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Impact des contraceptifs oraux
La tératogénicité et la mutagénicité des médicaments utilisés dans les MICI rendent indispensable l’utilisation d’une contraception efficace.
Le risque de développer une MICI sous l’effet des contraceptifs oraux est modérée, ce risque dépendrait de la durée de l’exposition et du dosage du contraceptif oral. (13) (14).
Rôle de la flore intestinale
Notre tube digestif abrite 100 000 milliards de micro-organismes. Cet ensemble de bactéries, virus, parasites et champignons non pathogènes constitue notre flore intestinale, également appelée microbiote intestinal. Il joue plusieurs rôles essentiels dont une fonction de barrière, une fonction métabolique, immunitaire ou encore de protection contre les pathogènes.
Il joue un rôle sur le SI par l’intermédiaire des lipolysaccharides qui jouent un rôle activateur sur les macrophages, les polynucléaires et les lymphocytes. Lors d’une MICI, une susceptibilité génétique associée à une altération de la paroi intestinale entraine une dysbiose, qui se caractérise par l’inflammation de la paroi d’une partie du tube digestif causée par un dérèglement du système immunitaire qui se traduit par une augmentation de bactéries pro-inflammatoires et une diminution de bactéries anti-inflammatoires. De plus, les différents facteurs environnementaux (tabac, aliments, alcool) vont perturber aussi l’homéostasie intestinale. (15)
PHYSIOPATHOLOGIE
Anatomie de l’intestin grêle
L’intestin grêle est la partie de l’intestin qui fait suite au pylore de l’estomac et qui s’abouche au caecum du côlon.
Il est situé dans la cavité abdominale au centre de l’abdomen. C’est dans cette partie que se fait l’essentiel de la digestion.
L’intestin est l’organe le plus important du tube digestif, sa longueur est de 6 mètres et peut varier de 4 à 7 mètres de long et 3 cm de diamètre. C’est dans cette partie que se fait l’essentiel de la digestion.
L’intestin grêle se compose de trois parties :
Le duodénum, segment initial de l’intestin, fait suite à l’estomac et est suivi du jéjunum par l’angle duodéno – jéjunal et entoure la tête du pancréas. C’est la seule partie mobile de l’intestin.
Le jéjunum, partie centrale de l’intestin en aval du duodénum et en amont de l’iléon.
L’iléon, partie terminale de l’intestin fait suite au jéjunum et précède le gros intestin.
Seul le duodénum est mobile dans l’intestin, le jéjunum et l’iléon sont des segments fixes.
Histologie de l’intestin grêle
L’intestin grêle est composé de plusieurs couches : la muqueuse et la sous muqueuse, la musculeuse et la séreuse.
La muqueuse a un aspect de velouté dû à la présence de villosités intestinales. La surface d’absorption est de 40 à 50 mètres carrés.
Elle se subdivise en deux régions et est recouverte d’un épithélium :
Les villosités intestinales contenant les entérocytes, les cellules caliciformes, les neuroendocrine et les cellules « M » appartenant au système immunologique.
Les cryptes (glandes) de Lierberkûhn où se trouvent au fond les cellules de Paneth qui vont sécréter les enzymes digestives et présenter des lysosomes qui vont maintenir la flore intestinale stable.
La sous-muqueuse, analogue à l’estomac est sans particularité sauf dans le duodénum où l’on retrouve les glandes de Brunner qui s’abouchent aux glandes de Lierberkûhn. Elles sécrètent un mucus tampon pour la neutralisation du bol alimentaire et sécrètent aussi des lysosomes.
Physiologie et fonction de l’intestin grêle
L’intestin grêle est un organe vital puisque la digestion et l’absorption des nutriments se font principalement à son niveau.
