Soutenance mémoire
HISTORIQUE
La rate est un organe mystérieux avec une anatomie et une physiologie particulière. Au cours des siècles, différentes fonctions ont été attribuées à cet organe [12]. En effet, la rate a été décrite comme étant un organe produisant de la « bile noire », avec une implication profonde pour tout le corps et l’esprit. Pour les Juifs Talmud (2-6ème siècle), la rate a été décrite comme un organe de gaieté capable de produire des rires. Judah Halevi (1086-1145) dans le livre de Kuzari écrivait : « la nature de la rate est de nettoyer le sang et l’esprit de la matière impure et obscure, s’ils sont purs, la bonne humeur et le rire arrivent. » [13]. Concernant le rôle de la rate, ce sont les écrits d’Aristote (382–322 avant JC) qui ont fait foi jusqu’au début des années 1900. Il soutenait que la rate n’est pas nécessaire à la vie [14]. De tenaces légendes voudraient que certains coureurs d’antiquité aient été splénectomisés, d’où l’expression « courir comme un dératé », c’est ainsi que les fonctions les plus diverses ont été attribuées à la rate, organe du rire mais également de la mélancolie (du spleen) [14]. Après la période légendaire, est venu le temps des certitudes avec la réalisation de la première splénectomie par Zaccarel en 1549 pour grosse rate à Naples. Ceci est suivi en 1578 par Balloni, le peu de troubles enregistrés après cette intervention fait poser la question suivante : la rate est-elle vraiment un organe nécessaire ? [15]. C’est en 1590 que Viaro rapporte la première splénectomie pour traumatisme ouvert de l’abdomen avec hernie externe de l’organe. En 1887, Spencer Wells réalisa la première splénectomie pour maladie hématologique (sphérocytose héréditaire). Depuis, les indications de la splénectomie se sont élargies pour être à visée diagnostique ou thérapeutique [16]. Riegner réalisa ainsi en 1892 une splénectomie totale chez un patient de 14 ans en état de choc hypovolémique après une chute d’un échafaudage. La splénectomie totale fut rapidement considérée comme le traitement de choix lors des traumatismes spléniques [14]. Vers la fin du XIXe siècle, la splénectomie était l’intervention la plus fréquemment réalisée sur la rate, mais sa mortalité était élevée, due à l’hémorragie et à l’infection. Le pronostic s’est amélioré au cours des années grâce à la codification de la technique chirurgicale [17]. Pourtant, en 1903 déjà, Nicholas Senn, professeur de chirurgie, déclarait « Qu’aujourd’hui nous ne pouvons affirmer que l’ablation de la rate a si peu de conséquences, qu’il ne soit pas nécessaire de la limiter aux cas où il n’y a pas d’autres solutions » [18]. En 1910, la splénectomie a été proposée pour sphérocytose héréditaire [19]. Ainsi Theodore Kocher écrivait, en 1911, dans son Manuel de Chirurgie que : « les lésions de la rate nécessitent l’excision de la glande. Aucun effet néfaste ne suit son ablation, alors que le danger de l’hémorragie est efficacement écarté ». De là également découla le fait que les techniques chirurgicales de conservation splénique (tamponnement, suture, splénectomie partielle…), bien que connues et ayant présenté des résultats favorables, ne s’imposèrent pas comme alternative valable à la splénectomie totale [20].En1916, elle a été proposée dans le purpura thrombopénique idiopathique [19]. En 1919, Morris et Bullock furent parmi les premiers à montrer scientifiquement une susceptibilité accrue aux infections après splénectomie. Ils exposaient un groupe de rats splénectomisés au bacille de la peste du rat [21].
Artères – segmentation
La rate est vascularisée par l’artère splénique ou liénale. C’est une volumineuse et sinueuse artère d’environ 5 mm de calibre à son origine.
Origine : Elle constitue habituellement l’une des branches terminales du tronc cœliaque. Elle peut naître exceptionnellement (1 % des cas) de l’aorte ou de l’artère mésentérique supérieure.
