Soutenance mémoire
INTRODUCTION
La fièvre est l’élévation de la température centrale au-delà de 38°C en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée. C’est un symptôme fréquent chez l’enfant et une des causes majeures de consultation. Elle est dite aigue lorsqu’elle ne dépasse pas 5 jours chez le nourrisson et 7 jours chez l’enfant [1-4]. Elle est dite inexpliquée lorsqu’à l’issue d’un bon examen clinique minutieux aucune étiologie (ou foyer infectieux) n’est décelable. Les fièvres aiguës inexpliquées (FAI), représentent 14% des fièvres aigues chez l’enfant. Sa hantise est qu’elles peuvent cacher une infection bactérienne sévère (Bactériémie occulte, méningite bactérienne, pyélonéphrite aigue etc.), qui en l’absence de traitement précoce et adéquat, peut aboutir à des complications graves et éventuellement au décès [5,6]. Il est en effet très difficile de distinguer un syndrome viral d’une infection bactérienne chez un jeune enfant ayant une FAI. La démarche diagnostique face à ce problème nécessite donc d’être bien structurée pour mieux cerner les groupes d’enfants à risque de développer une infection bactérienne sévère (IBS), et mieux adapter les thérapeutiques. En raison de cela, les nourrissons de moins de 3 mois comportant le risque d’infection materno-fœtale sont soumis dans la plupart des centres à des investigations diagnostiques complètes, comprenant des cultures de sang, d’urine et de liquide céphalorachidien. Ils sont par ailleurs souvent hospitalisés et reçoivent un traitement antibiotique empirique pendant 48 à 72 heures en attendant les résultats de la culture [6]. Chez les nourrissons et les jeunes enfants de 3 à 36 mois, la prise en charge passe par l’évaluation des facteurs de risque de développer une IBS. Cette évaluation se fait grâce à la combinaison des données de l’anamnèse, de l’examen clinique et des analyses de laboratoire. Au terme de cette évaluation, le groupe des enfants présentant un risque de développer une IBS est identifié et une antibiothérapie est administrée [6]. Jusqu’à présent, aucune donnée unique de l’anamnèse, de l’examen clinique ou des analyses de laboratoire ne permet à elle seule de distinguer entre une infection bactérienne sévère et une cause non bactérienne, avec une spécificité et une sensibilité suffisantes, chez un enfant présentant un état fébrile sans foyer [7,8].
La numération formule sanguine (NFS)
Le compte absolu des nucléaires a été le premier test utilisé pour identifier les IBS chez les enfants fébriles [43]. Puis le nombre absolu des neutrophiles et les neutrophiles non segmentés ont commencé à être aussi utilisés. Plusieurs études ont montré que le risque d’IBS, notamment de bactériémie occulte ou depneumonie occulte chez les nourrissons et les jeunes enfants ayant une FAI, augmente avec l’augmentation de la numération leucocytaire [17, 33, 42]. Dans notre série, la NFS a été réalisée chez 97% des patients hospitalisés.
• Le compte leucocytaire (GB) : Plusieurs études ont montré qu’un compte leucocytaire élevé (>15000/mm3) est plus souvent retrouvé chez les enfants ayant des infections bactériennes que chez les enfants ayant des infections virales . D’après l’étude de Galetto et al, un taux de globules blancs (GB) supérieur ou égale à 15000/mm3 a une sensibilité de 52% et une spécificité de 74% dans la détection d’une IBS [43,44]. Dans notre étude, 33 sur 56 IBS (soit 58,92%) présentaient un taux de GB > 15000.
• Le compte absolu des neutrophiles (CAN) : Des études ont montré que le compte des neutrophiles permet de mieux prévoir les IBS que le compte leucocytaire [12,17, 43,45]. Le risque de bactériémie occulte à pneumocoque (BOP) augmente avec l’augmentation du nombre de neutrophile [17].Le nombre de neutrophiles de 10000/mm3 Dans notre étude, 15 sur 56 IBS (soit 26,78%) présentaient un taux de neutrophile >10000. permet d’obtenir une meilleure sensibilité et spécificité que le compte leucocytaire dans la détection des bactériémies occultes [17].
La C-Réactive Protéine (CRP) La concentration de la CRP est souvent élevée dans les infections bactériennes. Des études ont montré que la CRP a une bonne sensibilité et spécificité dans la détection des IBS [35,43,47,48] et quand la CRP était comparée au compte leucocytaire ou au compte absolu des neutrophiles, la CRP était le meilleur test prédictif des IBS [24,35, 50]. Une valeur de la CRP≥40mg/l montre une sensibilité de 79%, une spécificité de 79% et une valeur prédictive négative d’environ 90%, valeurs qui sont toutefois plus discriminatoires que celles apportées par le compte leucocytaire [44]. Dans notre étude, la CRP a été réalisée chez 90% des patients hospitalisés et 30 sur 56 IBS (soit 53,57%) avaient une CRP > 40mg/l.
