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Causes et facteurs de risque
L’étude des causes et facteurs de risque est primordiale dans la mise en place des stratégies de programme sanitaire, et sert de base pour l’élaboration des programmes de prévention maternelle et infantile. Ces causes et facteurs de risque qui interviennent dans la mortalité maternelle sont complexes et sont de plusieurs ordres.
Causes obstétricales directes
Elles résultent :
– des complications obstétricales (grossesse, accouchement, suites de couches) ;
– d’intervention, d’omission, d’un traitement incorrect, d’une négligence ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un des quelconques facteurs mentionnés.
Les hémorragies obstétricales (figure 1) sont au 1er plan, en particulier l’hémorragie du post-partum. Elles sont responsables de 25% de tous les décès dans le monde[3, 16]. Elles constituent la première cause de mortalité maternelle en Afrique (33,9%) et en Asie (30,8%) [23]. Les infections sont à l’origine de 15% des décès maternels. Les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier l’éclampsie, sont à l’origine de 12% des décès maternels [16, 25]. Ils sont responsables de 25,7 % de décès maternels en Amérique latine et aux Caraïbes. Le travail prolongé ou dystocique avec arrêt de la progression du mobile fœtal, ou une longueur excessive du travail, sont à l’origine d’environ 8% des décès maternels. Les complications de l’avortement à risque sont responsables d’une proportion importante de décès maternels : 13% [16, 25].
Facteurs de risque de décès maternel
• Age et parité
Les femmes qui ont beaucoup d’enfants, ou qui ont accouché aux âges extrêmes de leur période d’activité génitale sont davantage exposées à la mort en période gravido-puerpérale. Vingt pour cent (20%) des décès maternels surviennent entre 14 et 19 ans, et 22,6% chez les femmes de 35 ans ou plus [38].
Une étude faite au CHU de Dakar sur la gravido-puerpéralité des adolescentes a montré que celles âgées de 17 ans étaient les plus exposées. Le risque de décès maternel est d’autant plus élevé que la femme était une primipare âgée (p< 0,005) [21]. La parité a été aussi retrouvée comme facteur de risque. Corréa avait d’ailleurs incriminé la tachymultiparité comme étant un facteur de risque de décès maternel [2, 38].
• Statut socio-économique
L’influence du mode de vie sur le déroulement de la grossesse, en particulier sur son issue, ne fait plus de doute : ceci grâce notamment aux travaux de Papiernik qui propose un coefficient de risque d’accouchement prématuré [21]. Plusieurs facteurs sont retenus : conditions socio-économiques médiocres, travail à l’extérieur, long trajet quotidien, plus de trois étages sans ascenseur, efforts inhabituels, travail fatigant, grand voyage. Ces facteurs sont cotés suivant leur importance.
• Statut matrimonial
Ici, se pose le problème des femmes célibataires, divorcées ou veuves, porteuses de grossesses non désirées qui sont exposées à l’avortement clandestin. Les complications sont multiples allant de la morbidité sévère à la mortalité maternelle.
• Facteurs liés aux services de santé – Suivi prénatal
L’importance des consultations prénatales n’est plus à démontrer à l’heure actuelle, et tous les auteurs à l’unanimité reconnaissent qu’il s’agit du premier maillon sur lequel il faut agir, plus particulièrement dans les pays en développement pour diminuer les risques de mortalité maternelle par cause obstétricale directe.
– Carence dans les soins médicaux
Elle porte sur une intervention inadéquate ou tardive du personnel et traduit une insuffisance à bien des niveaux.
– Carence en fournitures essentielles et en personnel qualifié
C’est la plainte commune des cliniciens des pays en développement. Celle-ci contribue pour beaucoup aux causes de décès, et porte sur le manque de médicament d’urgence, le manque de sang et de ses dérivés, de personnel qualifié et de structures chirurgicales fonctionnelles selon les normes de distance définies par l’Organisation Mondiale de la Santé.
– Accès difficile aux services de soins
Dans les pays en développement, les habitants des zones rurales se trouvent confrontés à des barrières logistiques et financières pour l’accès aux services des hôpitaux urbains ; de plus, les systèmes médicaux dans la plupart de ces pays sont mieux fournis en infrastructures et mieux dotés en personnel qualifié dans les capitales que dans les autres régions.
L’ensemble de ces facteurs peuvent être expliqués par le concept des 3 retards qui présente l’avantage de faire ressortir la plupart des déterminants socioculturels, économiques, sanitaires et environnementaux qui ont pu contribués aux décès maternels. Ce modèle a été établi après une étude du réseau de la MOMA (RPMM) réalisée dans trois pays anglophones (Nigéria, Ghana, Sierra Leone). Cette étude avait identifié trois types de retards qui peuvent expliquer les difficultés observées dans la prise en charge des Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence. Chacun de ces 3 retards correspond à un niveau de responsabilité.