Trajet-rapports : Située dans le fascia rétro-pancréatique, elle se dirige à gauche le long du bord supérieur du pancréas, d’abord sur la face postérieure du corps du pancréas, puis sur la face antérieure de la queue du pancréas. Elle se termine dans le ligament spléno-rénal à 2 cm environ du hile de la rate. Au cours de son trajet pancréatique, elle est accompagnée par le plexus splénique, les lymphonoeuds pancréatiques supérieurs, et par la veine splénique qui lui est sousjacente. Dans le ligament spléno-rénal, elle répond aux lymphonœuds spléniques, et aux veines afférentes de la veine splénique.
Branches collatérales : Elle donne successivement:
a) L’artère pancréatique dorsale qui parcourt la face dorsale du pancréas.
b) Des branches pancréatiques pour le corps du pancréas.
c) L’artère grande pancréatique qui naît en son milieu et parcourt le dos du pancréas pour s’anastomoser avec l’artère pancréatique inférieure.
d) L’artère de la queue du pancréas qui s’anastomose avec l’artère pancréatique inférieure.
e) L’artère gastro-omentale (épiploïque) gauche qui s’anastomose avec l’artère gastro-omentale (épiploïque) droite.
J) Les artères gastriques courtes qui se rendent au fundus de l’estomac.
Branches terminales : La situation de la division de l’artère splénique est variable et se résume à deux modalités (fig. 4):
– le type long, habituel, avec une division située à distance du hile,
– le type court, avec une division située près du hile splénique.
a) Les artères lobaires spléniques
• Habituellement (84% des cas), l’artère splénique se divise en deux branches: les artères lobaire supérieure et lobaire inférieure, qui définissent deux lobes spléniques, supérieur et inférieur.
• Dans 16% des cas, les artères lobaires sont au nombre de trois, supérieure, moyenne et inférieure. Elles définissent alors trois lobes spléniques, supérieur, moyen et inférieur.
b) Les artères segmentaires spléniques : Chaque artère lobaire se divise dans le hile de la rate en artères segmentaires spléniques.
• Chaque artère segmentaire donne des artères trabéculaires, qui parcourent les trabécules spléniques.
• Chaque artère trabéculaire pénètre la pulpe blanche et donne les artères de la pulpe blanche, entourées d’une gaine lymphatique. Des artères de la pulpe blanche se détachent les artérioles des lymphonodules. Chaque artère de la pulpe blanche se termine en deux à six artères pénicillées.
• Chaque artère pénicillée donne deux à trois artérioles ellipsoïdes présentant une gaine ellipsoïde. Les artérioles ellipsoïdes se prolongent en artérioles pénicillées se terminant en capillaire terminaux. Ces capillaires s’ouvrent dans les sinus veineux de la pulpe rouge.
VEINES
La rate est drainée par la veine splénique (ou liénale) (cf. figure 6). Origine – Terminaison : Les sinus veineux de la pulpe rouge sont drainés par les veines trabéculaires qui convergent dans le hile pour former la veine splénique. Elle se termine en s’unissant avec la veine mésentérique supérieure pour former la veine porte. Elle forme avec la veine mésentérique supérieure un angle de 75° à 130°. Trajet : La veine splénique longe le bord inférieur de l’artère splénique en croisant la face antérieure de la queue du pancréas, puis la face postérieure du corps du pancréas. Dans son trajet rétro-pancréatique, elle est située en avant et au-dessus de la veine rénale. Elle croise en avant l’origine de l’artère mésentérique supérieure. Les veines affluentes : La veine splénique draine:
• les veines gastriques courtes,
• des veines pancréatiques,
• la veine gastro-omentale (épiploïque) gauche,
• la veine mésentérique inférieure. Le hile peut exister sous 2 formes de division [37,38] :
– Hile étalé ou distribué (70 % des cas) : les artères lobaires naissent à distance de la rate (de 3 à 13 cm du hile). Dans ce cas, l’artère splénique est courte, et les branches de division occupent 75 % de la surface du hile. Elles adoptent une disposition en éventail et sont plus facilement individualisables permettant ainsi une meilleure hémostase.