Ces principales fonctions sont :
La digestion qui se fait au niveau du duodénum par le biais d’enzymes digestives et d’acide biliaires. Ils vont permettre de transformer le chyme en chyle contenant les fibres alimentaires, les glucides complexes et des nutriments. Ils possèdent une fonction mécanique en faisant progresser le bol alimentaire grâce au péristaltisme mené par les contractions de la musculeuse.
L’absorption de certains éléments essentiels comme les glucides, les lipides, les protéines, les vitamines, les minéraux et l’eau par l’intermédiaire de ses villosités présentes principalement au niveau du duodénum et du jéjunum. (17).
Anatomie générale du côlon
Le côlon est la partie du gros intestin comprise entre la valvule iléo-caecale située dans la fosse iliaque droite et se terminant à la jonction recto-sigmoïdienne en se poursuivant par le rectum.
Il décrit ensuite un trajet en cadre parcourant la quasi-totalité de l’abdomen.
Chez l’humain il mesure environ 1,5 m de longueur pour 4 cm de diamètre.
Il comporte plusieurs segments qui diffèrent par leur situation, configuration, fixité, rapports et leurs vascularisations :
Le côlon ascendant ou droit : c’est la partie du côlon vascularisé par l’artère mésentérique supérieure.
Il comprend :
o Le caecum et l’appendice.
o Le côlon ascendant.
o L’angle colique droit.
o Les 2/3 droits du côlon transverse.
Le caecum : c’est la partie initiale du côlon, faisant suite à l’intestin grêle qui possède un prolongement atrophié : l’appendice vermiculaire.
Le côlon transverse : il fait suite au côlon ascendant entre les angles coliques droite et gauche
Le côlon descendant ou gauche : partie vascularisée par l’artère mésentérique inférieure qui comprend :
o 1/3 du côlon transverse.
o L’angle colique gauche.
o Le côlon descendant.
o Le côlon iliaque.
o Le côlon pelvien ou sigmoïde.
Le côlon pelvien ou sigmoïde représente la partie terminale qui fait suite au côlon descendant et qui se termine par le rectum (18).
Mécanismes physiopathologiques
Facteurs génétiques
Les études génomiques ont identifié jusqu’à 200 gènes de prédisposition des MICI, la plupart des gènes impliqués contribuent à l’émergence de la RCH. Cependant, la génétique n’explique seulement que 5 à 7 % des formes de la maladie.
La génétique a cependant peu de capacités prédictives sur le phénotype et son utilisation clinique reste limitée.
L’identification du gène CARD15/NOD2 qui code pour les récepteurs susceptibles de produire, dégrader ou renouveler la paroi bactérienne a été le premier impliqué. Son rôle est de participer par l’intermédiaire de la paroi bactérienne à la reconnaissance et à la réponse de l’hôte vis-à- vis de bactéries. Ce gène présente des mutations sur 50% des malades contre 20% chez les sujets sains. (21) A part le gène NOD, les variations génétiques actuellement connues ne sont pas utiles à la prise en charge des malades car elles ne sont que faiblement associées à des présentations cliniques spécifiques ou à la prédiction de réponses aux traitements.
Facteurs immunologiques
Le mécanisme physiopathologique commun aux MICI repose sur l’inflammation chronique de la muqueuse intestinale. L’activité́ du système immunitaire intestinal est excessive au cours de ces maladies. Actuellement, on pense qu’il y aurait une augmentation de la perméabilité́ intestinale, permettant l’envahissement de la muqueuse par des agents exogènes, contenus dans la lumière intestinale. Les cellules immunocompétentes sont ainsi stimulées au contact des agents exogènes, contenus dans la lumière intestinale, induisent la fabrication accrue de cytokines pro-inflammatoires.
