Soutenance mémoire
Statut biologique des nouveau-nés
RÉSULTAT
Diagramme de flux
Neuf-cents-cinquante-neuf naissances d’enfants viables (≥22 SA) ont eu lieu entre le 1er mars et le 31 mai 2016 au CHU d’Angers. Les 129 naissances non incluses ont été principalement 78 naissances prématurées, mais aussi 6 naissances extrahospitalières, 16 naissances gémellaires, 5 IMG et 8 MFIU. Dans 63 cas, le clampage immédiat s’est imposé, selon le protocole de service, en raison d’une MAVEU. Les autres dossiers exclus comprenaient 12 cas où le dossier obstétrical n’était pas accessible (égaré) et 247 naissances dont le type de clampage n’était pas renseigné. Il s’agissait dans 75 cas de césariennes (65,8% des césariennes réalisées ; n=114) et dans 172 cas d’accouchements voie basse (24,0% des accouchements voie basse ; n=716).
L’échantillon de l’étude comprenait 508 nouveau-nés, nés à terme pendant la période d’étude et répondant aux critères d’inclusion et de non exclusion. Il se répartissait en 2 groupes d’études : 332 nouveau-nés ayant bénéficié d’un clampage retardé du cordon ont constitué le groupe « exposé » (soit 65%), tandis que le groupe « non exposé » était composé de 176 nouveaunés ayant bénéficié d’un clampage immédiat à la naissance (soit 35%). Cette sélection est présentée dans la figure 1.
Cent-soixante-seize nouveau-nés n’ont pas eu un clampage retardé du cordon. Dans toutes ces situations, une justification a été précisée par le professionnel. Il s’agissait, le plus souvent, d’un oubli dans 47 cas ou d’un circulaire (ou bretelle) sectionné à la vulve dans 91 cas. On retrouve aussi comme causes invoquées :
– 7 cas de césarienne
– 6 cas d’hémorragie du post partum
– 2 cas d’inclusion dans une autre étude
– 1 cas d’antécédent d’hémorragie du post partum
– 2 cas de délivrance dirigée complète rapide
– 5 cas de cordon court
– 2 cas de dystocie des épaules
– 1 cas de don de sang au cordon
– 1 cas de procidence du cordon
– 2 cas de prélèvement au cordon
– 1 cas d’extraction difficile
– 3 cas de liquide amniotique méconial
– 1 cas d’anesthésie générale maternelle
– 4 cas d’anomalie du rythme cardiaque fœtal sans difficulté d’adaptation à la vie extra-utérine.
DISCUSSION
Validité de l’étude
L’inclusion des patientes a nécessité une procédure en plusieurs étapes pour optimiser l’exhaustivité. Elle a été basée, dans un premier temps sur le relevé des feuilles « Enquête sur le clampage du cordon ». Ces dernières étaient assez peu remplies : seulement 140 feuilles recueillies dont 48 où le type de clampage n’était pas renseigné. La consultation du cahier d’accouchement ainsi que de l’ensemble des dossiers maternels et pédiatriques, de même que la consultation du support de données biologiques « CYBERLAB » a donc été nécessaire pour réduire au maximum les données manquantes. Le croisement des données recueillies par les différentes sources a certes alourdi de manière non négligeable la recherche, mais a permis de nous affranchir d’un potentiel biais de mémorisation et d’assurer la fiabilité des données. Ainsi, même si notre étude aurait Clampage retardé N= 332 Clampage immédiat N=176 p-value Ictère nécessitant une photothérapie n (%) 37 (11) 20 (11) 0,95 Séances photothérapie n (%).Taux de bilirubine maximal moyenne ± e.t N=37 330 ± 64 322 ± 65 0,40 Nombre de contrôle veineux du taux de bilirubine nécessaire n (%) – 1 – 2 – ≥ 3 N=34/37 15 (44,1) 9 (26,5) 10 (29,4) N=16/20 9 (56,3) 2 (12,5) 5 (31,2) 0,42 0,47 0,74.Réhospitalisation pour ictère après sortie n (%) 3 (8) 1 (5) 1 DASSÉ Emilie | Impact du clampage retardé du cordon ombilical sur l’ictère du nouveau-né 10 nécessité des populations avec des effectifs plus importants pour gagner en puissance, nous avons fait le choix d’en raccourcir la durée pour privilégier l’exhaustivité des données.
Il aurait été intéressant d’avoir quelques détails supplémentaires pour exclure certains facteurs de confusion potentiels de survenue d’un ictère néonatal. En effet, on aurait pu préciser les antécédents familiaux de maladies hémolytiques (déficit en Glucose 6-Phosphate Déshydrogénase), les antécédents d’ictère dans la fratrie, la présence d’épanchement sanguin péricrânien (bosse séro-sanguine ou cephalhématome), l’origine géographique parentale ainsi que certaines pathologies maternelles comme le diabète.
On note un déséquilibre entre nos deux groupes avec un effectif dans le groupe exposé près de deux fois plus important que celui du groupe non-exposé, mais les caractéristiques maternelles comme pédiatriques étant homogènes, les deux populations étaient comparables.
