Spécificités de la physiopathologie du diabète de la personne âgée

Complications aigues du diabète et spécificité du sujet âgé

Il existe quatre complications aigues de cette pathologie *l’hypoglycémie, se traduisant par une glycémie capillaire inférieure à 0.70g/L (définition chez la personne âgée diabétique), est une complication iatrogène : saut d’un repas, insulinothérapie excessive, activité physique inhabituelle, interactions médicamenteuses, prise d’alcool, gastroparésie.

Chez le sujet âgé, on note des modifications de réponse à l’hypoglycémie ce qui augmente leur fréquence et leur gravité.

-d’une part, une diminution de la sécrétion des hormones de contre-régulation comme le glucagon.

– une diminution des signes neurovégétatifs (sueurs, palpitations) du fait de la prise fréquente de β-bloquants et une diminution de la reconnaissance des symptômes.

-d’autre part, une diminution de la capacité à se resucrer : perte d’autonomie, troubles cognitifs… De plus, les hypoglycémies nocturnes asymptomatiques peuvent être lourdes de conséquences : malaises, chutes, fractures et perte d’autonomie…

En 2005, les auteurs Maurer MS, Burcham J et Cheng H [13] ont recherché les facteurs de risque de chutes chez les personnes âgées et ont montré que le diabète augmente de façon significative le risque de chutes, principalement en lien avec les hypoglycémies nocturnes et/ou diurnes.

Les objectifs

Ces objectifs français en terme d’objectif glycémique sont toujours remis en question…un contrôle glycémique intensif a-t-il un bénéfice? La revue française de médecine générale Exercer de 2010 [30, 31,32] propose une mise au point en reprenant quelques grandes études récentes pour appuyer son argumentation.

□ La grande étude internationale randomisée ADVANCE parue en 2008 [33] est à ce jour l’un des plus grands essais cliniques au niveau mondial chez des personnes diabétiques. 11140 personnes diabétiques ont été recrutées, avec un âge moyen de 66 ans et une durée d’évolution du diabète de 8 ans environ. Ils ont été randomisés dans 2 catégories : contrôle glycémique classique ou intensif (HbA1C<6.5%).

Au bout de 5 ans, on note une HbA1C moyenne de 7.3% dans le groupe contrôle versus 6.5% dans le groupe intensif. Le critère de jugement, composite, est le nombre d’événements micro vasculaires et macro vasculaires majeurs survenus dans les 5 ans. Cette étude montre que le contrôle glycémique intensif réduit les complications RENALES de 5.2% à 4.1% en 5 ans mais n’a aucun effet sur les événements cardiovasculaires. Ce bénéfice est à mettre en balance avec une augmentation significative des hypoglycémies sévères dans le groupe « contrôle glycémique strict».

□ De plus l’étude ACCORD publiée en 2008 [34, 35,36] est un essai randomisé nord-américain ayant pour but de mesurer les bénéfices et risques d’un traitement médical intensif (HbA1C<6%) contre un traitement standard (7%<HbA1C<7.9%). Le critère de jugement, composite, associait les infarctus du myocarde (IDM), les accidents vasculaires cérébraux (AVC) et les décès cardiovasculaires. Le critère de jugement secondaire était la mortalité totale. 10 251 personnes, diabétiques type 2 depuis 10ans et d’âge moyen 62 ans ont été inclus avec une HbA1C moyenne de 8.1%.

Cette étude a été arrêtée au bout de 3.5 ans du fait d’une augmentation significative de la mortalité totale de 14% et de 35% de la mortalité cardiovasculaire dans le groupe traitement intensif. De plus, au moment de l’arrêt, il n’y avait pas de différence significative sur le critère de jugement principal mis à part une diminution de 24% des IDM non fatals dans le groupe intensif. Enfin le nombre d’hypoglycémies sévères était significativement plus élevé dans le groupe intensif, pouvant être en partie responsable de la surmortalité. Un contrôle glycémique trop strict n’est donc pas recommandé chez les diabétiques de type 2 de plus de 60 ans en terme de bénéfice cardiovasculaire. Ce constat a aussi été démontré dans l’étude VADT en 2009 [37], ne trouvant aucun bénéfice clinique micro ou macro vasculaire en réduisant l’HbA1C de façon intensive chez des patients de plus de 60 ans diabétiques depuis 11 ans.

Les moyens

Il est également essentiel de maintenir l’alimentation plaisir, en respectant le goût et le désir des patients et en préservant la convivialité. Les sucres rapides ne sont donc pas à exclure. Il est donc essentiel de maintenir une alimentation variée, équilibrée en tenant compte des désirs des personnes âgées. Le recours à une diététicienne peut être utile voire conseillé pour proposer des menus adaptés. En effet, en 2010, Vischer UM et al ont publié une étude sur la malnutrition en service de gériatrie [38]. Chez 146 personnes âgées diabétiques hospitalisées en gériatrie, dont 50% sous antidiabétiques oraux, 30% sous Insuline et le reste sous antidiabétiques oraux et Insuline, une évaluation de l’état nutritionnel par le MNA (mini nutritionnal assessment) a été réalisée ainsi qu’un dosage des marqueurs biologiques nutritionnels (albumine/pré albumine).