Les lymphocytes de la muqueuse, essentiellement les lymphocytes T, produisent des cytokines en excès (IL2 et IFNγ) et les macrophages synthétisent en quantité́ accrue des médiateurs pro-inflammatoires (IL1, IL6, TNFα, prostaglandines, leucotriènes, facteurs d’activation plaquettaire). La maladie de Crohn est un modèle TH1-TH17 et la RCH est de type TH2 : les cellules immunitaires innées (cellules dendritiques) contrôlent l’activité́ d’un ou plusieurs types de cellules T différenciées et agressives, qui secrètent de très nombreuses cytokines spécifiques de classe (cellules T helper [TH1, TH2, ou TH17]) qui entrainent le déclenchement de maladies ressemblant à une maladie de Crohn (cytokines de type 1 et 17) ou à une RCH (cytokines de type 2). Ces médiateurs de l’inflammation seraient à l’origine des dommages tissulaires observés au niveau de la muqueuse digestive et de la pérennisation de la réaction inflammatoire (22). L’auto-immunité est la rupture des mécanismes de tolérance qui conduit à l’action pathogène du système immunitaire vis-à-vis de constituants naturels de l’organisme et à l’apparition d’une maladie dite auto-immune. De nombreuses études ont désormais montré la présence d’auto-anticorps dans les MICI. Les anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles ANCA et des anticorps anti-cellules caliciformes de l’intestin peuvent intervenir dans la pathogenèse de la RCH, alors que les anticorps anti-pancréas exocrine et anti-glycans peuvent jouer un rôle dans la MC (23)
Eléments histologiques
Endoscopies
L’endoscopie digestive est l’examen principal pour confirmer une MICI.
Il permet de visualiser l’intérieur du côlon grâce à un tube flexible introduit par l’anus muni d’un système d’éclairage et d’une caméra microscopique qui met en évidence une atteinte inflammatoire de la muqueuse rectale et/ou colique.
Elle permet d’apprécier l’aspect de la muqueuse, la localisation des lésions, l’inflammation et de réaliser des biopsies.
Imagerie :
Radiographie simple
La radiographie simple de l’abdomen sans préparation (ou ASP) peut montrer l’étendue des lésions, d’exclure les dilatations du côlon (« mégacôlon ») et de vérifier s’il n’y a pas d’obstruction ou de perforations. De plus et dans certaines situations, l’endoscopie peut être dangereuse car elle présente un caractère invasif. Le principal avantage de la radiographie c’est qu’elle est facilement réalisable et le résultat est très rapide pour un patient qui présente de légères douleurs abdominales.
Le lavement Baryté
Il permet de compléter la coloscopie ou l’endoscopie quand on n’aura pas pu voir l’intestin grêle distal. On pourra voir s’il y a des ulcérations, des oedèmes, un épaississement des muqueuses et ainsi voir s’il y a des sténoses ou des fistules. Ce dernier consiste à effectuer des radiographies successives après avoir introduit dans le côlon (par une petite canule mise dans l’anus) un produit visible aux rayons X (la baryte).
Ce produit permet de mieux visualiser le côlon et de mettre en évidence les contrastes. Cependant, le lavement baryté se pratique de moins en moins depuis la généralisation de la coloscopie. L’inconvénient est que ce processus est long et irradiant et que les nouvelles techniques d’imagerie permettent d’approfondir l’efficacité et la performance.
Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
Cette technique utilise un produit de contraste hyperosmolaire pour avoir une bonne distension des anses.
Placé dans un puissant champ magnétique, on mesure le signal réémis par les atomes d’hydrogène qui est traité puis enregistré sous forme d’image par un ordinateur.
Cette technique ne présente pas de radiations ionisantes, elle est non traumatisante et non invasive. Le cout onéreux de cette technique et le manque d’appareil est un frein à l’utilisation de cette machine.
Ce sont des examens qui vont pouvoir déterminer l’étendue des lésions et leur sévérité́. On va pouvoir évaluer l’état inflammatoire mais également on va pouvoir identifier les complications possibles des MICI comme les fistules et leurs trajets, les abcès, les sténoses ou les perforations (29).
La capsule endoscopique ou vidéocapsule
Il s’agit du même principe qu’un endoscope classique. C’est un système qui est constitué d’un système optique, d’une puce électronique capable d’enregistrer des images à l’aide d’une source de lumière et d’un système de transmission.
