Stabilité des ostéotomies d’expansion maxillaire avec ostéosynthèse

L’insuffisance maxillaire est une cause de dysharmonie du sens transversal. Les principales conséquences sont une malocclusion dentaire par endomaxillie ou encombrement dentaire, un sourire inesthétique ou une respiration buccale. Chez les enfants, l’expansion maxillaire peut être réalisée par une procédure orthopédique via un traitement orthodontique. Chez l’adulte, par contre, du fait de l’ossification de la suture intermaxillaire, une expansion palatine chirurgicale est habituellement pratiquée. Deux possibilités de correction existent dans ce cas-là. En cas de déficit transversal de plus de 7 mm, d’endomaxillie sévère, d’encombrement ou de la nécessité d’une expansion unilatérale, une expansion maxillaire rapide assistée chirurgicalement est recommandée. En cas d’insuffisance modérée avec des arcades dentaires compatibles avec un alignement dentaire, une ostéotomie de Le Fort 1 segmentaire d’expansion du maxillaire peut être pratiquée. Cette chirurgie peut être associée avec un repositionnement concomitant sagittal ou vertical des mâchoires lorsque cela est nécessaire. La correction chirurgicale d’une insuffisance maxillaire transversale est l’un des mouvements les plus instables en chirurgie orthognathique. Des études préliminaires ont rapporté un taux de récidive allant de 11% à 43% entre les canines et de 20% à 50 %5 entre les molaires. La plupart de ces études se sont focalisées sur la stabilité des arcades dentaires et n’ont pas spécifiquement étudié la stabilité osseuse. Pour prévenir la récidive post opératoire, un dispositif de rétention intra orale par gouttière occlusale, plaque palatine ou arc palatin est recommandée pour une période de six à huit semaines après la chirurgie. Les dispositifs de rétentions sont source d’inconfort, de réduction d’hygiène bucco dentaire et nécessitent un temps de conception en pré opératoire . De plus, ils compliquent les possibilités de rééducation d’une dysfonction linguale en postopératoire immédiat au détriment de la stabilité du résultat .

La chirurgie orthognathique assistée par ordinateur utilisant des implants de fixation spécifique aux patients (IFSP) a été développée durant la dernière décennie. La planification virtuelle est une méthode efficace et reproductible pour la planification de traitement en chirurgie orthognathique . La planification virtuelle peut être concrétisée au bloc opératoire grâce à l’impression 3D de gouttières d’occlusion . Plus récemment, une approche du repositionnement maxillaire sans gouttières d’occlusion a été proposé. Celle-ci est basée sur l’utilisation de guides de coupe et d’IFSP obtenus dans un flux de travail entièrement digital, ce qui a permis d’améliorer la fiabilité et l’efficacité du transfert de la planification . Le processus d’impression 3D permet de fabriquer un IFSP unique et rigide qui améliore la stabilité des segments osseux à la manière d’un échafaudage autour du maxillaire (figure 1). Nous avons émis l’hypothèse que la stabilité transversale chez les patients opérés avec ce type d’ostéosynthèse rigide sur mesure, sans moyen de rétention intra oral, est équivalente ou supérieure à celle des cas opérés avec ostéosynthèse standard utilisant des mini plaques et un moyen de rétention intra orale.

Technique chirurgicale 

Les procédures étaient pratiquées soit par des chirurgiens juniors supervisés par l’un des quatre chirurgiens expérimentés ou par l’un des quatre chirurgiens seniors eux même. Après incision vestibulaire, un décollement sous périosté était réalisé, suffisant pour l’ensemble de la surface du guide. Une fois que le guide de pré-forage était parfaitement appliqué sans contrainte mécanique sur le patient, celui-ci était stabilisé avec deux vis de 2 * 5.5 mm. Ensuite tous les trous du guide étaient forés avec une mèche de 1.45*6.5 mm. L’ostéotomie était ensuite initiée en suivant les repères du guide, incluant la localisation de l’ostéotomie inter dentaire, et complétée après retrait du guide avec une scie alternative selon une ostéotomie de Le Fort 1 conventionnelle.

Le maxillaire était enfin abaissé pour obtenir une ostéotomie intermaxillaire en deux fragments. Toutes les interférences osseuses étaient réséquées. L’IFSP était d’abord fixé sur un des fragments mobiles du maxillaire avec une vis corticale de 2*5.5mm. Une pince à expansion était ensuite introduite dans le trait d’ostéotomie intermaxillaire avant de fixer l’IFSP sur le fragment du maxillaire opposé. Le maxillaire mobile a été positionné sans tension contre le segment osseux supérieur jusqu’à ce que les trous de la plaque atteignent les trous pré-percés de l’étage moyen de la face. Des vis corticales ont été ensuite positionnées dans l’ensemble des trous pré-forés afin de compléter la fixation osseuse. Les autres ostéotomies (mandibulaire, génioplastie, ect.) étaient réalisées soit avant soit après l’ostéotomie maxillaire.