L’étude étant monocentrique, les résultats obtenus sont liés aux pratiques de l’établissement et aux protocoles attenants. Ils sont peu représentatifs de la population générale, mais proposent une évaluation similaire dans les deux groupes.
L’étude était prospective, ce qui avait pour avantage de s’appuyer sur mêmes protocoles et le même matériel notamment pour la surveillance de l’ictère néonatal. Cette étude a néanmoins un faible niveau de preuve scientifique (niveau 3) d’après l’HAS (18).
Analyse des résultats de l’étude et comparaison à la littérature
Les professionnels de santé de notre maternité d’étude ont adhéré massivement à ce changement de pratique, avec un taux de clampage retardé de 65% sur la durée de notre étude, alors qu’ils n’étaient que 4,8% à avoir déclaré réaliser un clampage tardif systématiquement à la naissance en 2015 (15). La différence est le fait d’une adhésion efficace et rapide, après sensibilisation à une demande de généralisation d’une pratique par ailleurs recommandée. On note aussi que le délai moyen du clampage retardé était de 65 secondes. D’autre part l’observance du protocole était moins bonne en cas de césarienne qu’en cas d’accouchement voie basse avec seulement 34,2% des césariennes réalisées pour lesquelles le type de clampage fut renseigné contre 76,0% des accouchements voie basse.
Le but de cette étude était d’évaluer l’impact du clampage tardif sur l’ictère néonatal dans notre population d’exercice, mais également l’impact sur le risque de traitement par photothérapie, le nombre de jours d‘hospitalisation ainsi que sur le nombre de contrôles sanguins réalisés. Les deux groupes étudiés avaient des caractéristiques maternelles et néonatales semblables qui ne nécessitaient pas un appariement.
Dans notre étude la prévalence de l’ictère néonatal nécessitant une photothérapie était de 11% alors qu’elle est de 5% dans la population générale (19), mais ce taux est similaire dans les deux groupes étudiés.
La répartition des données concernant le taux de bilirubine et d’hémoglobine a nécessité la création de stratifications par tranche de 24h pour pouvoir analyser les résultats, ceci nous a permis d’évaluer le moment de survenue de l’ictère et d’en apprécier la précocité. Les résultats présentés montrent une augmentation significative du taux de bilirubine sanguine dans le groupe exposé à H72 ± 12. Cette augmentation s’explique par l’augmentation du volume sanguin apporté au fœtus lors de la
transfusion placentaire à la naissance (5). On observe une augmentation du phénomène physiologique de la dégradation de l’hémoglobine entre le troisième et le cinquième jour de vie ceci expliquant une hausse du taux de bilirubine.
Néanmoins, cette augmentation n’entraine aucune différence de prise en charge en terme d’examens complémentaires.
En effet, notre étude n’a pas relevé de différence significative concernant les nombre de contrôles veineux subis par le nouveauné présentant un ictère.
Il en est de même pour le traitement de l’ictère. Même, lorsqu’il s’agit de la tranche horaire H72 ± 12 où il a été retrouvé une différence du taux de bilirubine entre les deux groupes, il n’y a pas de répercussion sur la prise en charge thérapeutique du nouveau-né. Le taux de bilirubine même plus élevé, reste en dessous de la zone d’indication de photothérapie pour ces nouveaux nés ayant bénéficié d’un clampage retardé.
Ce résultat est en accord avec ceux de Chaparro (3). Dans une population de 358 nouveau-nés à terme eutrophes, il a été montré que le clampage retardé du cordon de 2 minutes n’augmente pas significativement le nombre d’ictère entre la naissance et le 14ème jour de vie (CP 14%, CR 17% RR :0,79 ; 95% CI[0,48 ;1,31] p=0,36). L’étude de Mc Donald, publié par la Cochrane en 2013 avec une population de 2098 enfants à terme confirme que le clampage retardé n’augmente pas significativement l’ictère du nourrisson (20).
Dans notre étude le temps de clampage était de 65 secondes avec pour extrêmes 60 et 180 secondes. Le délai moyen avec lequel le cordon a été clampé n’est pas plus important dans la population des nouveau-nés ayant présenté un ictère nécessitant une photothérapie que dans le sous-groupe des enfants indemnes.
Par ailleurs, nos résultats montrent une augmentation du taux d’hémoglobine à H72 ± 12 plus élevé dans le groupe clampage retardé. Dans la méta-analyse de la Cochrane en 2013, il avait été retrouvé une concentration d’hémoglobine significativement plus élevé dans le groupe de clampage retardé du cordon à 24-48h (RR-1,49 ;95% CI [-1,78 ;-1,21](20). Cette divergence temporelle peut s’expliquer par le biais du protocole qui imposait un prélèvement sanguin systématiquement à H92
et non aux autres tranches horaires.