– Hile compact ou marginal (30 % des cas) : ici l’artère splénique est plus longue et se divise au contact du hile en réalisant un T couché à partir duquel naissent les artères lobaires (jamais à plus de 3,5 cm du hile) qui ne recouvrent: que 25 à 33% du hile. Il s’ensuit que lors de la splénectomie, il existe un risque de nécrose de la queue du pancréas (qui est au contact du hile dans 30 % des cas, et à moins de 1 cm dans 73 % des cas) ainsi que des problèmes d’hémostase. La variation et la conformation anatomique du pédicule splénique aurait une implication technique facilitant une hémostase soigneuse lors d’une splénectomie dans le type long, ou source de difficultés chirurgicales dans le type court.
Filtration sanguine
L’architecture splénique et son système de circulation sanguine unique sont intimement liés à la fonction splénique. La pulpe rouge correspond à 75% du volume de la rate et consiste en des cordons qui forment un vaste filtre formé de fibroblastes, de fibres de collagène, de macrophages et de lymphocytes. Ces cordons sont remplis de larges sinus à paroi très fine qui sont tapissées de cellules endothéliales allongées. Approximativement 90% du flux sanguin splénique (300 ml/min ou 5% du débit cardiaque) passe par la pulpe rouge, est filtré à travers les cordons spléniques et se presse à travers les petits pores pour rejoindre la circulation veineuse efférente. Les globules rouges âgés, qui sont plus grands, ne peuvent pas passer les pores et sont ainsi séquestrés et digérés par les macrophages. Cette fonction de filtration est importante pour maintenir la fonction et la morphologie des érythrocytes. La rate permet ainsi la réparation ou la destruction des globules rouges déformés ou âgés [13].
La rate siège d’hémolyse :Mais cette hémolyse ne concerne que 20% des GR normaux âgés, la moelle restant le site électif de l’hémolyse physiologique. La maturation érythrocytaire semble pouvoir s’achever dans la rate. La rate a en effet une fonction de remodelage de la surface des hématies jouant un rôle important dans la maturation des réticulocytes, dont l’excès de membrane est réduit pour être ainsi transformé en disques biconcaves. La rate peut aussi épurer l’intérieur des globules rouges de matériel particulaire sans détruire la cellule elle-même. La rate permet de détruire les GR contenant les corps de Howell-Joly, les corps de Heinz et les corps de Pappenheimer qui persistent en cas de splénectomie. Les macrophages interviennent également dans le recyclage du fer par dégradation de l’hémoglobine [48-51].
La rate et le stockage de fer
Le fer splénique provient de la destruction des hématies et de la dégradation de l’hémoglobine. Ce fer constitue un stock de réserve plus labile que le stock de réserve hépatique. Une partie est stockée dans les macrophages, le reste est libéré dans le compartiment circulant, lié à la transferrine plasmatique. Au cours des anémies hémolytiques, la destruction massive des hématies entraîne une hémosidérose splénique, dont témoigne la présence de dépôts d’hémosidérine dans les macrophages des cordons et même les espaces intercellulaires.
Conséquences immunologiques de la splénectomie totale
La rate est le principal organe de production des immunoglobulines M. Son exérèse engendre donc une baisse de l’efficacité de la réponse immunitaire immédiate. Il convient d’insister sur le double rôle de la rate dans la phagocytose et la production rapide d’anticorps, cette production d’anticorps serait plus lente après splénectomie, et les germes encapsulés seraient plus difficilement détruits dans le reste du tissu réticulo-endothélial, surtout en l’absence d’anticorps spécifiques [13]. Ces éléments expliqueraient donc le risque plus élevé chez le splénectomisé de développer une infection, le caractère foudroyant s’expliquant par l’absence de formation rapide d’anticorps permettant la phagocytose. Ces répercussions consécutives à la splénectomie entraineraient une susceptibilité aux infections extrêmement graves. En effet, il peut survenir un syndrome infectieux foudroyant, « OPSI», cette septicémie est due à Streptococcus pneumoniae, bactérie encapsulée et résistante à la phagocytose [53].
Splénectomie coelioscopique (agrafage)
C’est une technique, en décubitus latéral droit avec un billot sous l’auvent costal, avec ligature des vaisseaux spléniques dans le hile par agrafage section. D’autres auteurs ont décrit un abord antérieur, en décubitus dorsal, mais cet abord semble de moins en moins employé [58,59]. Des alternatives sont possibles à l’agrafage-section : section après clippage, sectioncoagulation harmonique (Ultracision®) ou Ligasure© ; aucune de ces techniques n’a de supériorité démontrée.