Ils ont mis en évidence une forte prévalence de malnutrition, présente également chez les personnes obèses avec paradoxalement dans cette population un bon contrôle glycémique. Il est donc essentiel de maintenir chez les personnes âgées diabétiques une alimentation équilibrée et de ne pas parler de régime. Quant à l’activité physique, elle sera adaptée à la capacité de chaque patient : travail en groupe pour maintenir la sociabilisation, travail en endurance et en résistance, à hauteur de 3 séances/semaine. En cas de handicap, seul le travail en kinésithérapie douce par résistance sera possible. Aucune donnée spécifique pour le sujet âgé n’est présente dans la littérature mais les experts sont unanimes sur son bénéfice.

Le Diabetes Prevention Program Research Group en 2002 a comparé l’incidence d’apparition du diabète chez plus de 3000 personnes non diabétiques mais ayant une intolérance au glucose en les randomisant en 3 groupes : prescription d’un placebo, d’un biguanide et changement du comportement (alimentaire et exercice physique) et en les surveillant pendant presque 3 ans. Dans le sous groupe des plus de 60 ans comme chez les sujets plus jeunes, on note une diminution significative de l’incidence du diabète dans le groupe « changement du comportement » (incidence du diabète à 4.8%) par rapport au groupe biguanides (7.8%) et au groupe placebo (11%) L’objectif chez les personnes âgées diabétiques est donc d’augmenter la masse musculaire et de réduire la masse grasse, d’une part par un maintien de l’activité physique et d’autre part par un changement des habitudes alimentaires.

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Table des matières

Introduction
Etat des connaissances actuelles : diabète et personnes âgées
1 Définitions
. □notion de personne âgée
. □notion d’EHPA
2 Physiologie de la glycorégulation
3 Physiopathologie du diabète
A) diabète de type 18
B) diabète de type 2diabète de dénutrition
4 Spécificités de la physiopathologie du diabète de la personne âgée
5 Complications aigues du diabète et spécificité du sujet âgé
-l’hypoglycémie
-le coma hyperosmolaire
-l’acidose lactique
-l’acidocétose
6 Complications propres au sujet âgé
*la dépression
*les troubles cognitifs
*la démence vasculaire*l’institutionnalisation
*la polymédication
7 Autres complications chroniques et spécificités chez la personne âgée
A) Microangiopathie diabétique
-rétinopathie diabétique
-néphropathie diabétique
-neuropathie diabétique
-le pied diabétique
B) Macroangiopathie : facteurs de risque cardiovasculaire
8 Traitement du diabète et spécificités du sujet âgé
A) Les objectifs
B) Les moyens
*non médicamenteux
*médicamenteux
C) Stratégie thérapeutique chez le sujet âgé
D) Education/Observance
E) Gestion du traitement
Matériel et méthodes Résultats
A) Caractéristiques de la population
– Age
– Sexe
– Mode de vie
– IMC
– Variation de poids
– Antécédents médicaux
– Etablissement
– Date d’entrée en institution
B) Caractéristiques du diabète
– Type
– Ancienneté du diabète
– Date de début de l’insulinothérapie
– Schéma d’insulinothérapie
– Participation à un réseau diabète
– Gestion du traitement avant l’institution
– Suivi thérapeutique
– Surveillance biologique et HbA1C
– Taux d’HbA1C
– Taux d’HbA1C en fonction du schéma d’insulinothérapie
– Taux HbA1C et date d’instauration d’une insulinothérapie
– Hospitalisation en diabétologie dans les 6 mois
– Alimentation
C) Questionnaire des infirmiers
1-Caractéristiques des infirmiers
– Type de travail
– Sexe
– Age
– Formation en diabétologie
2- Prise en charge des patients diabétiques
– Prescription d’un régime antidiabétique
– Nombre de glycémies capillaires quotidiennes
– Horaire des glycémies capillaires
– Nombre d’injections d’Insuline
– Présence d’un schéma d’adaptation
– Nombre d’hypoglycémies/semaine
– Desociabilisation
D) Difficultés rencontrées et améliorations possibles
– Difficultés relevées
– Améliorations potentielles rapportées par le personnel infirmier
Discussion
1-Gestion du diabète traité par insuline en EHPAD
2-Difficultés rencontrées par les soignants et solutions proposées
3-Alternatives thérapeutiques
Conclusion
Bibliographie
Liste des figures
Liste des tableaux
Annexes