Le patient ingère la capsule et elle descend le long du tractus digestif tout en prenant des photos de haute qualité des muqueuses.
Elle permet de prendre des images précises en temps réel de la muqueuse du côlon. C’est un examen non invasif et indolore.
La vidéocapsule n’est possible que s’il n’y a pas de sténose digestive.
Elle permet d’observer l’intestin grêle et de voir des érosions de la muqueuse ou des ulcères. Aucune biopsie ne peut être faite avec cet examen. (30)
Rectorragies
La rectorragie est la présence de sang dans les selles quasi constante. C’est le syndrome majeur des MICI.
Les rectorragies peuvent être associées à des selles normales ou des diarrhées.
La présence de caillots dans les selles est exceptionnelle et doit faire évoquer d’autres hypothèses diagnostiques, comme une tumeur recto-colique ou des anomalies vasculaires.
Ténesmes et Épreintes
Le ténesme est une tension douloureuse dans la région de l’anus ou de la vessie associé à une sensation de brûlures et une envie constante d’aller à la selle ou d’uriner.
Les épreintes sont des douleurs coliques ou rectales associées à une fausse envie d’aller à la selle (afécale)
Le caractère nocturnes et insomniant de la douleur doit évoquer une atteinte organique.
Symptômes associés
Les symptômes cardinaux sont associés à d’autres manifestations cliniques : asthénie, perte de poids et retard de croissance modérée.
D’autre manifestations extra digestives sont à noter telles que des manifestations articulaires, cutanéomuqueuses, oculaires et hépatobiliaires (33).
Évaluation de la gravité de la pathologie
Les MICI sont des maladies chroniques qui évoluent en permanence, même s’il est possible de les stabiliser avec l’utilisation des médicaments.
Dans la RCH, la seule méthode qui permet de guérir de cette maladie est le recours à la chirurgie, mais elle a un énorme impact sur la vie du patient.
Ce sont des maladies difficilement acceptables mais la qualité de vie des patients est quand même très bonne comparée à d’autres pathologies chroniques.
De plus, leur qualité́ de vie ira en s’améliorant au fur et à mesure que les mécanismes de la maladie seront compris et que les nouvelles approches thérapeutiques seront mises en place.
De multiples scores et indices ont été́ développés pour comparer et évaluer la sévérité́ de la maladie.
Ces scores permettent de juger de l’évolutivité́ de la maladie, de l’efficacité́ d’un traitement et permettent d’apprécier le risque de rechute. (34), (35), (36).
Manifestation extra-digestives
Manifestations articulaires
Elles représentent 20 à 30 % des manifestations extra digestives. C’est la plus fréquente et la plus représentée. Elles surviennent généralement le matin.
On distingue :
Les atteintes périphériques au niveau des membres (genou, cheville, poignet et articulations des doigts). Elles sont soignables très facilement par la prise d’anti-inflammatoire lors de la poussée de la maladie.
Les atteintes axiales : au niveau du cou, dos, reins, ou au niveau de l’articulation sacro-iliaque. Elles touchent plus les femmes que les hommes. Elles sont très difficilement soignables nécessitant des infiltrations et de la rééducation.
