Étiologie
Selon les publications, la PDC apparaît à l’adolescence parce que les adolescents sont plus enclins à ressentir une certaine anxiété face aux imperfections renvoyées par le miroir et par la comparaison qu’ils établissent avec les pairs (Cororve, & Gleaves, 2001). L’adolescence étant, en effet, la période où leur corps se modifie constamment en lien avec la puberté (Langis, & Germain, 2009).
D’après Cororve et Gleaves (2001), il Y a différents types de causes pour le trouble PDC : les facteurs psychologiques, les facteurs environnementaux (familiaux, socioculturels) et les facteurs biologiques. Les facteurs psychologiques peuvent être divisés en deux parties distinctes. Il s’agit de l’explication de type psychanalytique, c’est-à-dire du déplacement inconscient d’un conflit, et de l’explication cognitive, soit celle des schémas de pensées erronés et des distorsions cognitives en lien avec l’apparence physique (Biby, 1998; Phillips, 1991; Oosthuizen, & Castle, 1998; Rosen, Reiter, & Oro san, 1995).
Études réalisées sur l’évaluation et la compréhension de la PDC
L’évaluation de la PDC tend, généralement, à se faire de deux façons: à l’aide de questionnaires auto-rapportés ou administrés par un clinicien, ainsi que par l’entremise d’entrevues cliniques semi-structurées (Cororve, & Gleaves, 2001; Phillips, 2012; Phillips, & Feusner, 2010; Veale, & Neziroglu, 2008). En ce qui concerne les questionnaires, Phillips (2012) mentionne le Body Dysmorphic Disorder Questionnaire (BDDQ; Phillips, Atala, & Pope, 1995) et le Body Image Disturbance Questionnaire (BIDQ; Cash, Phillips, Santos, & Hrabosky, 2004), deux questionnaires auto-rapportés. Le premier cible les symptômes de la PDC en se basant sur les critères diagnostiques du DSM. Le second instrument est une version légèrement modifié du premier (Dyl et al., 2006). Pour ce qui est des entrevues cliniques semi-structurées, administrées par des cliniciens, Phillips (2012) présente la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID, Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1989), la BDD Diagnostic Module (Phillips, 1995), la Body Dysmorphic Disorder Examination (BDDE; Rosen, & Reiter, 1996), la YaleBrown Obsessive Compulsive Scale Modified for BDD (YBOCS-BDD; Phillips et al, 1997), et la Mini-Mental State Examination Plus (Sheetan et al, 1998). La SCID comprend des questions permettant de diagnostiquer la PDC. La BDD Diagnostic Module ressemble au SCID et a, a l’origine, été développée avant que le SCID n’inclut une section consacrée à la PDC. La BDDE est construite pour diagnostiquer et évaluer l’importance de la perception négative qu’a un individu par rapport à son corps (severity of negative body image). La YBOCS BDD est destinée à mesurer la gravité de la peur d’une dysmorphie corporelle. Au départ, cet instrument était destiné au trouble obsessionnel-compulsif, mais comme beaucoup de similitudes sont observables entre les deux troubles, les chercheurs ont légèrement adapté la YBOCS et se sont mis à l’utiliser aussi pour la PDC. Enfin, la Mini-Mental State Examination Plus est très brève et pennet, elle aussi, de diagnostiquer le trouble PDC.
Conclusion
Cette recherche avait pour objectif d’explorer le lien entre la peur d’une dysmorphie corporelle et le Rorschach et ainsi, de tenter de mieux comprendre le fonctionnement psychologique des gens atteints du trouble par l’entremise de ce test. La question de recherche concernait les éventuelles particularités, chez les gens atteints de la PDC, plus particulièrement pour les ensembles: gestion des « affects », «traitement de l’information», «relations interpersonnelles (ou d’objet) », «perception de soi (ou identité), et « limites (rapport à la réalité) » du Rorschach. En analysant les résultats de deux participantes, il est possible de constater que le Rorschach a effectivement permis de relever, chez ces individus, plusieurs des difficultés attendues lors d’un trouble PDC, telles que les failles identitaires, la vision biaisée de soi, une méfiance face aux relations interpersonnelles et un surinvestissement des limites. Grâce à cette étude, un profil commun semble émerger au Rorschach chez les gens atteints de PDC, pour les ensembles sélectionnés. Les différences constatées entre les deux cas sont observées dans les mêmes ensembles, ce qui laisserait entendre l’existence d’un continuum où manifestations et intensités des profils individuels pourraient varier. Cette étude a, aussi, permis un apport aux connaissances sur la PDC et le Rorschach, tout en se montrant novatrice (première étude québécoise). Elle a, en outre, fourni des pistes d’évaluation et d’intervention intéressantes pour les professionnels de la santé mentale et physique avec d’éventuels clients atteints de PDC, d’autant plus qu’il s’agit d’une pathologie peu connue et rarement étudiée. Dans ce sens, afin de favoriser l’avancement des connaissances concernant la PDC, il serait souhaitable de réaliser de nouvelles recherches enrichies au plan méthodologique (recherches expérimentale avec un groupe témoin, ajouts d’autres instruments psychométriques et/ou projectifs, évaluations pré/post-intervention avec le Rorschach, etc.) et de diffuser davantage les connaissances acquises, grâce à ces recherches, dans les milieux de pratique .
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Table des matières
Introduction
Contexte théorique
Peur d’une dysmorphie corporelle: portrait du trouble
Définition
Séméiologie
Épidémiologie
Comorbidité et diagnostic différentiel
Étiologie
Études réalisées sur l’évaluation et la compréhension de la PDC
Pertinence de l’essai et question de recherche
Méthode
Participants
Instruments de mesure
Entrevue clinique structurée
Structured Clin ica/ Interview for DSM-IV-TR (SCID)
Définition
Qualités psychométriques de la SCID
Rorschach
Définition
Approche quantitative: la méthode d’Exner
Approche qualitative: la méthode de l’École française de Paris
Qualités psychométriques du Rorschach
Déroulement
Résultats
Analyse des données
Résultats à la SCID
Analyse quantitative au Rorschach
Analyse qualitative au Rorschach
Discussion
Interprétation des résultats au Rorschach
Description du fonctionnement psychologique de la participante 1
Description du fonctionnement psychologique de la participante 2
Éléments communs pour les deux participantes et liens avec la littérature
Différences entre les deux participantes
Limites et forces de l’étude
Pistes pour des études futures
Conclusion
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