-Un premier trocart de 10 mm est introduit par open-cœlioscopie (T1) sur la ligne mamelonnaire, trois à quatre cm sous le rebord costal pour une optique de 30°.
-Après insufflation, un 2 éme trocart de 5 mm (T2) puis un troisième de 12 mm(T3) sont introduits sous contrôle visuel de telle manière que leur disposition soit en triangulation.
-Un quatrième trocart, de 5 mm (T4), souvent utile, est placé en externe. L’opérateur, l’aide et l’instrumentiste sont face au patient
T1 : Trocart de 10 mm sur la ligne mamelonnaire pour l’optique.
T2 : Trocart de 5 mm externe sur la ligne axillaire postérieure.
T 3:Trocart de 12 mm sur la ligne axillaire antérieure (opérateur).
T 4: Trocart de 5 mm sous xiphoïdien.
Dissection splénique Le premier temps est une exploration du grand épiploon à la recherche d’une RA. Mobilisation du ligament suspenseur à l’Ultracision© à partir de cette incision polaire inférieure, le péritoine est ouvert de bas en haut, jusqu’à ouvrir l’arrière-cavité des épiploons. La dissection est poursuivie dans l’épiploon gastro-splénique, jusqu’au pôle supérieur en sectionnant les vaisseaux courts au fur et à mesure Les adhérences fixant la rate au diaphragme et à la loge rénale sont libérées de bas en haut, en restant très près de la rate . La queue du pancréas doit être écartée des vaisseaux spléniques. La mobilisation splénique est poussée vers le pôle supérieur. Une fois ce temps achevé, la rate est complètement mobilisée, et n’est plus fixée que par son pédicule. Celui-ci est lié et sectionné par une ou plusieurs prises de pinces à agrafes vasculaires (ETS-Flexe), introduites par le trocart de 12 mm (Fig.10.4). Un Endosac est introduit par le trocart de 12 mm. Certains effectuent la dissection de la face postérieure après ligature-section des vaisseaux spléniques dans le hile [60] ; nous préférons achever la mobilisation de la rate pour plus d’aisance dans l’application de la pince d’agrafagesection. La rate est sortie dans son sac, en élargissant l’orifice de 12 mm ou en le rejoignant à l’orifice externe de 5 mm. L’incision mesure alors de 4 à 7 cm, la rate n’est pas morcelée dans cette technique. Un drain de Redon ou un drain siliconé large (calibre 30, sur Pleur-Evac® à 10 mm Hg) est parfois laissé dans la loge de splénectomie
Splénectomie coelioscopique avec abord postérieur du hile splénique
Le pneumopéritoine (13 mm Hg) est fait par insertion d’une aiguille de Veress dans l’hypochondre gauche. L’optique est introduite à égale distance entre l’ombilic et le rebord costal. Cependant, plus la rate est grosse, plus l’optique doit être près de l’ombilic. Plus le patient est grand et/ou longiligne, plus l’optique doit être proche du rebord costal. 2 autres trocarts sont nécessaires. Un trocart de 5 mm est introduit sous la xiphoïde pour un palpateur ou pour une pince à préhension. L’insertion du 2ème trocart opérateur (12 mm) est faite environ 5 cm au-dessus de la crête iliaque, sous strict contrôle de la vue pour éviter toute plaie du colon gauche. Par ce trocart sont introduits les instruments de dissection, les ciseaux ultrasoniques et/ou la pince à clips et l’agrafeuse. La position de ce trocart doit être adaptée à la morphologie du patient : trop basse, les instruments buttent sur la crête iliaque (surtout chez une femme à bassin large), trop haute, la pointe des instruments se trouve trop proche du pôle inférieur de la rate.
Première étape : section des vaisseaux polaires inférieurs au ciseau ultrasonique. La dissection est poursuivie jusqu’à atteindre la veine splénique dans le hile, qui est respectée.
Deuxième étape : La rate est basculée par gravité vers l’avant, ce qui tend le ligament splénorénal. Il est sectionné au ras de la rate permettant d’aborder la queue du pancréas et les vaisseaux spléniques par en arrière. Les vaisseaux sont disséqués mais non liés.