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Table des matières
1ère PARTIE : GÉNÉRALITÉS CONCERNANT LES MALADIES 23 INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN (MICI)
I. LA RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE
1. Définition
2. Épidémiologie
II. LA MALADIE DE CROHN
1. Définition
2. Épidémiologie
III. ETIOLOGIE : RCH ET MC
1. Facteurs génétiques
2. Facteurs environnementaux
a) Tabac
b) Appendicectomie
c) Alimentation
3. Facteurs psychologiques et stress
4. Impact des contraceptifs oraux
5. Rôle de la flore intestinale
IV. PHYSIOPATHOLOGIE : RCH ET MC
1. Anatomie de l’intestin grêle
2. Histologie de l’intestin grêle
3. Physiologie et fonction de l’intestin grêle
4. Anatomie générale du côlon
5. Histologie recto-colique du sujet sain
6. Physiologie et fonction du côlon
7. Mécanismes physiopathologiques 4
a) Facteurs génétiques
b) Facteurs immunologiques
2ème PARTIE : DIAGNOSTIC, SIGNES CLINIQUES, COMPLICATIONS DES MICI
I. DIAGNOSTIC
1. Éléments cliniques
a) Anamnèse
b) Examen physique
2. Éléments biologiques
a) Examen sanguin
b) Examen des selles
3. Éléments histologiques
a) Endoscopies
b) Biopsies
4. Imagerie
a) Radiographie simple
b) Le lavement Baryté
c) Échographie
d) Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
e) La capsule endoscopique ou vidéocapsule
5. Diagnostic différentiel
II. SIGNES CLINIQUES
1. Manifestations digestives
a) Signes généraux
b) Diarrhées
c) Rectorragies
d) Ténesmes et Épreintes
e) Symptômes associés
f) Évaluation de la gravité de la pathologie
i. La RCH
ii. La MC
2. Manifestation extra-digestives
a) Manifestations articulaires
b) Manifestations cutanéomuqueuses
c) Manifestations oculaires
d) Manifestations hépatobiliaires
II. COMPLICATIONS
1. La colite aigue grave
2. Le mégacôlon toxique
3. Perforations coliques et abcès
4. Hémorragies digestives
5. La cholangite sclérosante primitive
6. Le cancer du côlon
3ème PARTIE : STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUE ET TRAITEMENT DES MICI
I. STATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
1. RCH
2. MC
II. LES TRAITEMENTS
1. Les dérivés salicylés
a) Formes et présentations
b) Indications
c) Effets indésirables
d) Grossesse et allaitement
e) Contre-indications
f) Cas particulier du Salazopyrine
2. Les corticoïdes à action systémique
a) Formes et présentations
b) Indications
c) Effets indésirables
d) Grossesse et allaitement
e) Contre-indications
f) Mise en garde et précaution d’emploi
3. Les immunosuppresseurs
a) Les purines
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
vi. Mise en garde et précaution d’emploi
b) La ciclosporine
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
vi. Mise en garde et précaution d’emploi
c) Le méthotrexate
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
vi. Mise en garde et précaution d’emploi
4. Les anticorps monoclonaux : Le TNF
a) L’infliximab ou REMICABE
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
b) L’adalimumab ou HUMIRA
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
c) Le Golimumab ou SIMPONI
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
d) Le Certolizumab pegol ou CIMZIA
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
5. Les anticorps monoclonaux anti- intégrines
a) Le Vedolizumab (ENTYVIO)
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
6. Les anticorps monoclonaux anti-interleukines
a) L’Ustékinumab ou STELARA
i. Formes et présentation
ii. Indications
iii. Effets indésirables
iv. Grossesse et allaitement
v. Contre-indications
7. Mise en garde et précaution d’emploi des anticorps monoclonaux
8. La chirurgie
a) RCH
b) La maladie de Crohn
9. La transplantation de microbiote fécal (TMF)
10. Les traitements adjuvants
4ème PARTIE : LA NUTRITION DANS LES MICI
I. Régime en période de poussées
II. Régime en période de rémission
III. Régime et corticoïdes
IV. Les autres types de régimes
1. Le régime sans gluten
2. Le régime sans lactose
3. Le régime méditerranéen
4. Le régime fodmaps
5. Le régime de GAPS
5ème PARTIE : ETUDE DE CAS
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIF
III. PATIENTS ET MÉTHODES
IV. RÉSULTATS
1. Cas n°1
2. Cas n°2
3. Cas n°3
4. Cas n°4
5. Cas n°5
V. Conclusion
CONCLUSION
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