1er Retard : recours aux soins d’urgence. Il est amputé à la famille et à la communauté (méconnaissance des signes de danger, retard à la prise de décision du recours, choix du type de soins)
2e Retard : problèmes d’accès aux structures de soins et renvoie au fonctionnement du système de référence mais aussi à l’état des voies de communication et moyens de transport (accès géographique, moyens de transport, accès financier, acceptabilité culturelle des services de santé)
3e Retard : Disponibilité des services de qualité. Il relève de l’organisation et de la disponibilité des structures sanitaires (disponibilité du personnel, disponibilité du plateau technique, perception de la communauté sur la qualité des services dispensés).
STRATEGIES DE LUTTE CONTRE LES DECES MATERNELS [50]
Les premières stratégies étaient plutôt préventives et consistaient à faire des études épidémiologiques sur les indicateurs d’impacts (le taux de mortalité maternelle, le rapport de mortalité maternelle, …) et les causes de décès puis de dégager des pistes pour prévenir les décès. Des années après, on s’est rendu compte que rares sont les pays en développement qui ont fait des progrès dans la réduction des décès maternels. D’où un changement de méthode qui permet la prise en charge des complications gravido-puerpérales par la mise en place des Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU). L’une des stratégies les plus efficaces pour sauver les femmes et réduire leur souffrance est de disposer de système de santé pouvant traiter sur-le-champ les complications sérieuses qui mettent leur vie en péril durant la grossesse et l’accouchement. Les femmes cesseront de mourir en couche lorsqu’elles seront capables de planifier leur grossesse, d’accoucher sous la supervision d’un agent qualifié et d’avoir accès à un traitement de haute qualité en cas de complications [17].
Soins préventifs [31, 51]
Avant la grossesse, il s’agit essentiellement de la prévention des grossesses non désirées ainsi que leurs conséquences néfastes (accès aux services de planification familiale, éducation à la vie familiale).
Pendant la grossesse, les soins préventifs entrent dans le cadre de la consultation prénatale recentrée, qui en plus du dépistage des grossesses à risque et de l’évaluation pronostique de l’accouchement, permet de prévenir certaines pathologies fréquentes dans nos régions telles que le paludisme, l’anémie et le tétanos néonatal.
Soins promotionnels
Il s’agit de l’ensemble des activités d’information, d’éducation et de communication en matière de santé de la reproduction, axées sur la gravido-puerpéralité (hygiène de la grossesse, psychoprophylaxie obstétricale, etc.).
Soins réadaptatifs
Ils concernent l’insertion des cas traités dans leur milieu d’origine une fois qu’ils ont quitté l’hôpital, de manière à ce que leur retour soit empreint d’un maximum de sécurité possible.
Soins curatifs
Il s’agit de tous soins destinés à traiter toute affection apparue au cours de la période gravido-puerpérale. Pour réduire les taux de mortalité maternelle, il faut offrir des soins d’urgence afin de faire face à toutes les complications obstétricales directes qui surviennent dans 15 % des grossesses.
Nous considérerons les Soins obstétricaux et Néonataux d’Urgence et les Soins Après Avortement comme les principales stratégies de soins curatifs qui s’appliquent à notre travail de recherche
Soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU)
• Définition
Les SONU sont des soins réservés aux femmes enceintes, aux parturientes, aux accouchées et aux nouveau-nés présentant des pathologies ou complications gravido-puerpérales nécessitant un traitement immédiat sans délai et fourni 24h sur 24 [21, 31].
Ces soins nécessitent d’autres conditions impliquant le plateau technique, la compétence des ressources humaines et la disponibilité de ressources matérielles (médicaments, bloc opératoire, sang et dérivés, solutés de remplissage).
Toute femme peut souffrir de complications durant la grossesse. En effet, des recherches ont montré que, même bien conduit, le suivi prénatal ne peut identifier toutes les femmes qui présenteront des complications. Ces complications représentent environ 15% des grossesses, et c’est parmi celles-ci que l’on comptera les décès maternels.
Cependant pratiquement toutes les complications obstétricales peuvent être traitées. D’où l’intérêt de mettre un accent particulier sur la prise en charge de ces complications par le biais des soins obstétricaux et néonatals d’urgence. La réduction de la mortalité maternelle nécessite que les complications soient identifiées de bonne heure et traitées par un personnel compétent. Les soins obstétricaux d’urgence de qualité permettent de réduire le 3ème retard.
• Composantes
Les soins obstétricaux et néonataux d’urgence sont divisés en 2 types selon l’offre des services : les soins obstétricaux et néonataux de base (SONUB) et les soins obstétricaux et néonataux complets (SONUC). Les SONUB consistent en la disponibilité des fonctions suivantes :
– administration d’antibiotiques par voie injectable ;
– administration d’ocytociques par voie injectable ;
– administration des sédatifs/anticonvulsivants par voie injectable ;
– extraction des débris intra utérins par aspiration ;
– révision utérine ;
– accouchement par voie basse assistée par ventouse ;
– réanimation de base du nouveau-né (aspiration, ventilation à l’ambu, stimulation tactile, lutte contre l’hypothermie).