Troisième étape : Les vaisseaux courts se tendent par le poids de la rate, Ils sont sectionnés au ciseau ultrasonique.
Quatrième étape : Le pédicule splénique est agrafé, si possible artère et veine séparément.
Cinquième étape : La rate est mise dans un Endo-sac. Le patient est réinstallé en décubitus dorsal et le sac extrait par une courte incision de Pfannenstiel sans morcellement L’abord postérieur présente plusieurs avantages : la rate tombant en avant par gravité grâce au décubitus dorsal, les vaisseaux se tendent naturellement et leur dissection par en arrière permet un contrôle permanent du pancréas. Les complications pancréatiques sont en effet fréquentes et ont été signalées dans 10 % des cas [62]. Lors de leur expérience initiale où un abord classique par en avant était utilisé, le passage du dissecteur d’avant en arrière autour des vaisseaux leur est apparu comme un geste dangereux lorsque le pédicule splénique est court et/ou que la queue du pancréas adhère au hile. L’abord postérieur est beaucoup plus sûr et a par ailleurs l’avantage de ne pas nécessiter d’instrument supplémentaire. Dans la majorité des cas, l’intervention est faite uniquement avec 3 trocarts [63]. Le fait de ne sectionner les vaisseaux hilaires qu’en fin d’intervention permet d’éviter que la rate ne soit trop mobile, ce qui peut rendre l’abord des vaisseaux courts délicat. L’extraction de la rate par une incision de Pfannenstiel est justifiée par la crainte d’une splénose en cas de rupture accidentelle du sac lors du morcellement comme cela a été décrit [64,65]. Un matériel de morcellement plus sûr et des sacs plus résistants pourraient rendre cette incision inutile.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. HISTORIQUE
3. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
4. RAPPEL ANATOMIQUE
4.1. Généralités
4.1.1. Situation
4.1.2. Forme – couleur
4.1.3. Consistance et cohésion
4.1.4. Mesures
4.1.5. Moyens de fixité
4.2. Rapports
4.2.1. Face diaphragmatique
4.2.2. Face viscérale
4.2.3. Bords
4.2.4. Extrémités
4.3. Vascularisation
4.3.1. Artères – segmentation
4.3.2. Lymphatiques
4.3.3. Innervation
5. RAPPEL HISTOLOGIQUE
5.1. Macroscopie
5.2. Microscopie
5.2.1. La pulpe blanche
5.2.2. La zone marginale
5.2.3. La pulpe rouge
6. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
6.1. Hématopoïèse
6.2. Filtration sanguine
6.3. Fonction immunitaire
6.4. Rate et fonction de réservoir
6.5. La rate et la fonction de régulation de la circulation portale
6.6. La rate, productrice d’opsonines
6.7. La rate et le stockage de fer
6.8. Conséquences physiopathologiques liées à la splénectomie totale
6.8.1. Perte du réservoir splénique et de la réserve en fer
6.8.2. Perte de la filtration splénique
6.8.3. Modifications hématologiques
6.8.4. Conséquences immunologiques de la splénectomie totale
7. RAPPEL DES TECHNIQUES CHIRURGICALES
7.1. Splénectomie totale par laparoscopie exclusive
7.1.1. Splénectomie coelioscopique (agrafage)
7.1.2. Splénectomie avec clampage premier du tronc de l’artère splénique
7.1.3. Splénectomie coelioscopique avec abord postérieur du hile splénique
7.1.4. Abord antéropostérieur
7.2. Splénectomie partielle coelioscopique
7.3. La splénectomie laparoscopique avec assistance manuelle
8. METHODOLOGIE
8.1. Problématique
8.2. Hypothèse de recherche
8.3. Les objectifs
8.4. Patients
8.4 .1. Critères de sélection ou d’éligibilité des patients
8.4.2 Population de l’étude
8.5. Etude analytique prospective
8.5.1. Type d’étude
8.5.2. Lieu de l’étude
8.5.3. Recueil des données et leur enregistrement
8.5.4. Les données démographiques cliniques et para-cliniques, per et postopératoires