La Procalcitonine (PCT)
De nombreuses études ont été effectuées pour analyser la relation de la PCT avec les infections bactériennes particulièrement avec la bactériémie occulte [44,55-59]. Ces études ont montré que la PCT est un meilleur facteur prédictif que la CRP, la NFS. L’étude de Galetto-La cour a montré que la PCT est un meilleur facteur prédictif des IBS en cas de FAI que la CRP, le compte leucocytaire ou le compte de bandes [44]. Une PCT de 0.5ng/ml a une sensibilité de 93%, une spécificité de 74%, une valeur prédictive positive (VPP) de 60% et une très bonne valeur prédictive négative (VPN) de 96% dans le dépistage des IBS [43,44]. Le cout et la non disponibilité de son dosage dans notre hôpital ont limité le recours à ce paramètre chez nos malades.
Examen des urines
La culture des urines reste le seul examen qui confirme le diagnostic d’infection urinaire,cependant une infection urinaire fortement suspectée devant un test aux bandelettes urinaires positif et un examen direct des urines positif doit faire démarrer un traitement ATB en attendantles résultats de la culture [15]. La définition d’une culture d’urine positive varie selon le type de prélèvement. Par ponction vésicale, l’infection est certaine (>99%) si on découvre une bactérie Gram négatif quelque soit le nombre de colonies, ou si l’on trouve plus de 1000 colonies/ml (103/ml) d’une bactérie Gram positif. Par cathétérisme, la présence de plus de 10000 colonies/ml (104/ml) signifie seulement une infection probable, et de plus de 100000 colonies/ml (105 Dans notre étude, l’ECBU a été réalisé chez 82% des patients hospitalisés. Il a été positif chez 42 d’entre eux, soit un pourcentage de 51,21% des ECBU réalisés. /ml) une infection certaine à plus de 95%.
Hémocultures
Les hémocultures sont demandées chez les enfants de 3 à 36 mois présentant une FAI en fonction de certains critères qui varient selon les auteurs et les pays, notamment le degré de la température et le nombre de GB ou de neutrophiles, et la valeur de la CRP [5,6,18]. D’après l’étude d’Isaacman et col, l’hémoculture d’un grand volume de sang permet de détecter plus de bactériémies qu’une seule ou deux hémocultures de petits volumes de sang. Et permet d’améliorer le temps de détection de celles-ci [74]. Les techniques d’hémocultures automatiques qui surveillent de façon continue la présence des germes pathogènes dans le sang, permettent de réduire la durée des hémocultures à moins de 24h [77,78,79]. Ces techniques permettent de détecter rapidement les bactériémies occultes, de prévenir leurs complications et de réduire l’utilisation abusive des antibiotiques. Dans notre étude, l’hémoculture a été réalisée chez 61 enfants soit 61% de nos malades.Elle est revenue positive chez 7 enfants ce qui correspondait à 11,47% des hémocultures faites.
Les infections bactériennes sévères (IBS)
Elle regroupe les bactériémies, les méningites bactériennes, les pyélonéphrites, les pneumonies, les entérites bactériennes, les ostéomyélites, les arthrites et les ethmoïdites [6,138]. Le taux des IBS dans les FAI chez l’enfant varie entre 1,5 et 23%, ce taux était plus élevé dans notre étude (56%) qui a concerné des enfants hospitalisés.Chez les enfants ayant une FAI, le risque d’IBS est évalué en fonction de l’âge (âge de moins de 3 mois), la température (T°≥39°C), le bilan inflammatoire (PNN ≥10000 et ou CRP ≥ 40mg). Dans notre étude, il y avait une association statistiquement significative entre l’élévation du bilan inflammatoire et la survenue des IBS (p < 0,001).L’épidémiologie des IBS a changé après l’introduction de la vaccination contre l’haemophilus influenza et le pneumocoque.
Traitements
Le traitement des enfants ayant une FAI consiste en un traitement symptomatique par des antipyrétiques, et parfois en un traitement antibiotique.
Antipyrétiques : Bien que les enfants soient évalués afin de déterminer l’étiologie de leur fièvre, l’utilisationdes antipyrétiques est raisonnable et généralement acceptée. Les études ont montré que le traitement par l’ibuprofène à dose de 10 mg/Kg toutes les 8 heures, ou par l’acétaminophène à dose de 10 à 15 mg/Kg toutes les 4 à 6 heures est efficace et bien toléré [143]. Dans notre étude, 96% des enfants ont reçu du paracétamol à 15mg/kg/6h pour faire baisser la fièvre et d’autres mesures thérapeutiques.