Enfin, nous n’avons pas relevé de différence significative de poids du nouveau-né à la naissance, or le bénéfice du gain pondéral chez les nouveau-né ayant bénéficié du clampage tardif est décrit par Mc Donald et Middelton (9). Cette différence peut s’expliquer par la taille insuffisamment importante de notre population.
Un des freins à cette pratique qui avait été déclaré par les professionnels lors de l’enquête précédente était la réalisation et l’interprétation de la gazométrie au cordon qu’il est « souhaitable de réaliser systématiquement » d’après le CNGOF. En retardant le clampage, il a été observé une décroissance du pH et une augmentation significative des lactates entre 0 et 90 secondes après la naissance (21). Le RCOG précise que ces différences sont faibles et peu susceptibles d’être d’une importance clinique, mais que les dosages nécessitent d’être interprétés en fonction du type de clampage (12). Dans notre échantillon d’étude il n’avait pas été retrouvé de différence significative du taux moyen de pH ni de lactate à la naissance entre les deux groupes. Les 2 recommandations sont compatibles : pratiquer le clampage tardif et mesurer les variables biologiques.
Perspectives et propositions
Notre étude a permis de montrer la bonne appropriation de la pratique du clampage tardif du cordon ombilical par les professionnels de santé, pratique qu’il faut encourager et renforcer pour obtenir une adhésion complète de cette recommandation. Elle pointe cependant la difficulté de réalisation lors des césariennes, c’est dans cette situation que pourrait s’améliorer la généralisation de cette pratique. D’après l’étude réalisée par Narendra et al. en 1998, il a été constaté que la transfusion placentaire se produit avec plus de succès après une naissance par voie basse qu’après un accouchement par césarienne. Dans son étude, 46 nouveau-nés ont été randomisés pour recevoir soit un clampage tardif du cordon (≥ 30 secondes) soit un clampage précoce (immédiatement après la naissance). Pour le groupe clampage tardif (n=20) le volume sanguin est significativement plus élevé pour les accouchements par voie vaginale (n=11) avec une augmentation moyenne comprise entre 10,0 et 28,4 ml/kg (IC à 95%), mais s’applique aussi aux césariennes (n=9) avec une augmentation comprise entre 2,0 à 16,4 ml/kg (IC à 95%) (22). En ce sens, il parait important d’améliorer le taux de pratique du clampage retardé pour ces nouveau-nés naissant par césariennes pour qu’ils bénéficient d’une augmentation de leur volume sanguin.
Dans le protocole de service et d’après les recommandations édictées, un nouveau-né présentant une MAVEU était exclu du protocole de clampage retardé. Or d’après certaines études il serait judicieux que le ventilation soit établie avant le clampage du cordon, ce qui permettrait une meilleure transition pulmonaire et cardio-vasculaire(23). Dans cette situation il faudrait débuter la réanimation sur le ventre de la mère ; sécher, stimuler, aspirer, ventiler, et par conséquent travailler en amont sur la possibilité organisationnelle. L’Académie Américaine de Pédiatrie et l’ILCOR ne recommandent pas encore le clampage du cordon pour les nouveau-nés qui nécessitent une réanimation à la naissance (24).
Une autre proposition concerne une technique s’inscrivant dans la lignée de celle du clampage tardif, qui est le « milking cord » littéralement « traite du cordon ». Cette technique nécessite de « pousser » le sang du placenta vers le nouveau-né et a fait l’objet d’études récentes (25). Elle n’est néanmoins, à ce jour, pas encore recommandée par les sociétés savantes de la périnatalité. Cette technique pourrait être une alternative intéressante (car plus rapide), notamment lors des césariennes, qui d’après notre étude ont minoritairement bénéficié du clampage retardé. Il est possible, en effet, que ce « temps de latence » soit un frein pour les obstétriciens (26). Il serait intéressant d’étudier dans notre population d’exercice la faisabilité de cette technique si les recommandations venaient à se préciser.
CONCLUSION
Retarder le clampage du cordon ombilical à la naissance fut une pratique nouvelle pour beaucoup de professionnels de la maternité. Ces derniers se sont montrés très observants face à ce nouveau protocole malgré leurs interrogations initiales.
Nos résultats permettent d’infirmer les craintes exprimées quant au risque ictérique pour le nouveau-né. En effet, nous avons certes retrouvé des paramètres biologiques augmentés mais qui se sont révélés sans conséquence néfaste pour les nouveaunés et tout à fait compatible avec des sorties de plus en plus précoces. Ainsi notre étude va dans le sens de la littérature qui recommande cette pratique, bénéfique et sûre.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
1. Schéma de l’étude
2. Population de l’étude
3. Recueil de données
4. Variables étudiées
5. Critères de jugements
6. Analyse statistique
RÉSULTAT
1. Diagramme de flux
2. Caractéristiques des populations
3. Statut biologique des nouveau-nés
4. Indicateurs étudiés liés à l’ictère néonatal
DISCUSSION
1. Validité de l’étude
2. Analyse des résultats de l’étude et comparaison à la littérature
3. Perspectives et propositions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
ABSTRACT
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