8.5.5. Traitement des données et tests statistiques utilisés
8.6. Protocole d’étude
8.6.1. La préparation pré-opératoire
8.6.2. Procédure opératoire
8.6.3. Surveillance post-opératoire précoce
8.6.4. Prise en charge post-opératoire secondaire
8.7. Evaluation des résultats
8.7.1. La mortalité
8.7.2. La morbidité
8.7.3. Evaluation de la réponse à la splénectomie
9. TECHNIQUE OPERATOIRE
9.1. Matériel nécessaire
9.1.1. Système vidéoscopique
9.1.2. Equipements
9.1.3. L’instrumentation
9.2. La Préparation
9.3. Installation de l’opéré
9.4. Pneumopéritoine et introduction des trocarts
9.5. Principes habituels de l’intervention coelioscopique
9.5.1. La dissection coelioscopique
9.5.2. Exploration de la cavité abdominale
9.5.3. Exposition de la rate
9.5.4 Temps opératoires
9.6. Principes de l’intervention dans les cas particuliers
9.6.1. Rate de taille sub- normale
9.6.2. Splénomégalie importante
10. RESULTATS
10.1. Epidémiologie générale
10.1.1. Caractéristiques de la population
10.1.2. Répartition selon l’âge
10.1.3. Répartition selon le sexe
10.1.4. Répartition géographique
10.1.5. Répartition selon l’indice de masse corporelle (IMC)
10.1.6. Les antécédents pathologiques
10.2. Etude clinique
10.2.1. Signes fonctionnels
10.2.2. Signes physiques
10.3. Les Indications de la splénectomie
10.4. Les examens biologiques
10.4.1. Taux d’hémoglobine (Hb) pré-opératoire
10.4.2. Taux de plaquettes antérieures
10.4.3. Taux de plaquettes préopératoires
10.4.4. Taux de globules blancs (GB) pré-opératoire
10.5. Imagerie préopératoire
10.5.1. L’échographie abdominale
10.5.2. La tomodensitométrie abdominale
10 .6. La préparation préopératoire
10.6.1. Les transfusions
10.6.2. Corticoïdes, Immunoglobulines, Rituximab
10.6.3. La vaccination
10.7. Le traitement chirurgical
10.7.1. La classification ASA.
10.7.2. L’installation
10.7.3. Le pneumopéritoine
10.7.4. Le nombre de trocarts
10.8. Constatations opératoires
10.8.1. Rates accessoires
10.8.2. Adhérences
10.8.3. Pédicule splénique
10.8.4. Attaches ligamentaires
10.9. Technique opératoire
10.9.1. L’exposition
10.9.2. Effondrement des ligaments d’attache
10.9.3. Abord du pédicule splénique
10.9.4. La splénectomie
10.9.5. Gestes associés
10.9.6. Les procédures concomitantes
10.9.7. Le drainage de la loge splénique
10.9.8. Extraction de la rate
10.9.9. La taille de l’incision
10.9.10. La protection pariétale
10.10. Les conversions en laparotomie
10.10.1. Taux de conversion
10.10.2. Causes des conversions
10.10.3. Facteurs de conversions
10.11. Les incidents per-opératoires
10.11.1. Incidents per-op et pédicule splénique
10.11.2. Incidents per-op et étiologies
10.11.3. Type d’incidents
10.12. Les pertes sanguines
10.12.1. La quantité de perte sanguine
10.12.2. Analyse des pertes sanguines en fonction de différents paramètres
10.12.3. Les Transfusions de produits sanguins
10.13. Anatomie pathologique
10.13.1. La taille
10.13.2. Le diagnostic retenu en post-opératoire
10.13.3. Lésions associées
10.14. La Durée opératoire
10.14.1. Durée opératoire et conversion
10.14.2. Durée opératoire et année de chirurgie
10.14.3. Durée opératoire et étiologies
10.14.4. Durée opératoire et procédures concomitantes
10.14.5. Durée opératoire et gestes associés
10.14.6. Durée opératoire et pathologies malignes et bénignes
10.14.7. Durée opératoire et SPMG
10.14.8. Durée opératoire et incidents per-opératoires
10.14.9. Durée opératoire et installation
10.15. Suites opératoires
10.15.1. Evaluation de la durée de séjour post-opératoire
10.15.2. Evaluation de la reprise du transit de reprise alimentaire et socioprofessionnelle
10.16. Les complications