Antibiotiques (ATB) : La décision du traitement antibiotique devrait être prise sur la combinaison de facteurs cliniques et biologiques [6]. Les médecins ne sont pas tous partisans du traitement antibiotique empirique. Les médecins minimiseurs de test pensent surtout à l’aspect pratique de la prise en charge. Leur approche est simple et de faible coût. Elle consiste en un examen initial minutieux et en un contrôle clinique quotidien détaillé pendant trois jours, sans prescription d’antibiotiques chez les enfants présentant une FAI [34,140,141]. Bien que ces médecins reconnaissent que leur approche peut négliger certaines IBS qui peuvent donner de graves séquelles, ils argumentent que le vrai risque de ces séquelles est tellement faible qu’il ne justifie pas tous le temps, le coût et le caractère invasif (hémocultures, ponction sus pubienne, cathétérisme vésical,…) des stratégies adoptées pour rechercher une IBS. Ils croient que la majorité des rares enfants qui risquent de développer une IBS vont être identifiés lors des visites de contrôle [34,141,142].Les médecins minimiseurs de risque désirent diminuer le risque de complications des IBS. Certains d’entre eux traitent par des ATB tous les enfants présentant une FAI avec une T°≥ 39°C [33]. D’autres utilisent les critères cliniques et biologiques d’identification des enfants à haut risque d’IBS et traitent empiriquement par des ATB les enfants qui présentent ce risque [6,18,33,71]. La majorité des enfants ayant une FAI n’ont pas d’IBS mais subiront toutefois des examens paracliniques et recevront un traitement antibiotique empirique. C’est le prix à payer pour ne pas manquer le diagnostic et la mise en œuvre d’un traitement adapté dans une minorité d’enfants qui présentent effectivement une IBS [6].
• Quel ATB utilisé ? Le traitement empirique des enfants présentant une FAI et âgé de 3 à 36 mois est généralement fait avec de la céftriaxone. Cela est dû au large spectre des céphalosporines de 3ème Si la céftriaxone est la C3G la plus utilisée, c’est parce qu’elle possède la plus longue demi-vie, et les plus hautes concentrations au niveau du sang. La céftriaxone pénètre tous les tissus y compris le liquide céphalo-rachidien [92]. Elle est facile à utiliser, et elle donne l’assurance que l’enfant à reçu son antibiothérapie [148]. génération (C3G) contre les bactéries gram positifs, leur activité contre tous les organismes pathogènes de cet âge, ainsi que leur résistance aux béta-lactamasesde certaines bactéries [23,92]. Des études ont montré chez les enfants ayant une FAI la supériorité de la céftriaxone surles ATB oraux (l’amoxicilline) dans la réduction et la prévention des IBS en cas de FAI, notamment des méningites [6,23]. La céftriaxone présente moins de résistance aux sérotypes de pneumocoques les plus répandus et les plus invasifs que les autres antibiotiques [5].
• Quelle voie d’administration utilisée ? Un certain nombre d’études ont comparé l’efficacité des ATB oraux et parentéraux dans la réduction des complications des bactériémies occultes. Plusieurs de ces études ontétéentreprises avant l’utilisation répandue du vaccin contre l’Hib [18].Ces études ont montré que les antibiotiques parentéraux sont sensiblement plus efficaces que les ATB oraux dans la réduction des complications des bactériémies occultes, surtout les méningites [23, 82].
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET MÉTHODES
RÉSULTATS
I. Les difficultés et les limites de l’étude
II. Étude clinique
1. Age et sexe
2. Antécédents
3. Température à l’admission
4. Signes Fonctionnels associés à la fièvre
5. Bandelettes urinaires
6. L’examen clinique
III. Examens paracliniques
1. Bilan inflammatoire
2. Examens bactériologiques
3. Radiographie thoracique
IV. Étiologies
V. Traitements
1. Traitement symptomatique
2. Traitement antibiotique
3. Durée du traitement antibiotique
VI. Durée d’hospitalisation
VII. Analyse des infections bactériennes sévères
1. Infections bactériennes sévères retrouvées dans notre étude
2. Évaluation des risques d’infection bactérienne sévère
DISCUSSION
I. Épidémiologie
II. Évaluation clinique
1. Age des patients
2. Sexe
3. Température
4. Situations spéciales
III. Examens paracliniques
1. La numération formule sanguine
2. La C-Réactive Protéine
3. La Procalcitonine
4. Examen des urines
5. Hémocultures
6. La ponction lombaire
7. La coproculture
8. La radiographie thoracique
IV. Causes des fièvres aigues inexpliquées
1. Causes virales
2. Causes bactériennes
V. Les infections bactériennes sévères
VI. Traitements
VII. Stratégies de prise en charge des fièvres aigues inexpliquées
1. Stratégie de la méta-analyse de Baraff et col de 1993
2. Stratégie de Baraff 2000
3. Stratégie du service des urgences de l’hôpital d’enfant de Boston 2004
4. Proposition d’arbre décisionnel de prise en charge des fièvres aigues inexpliquées au service de Pédiatrie A du CHU Mohamed VI
CONCLUSION
ANNEXES
RÉSUMÉS
BIBLIOGRAPHIE
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