Évaluation de la stabilité 

Les mesures ont été réalisées avec le logiciel Mimics 22.0 et Proplan CMF 3.0 (Materialise®, Louvain, Belgique) sur le scanner préopératoire (t0), sur le model planifié (t.planning), sur le scanner post opératoire immédiat (t1) et sur le scanner à un an post-opératoire (t2). Les segmentations des scanners post opératoire et à un an ont été réalisées en suivant le même protocole que lors de la planification. La base du crâne et chaque hémi-maxillaire ont été séparés dans la segmentation. Les modèles 3D à t1 et t2 ont été alignés sur le modèle de planification en utilisant la base du crâne comme référence (figure 2). Huit points de repères osseux ont été placés sur l’orifice piriforme, au niveau canin et de la première molaire de l’os palatin et du foramen grand palatin (Figure 3). Ces points de repères ont été placés symétriquement entre le maxillaire droit et gauche. Il est ainsi possible de mesurer le diamètre entre ces points.

Les hémi-maxillaires aux temps t0, t1 et t2 ont été comparés au modèle planifié en utilisant la correspondance des surfaces. Le modèle comportant les repères a été ainsi dupliqué et renvoyé à la position de chaque scanner t0, t1 et t2 en utilisant la transformation rigide associée avec la correspondance des surfaces (figure 4). Avec cette technique, nous avons été capable de mesurer l’écart entre trois modèles 3D représentant les temps t0, t1 et t2 en utilisant exactement les mêmes points de repères, pointés une seule fois. Nous avons mesuré la distance entre chaque paire de points de repères aux trois différents temps.

De plus, nous avons évalué la stabilité dentaire en mesurant les distances directement entre les pointes des canines droite et gauche, et les cuspides mésio buccales des deuxièmes molaires, à l’aide de l’outil de mesure 3D . Un chirurgien maxillo-facial et un orthodontiste ont vérifié en simple aveugle l’occlusion des patients sur des photographies préopératoires, post-opératoires immédiat et à un an. L’occlusion était qualifiée de chaque côté selon 3 possibilités : sens transversal normal, bout à bout ou en endomaxillie.

Analyse statistique 

Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le logiciel GraphPad Prism version 6.00 (San Diego, USA). Un test de non paramétrique Wilcoxon apparié a été réalisé pour comparer les variables continues respectivement entre les différents temps t0, t1 et t2. Tous les tests statistiques étaient bilatéraux, et une valeur p <0.05 était considérée comme statistiquement significative.

Discussion 

Dans cette étude, nous avons évalué l’intérêt des IFSP pour la stabilité des ostéotomies segmentaires en deux fragments du maxillaire. Un an après la chirurgie, nous avons observé une très bonne stabilité osseuse sans changement significatif au niveau des diamètres osseux. Une stabilité dans la relation occlusale transversale a aussi été notée, mesurée sur les arcades dentaires, malgré une récidive statistiquement significative mais très limitée. Le design de la plaque en titane permet une ostéosynthèse rigide et fournit suffisamment de stabilité aux fragments osseux pour éviter l’utilisation d’une rétention intra orale. La validité de nos résultats est limitée par la faible taille de notre échantillon du fait du manque de suivi tomodensitométrique à un an post opératoire dans notre cohorte. Néanmoins, l’échantillon est comparable à ceux des articles similaires, qui incluent 13 à 39 patients. Pour mieux étudier la pertinence des IFSP, une étude randomisée comparant les IFSP avec les moyens de fixation standards associé à une rétention intra orale, devrait être mise en œuvre. Une autre limite de cette étude rétrospective est due au manque de disponibilité des scanners de surface dentaires intégrés dans les tomodensitométries afin de mesurer avec précision les diamètres dentaires en post opératoire et à un an. Pour surmonter ce problème, nous avons effectué des mesures dentaires manuelles sur les tomodensitométries. Contrairement à l’évaluation de la stabilité osseuse, les mesures de diamètres des arcades dentaires sont limitées par la fiabilité du positionnement des repères. En effet, cette limite provient de leur positionnement itératif et de leur inexactitude inhérente du fait de la faible résolution dentaire des scanners post opératoires ainsi que de la présence d’artefacts.

Notre cohorte est comparable avec les études déjà publiées, qui présentent des âges allant de 24.5 ans à 28.4 ans ainsi qu’une une expansion maxillaire postérieure allant de 2.1 mm à 4.7 mm3 en moyenne.

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Table des matières

I)INTRODUCTION
II) GENERALITES
III) METHODOLOGIE
IV) RESULTATS
V) COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI) CONCLUSION  
VII) REFERENCES
ANNEXES
RESUME

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