10.16.1. Les complications générales
10.16.2. Les complications chirurgicales
10.16.3. Les complications tardives
10.17. Conséquences hématologiques post-opératoires
10.18. Traitements post-opératoires
10.18.1. La nécessité d’antalgiques
10.18.2. Nécessité d’antalgiques et conversion
10.19. Evaluation de la réponse à la splénectomie
10.19.1. La thrombocytose
10.19.2. L’anémie
10.20. La mortalité
10.21.Observations
10.21.1.Observation 1
10.21.2. Observation 2
10.21.3.Observation 3
10.21.4. Observation 4
11. DISCUSSION
11.1. Epidémiologie générale
11.1.1. Caractéristiques démographiques
11.1.2. L’indice de masse corporelle
11.1.3. Les antécédents
11.2. Etude clinique
11.2.1. Les signes fonctionnels
11.2.2. Les signes physiques
11.3. Imagerie préopératoire
11.4. Indications de la SL
11.5. Préparation préopératoire
11.5 .1.Corticoïdes et immunoglobulines
11.5.2. Le Rituximab ou antiCD20
11.5.3. Les transfusions de produits sanguins labiles en pré-opératoire(PSL)
11.6. Le score ASA
11.7. L’installation
11.8. Le pneumopéritoine
11.9. Les trocarts
11.10. Les rates accessoires
11.11. Moyens d’hémostase
11.12. Abord du pédicule splénique
11.13. Les procédures concomitantes
11.14. Gestes associés
11.15. Extraction et morcellement de la rate
11.16. La protection pariétale
11.17. Le drainage
11.18. Les conversions
11.18.1. Taux de conversion
11.18.2. Causes de conversions
11.18.3. Facteurs de conversions
11.19. Morbidité per-opératoire
11.19.1. Hémorragie per-opératoire
11.19.2. Lésions des organes de voisinage
11.20. Les pertes sanguines
11.20.1. Selon la conversion
11.20.2. Pertes sanguines et pathologies malignes
11.20.3. Selon la SPMG
11.20.4. Selon l’installation
11.20.5. Les Transfusions
11.21. Durée opératoire
11.21.1. Durée opératoire et conversion
11.21.2. Durée opératoire et expérience du chirurgien
11.21.3. Durée opératoire et pathologie splénique :
11.21.4. Durée opératoire et procédures concomitantes
11.21.5. Durée opératoire et gestes associés
11.21.6. Durée opératoire et splénomégalie
11.21.7. Durée opératoire et indice de masse corporelle (IMC)
11.21.8. Durée opératoire et incidents per-opératoires
11.21.9. Durée opératoire et installation du malade
11.22. Les suites opératoires
11.22.1. La durée de séjour post opératoire
11.22.2. Le délai de reprise du transit gazeux
11.22.3. Le délai de reprise alimentaire
11.22.4. La reprise socioprofessionnelle
11.23. La morbidité
11.23.1 Les complications post-opératoires
11.23.2. Les complications tardives
11.24. La mortalité
11.24.1. La mortalité post-opératoire précoce
11.24.2. La mortalité tardive
11.25. Anatomie pathologique
11.26. L’antibiothérapie
11.27. Les antalgiques
11.28. La vaccination
11.29. Conséquences biologiques de la SL
11.30. Résultats tardifs : effets de la splénectomie laparoscopique
11.30.1. Dans le PTI
11.30.2. Les hémopathies bénignes
11.30.3. Hémopathies malignes
11.30.4. L’anémie
11.31. Causes d’échec de la splénectomie à court et à long terme
11.31.1. Séquestration hépatique associée
11.31.2. Rupture de la rate et risque de splénose
11.31.3. La présence de rates accessoires
11.31.4. Le PTI secondaire
11.32. La courbe d’apprentissage (Learning curve)
11.33. Etude du coût de la SL
11.34. Les perspectives
11.34.1. Chirurgie robotique
11.34.2. N.O.T.E.S
11.34.3. Le one port surgery
11.34.4. La splénectomie ambulatoire
11.34.5. La préservation splénique
11.34.6. Développement de l’imagerie 3D
12. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
13. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
14. ANNEXES
15. RESUMES
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