– la pratique de la césarienne, cure de GEU, l’hystérectomie obstétricale ;
– la transfusion sanguine ;
– réanimation néonatale complète (aspiration, intubation, réanimation métabolique) ;
– l’administration parentérale d’antibiotiques au nouveau-né ;
– l’administration parentérale d’anticonvulsivants au nouveau-né.
Description des structures
• Centre Hospitalier National de Pikine (CHNP)
Sis à l’ex-Camp Militaire de Thiaroye, en pleine banlieue Dakaroise, le Centre Hospitalier National de Pikine, hôpital de niveau III est le fruit de la coopération entre le Royaume d’Espagne et la République du Sénégal. Ses activités ont débuté en Mai 2006. Elle est Organisée en pôles et en Services cliniques et médico-techniques. Son système d’organisation fait de cette structure un des hôpitaux les plus réputés de la région dakaroise. Parmi ces 5 structures d’étude, le CHNP est la seule qui dispose d’un service de réanimation avec 6 lits.
• Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor (CSPMS)
Le CSPMS est le Centre de santé de référence du District Ouest situé dans la commune d’arrondissement de Yoff. Il a été inauguré le 07 Juin 1984. A la suite du redéploiement du personnel de la Maternité de la Clinique Gynécologique et Obstétricale de l’Etablissement Public de Santé Aristide Le Dantec de Dakar, il est passé du niveau I au niveau II et, depuis 2011, des interventions obstétricales et chirurgicales y sont régulièrement effectuées.
• Centre de Santé Nabil Choucair (CSNC)
Le Centre de Santé Nabil Choucair (CSNC) est situé dans la commune d’arrondissement de la Patte d’Oie. A ses débuts, cette structure fut un poste de santé jouxtant un Centre social de la Croix Rouge. Ce Poste de santé fut inauguré le 11 Juin 1981. C’est en 1990, grâce au financement de la Banque Mondiale dans le cadre du Programme de Développement des Ressources Humaines (PDRH) que ce Poste de santé a connu une réhabilitation et une extension qui le transformèrent en Centre de santé.
• Centre Hospitalier Roi Baudoin (CHRB)
CHRB est situé au Nord de Guédiawaye, où il constitue le centre gynécologique et obstétrical de référence dudit district sanitaire. Il appartient au département de même nom. Il est distant d’environ 17 Km de Dakar et est limité à l’Est par le district de Pikine, à l’Ouest par les districts Nord et Centre, et au Nord par l’Océan Atlantique.
• Centre Hospitalier Youssou Mbargane DIOP de Rufisque (CHYMD) Construit en 1997 sur financement de l’Etat du Sénégal, le CSYMD occupe, en périphérie de la ville de Rufisque sur la route de Sangalkam, une surface bâtie d’environ 1000m2. Sa grande accessibilité conférée par sa position géographique à l’entrée de la région de Dakar ainsi que sa réputation de structure financièrement accessible, font qu’il joue un rôle essentiel dans la prise en charge sanitaire.
Fonctionnement, équipements et ressources humaines
Ces structures, à vocation hospitalo-universitaire, disposent d’un bloc opératoire qui fonctionne 24H/24 pour les urgences gynécologiques et obstétricales. La consultation externe est assurée du lundi au vendredi par un gynécologue-obstétricien. L’équipe se retrouve tous les jours ouvrables pour une réunion permettant des échanges sur des dossiers de patientes admises. Une visite des patientes hospitalisées est effectuée quotidiennement. La garde est assurée par les médecins en spécialisation et les internes sous la couverture des gynécologues titulaires, les équipes se relayant tour à tour toutes les 24 heures.
PATIENTES ET METHODES
Type et durée de l’étude
Nous avons mené une étude multicentrique descriptive et analytique portant sur tous les cas de décès maternels sur une durée de 3 ans (36 mois) du 01/01/2016 au 31/012/2018.
Critères d’inclusion
Nous avons inclus tous les cas de décès maternels répondant à la définition de l’OMS.
Critères d’exclusion
Nous avions exclu de l’étude les décès survenant à domicile et non enregistrés dans ces structures de référence et les décès accidentels (routier, domestique).
Population étudiée et taille de l’échantillon
La population d’étude était constituée de toutes les gestantes / parturientes admises dans ces 5 maternités de référence pour terminaison de leur grossesse ou pour une complication obstétricale directe ou indirecte. Le recensement des décès maternels au niveau de ces structures durant la période de l’étude était exhaustif.
Paramètres étudiés
Pour chaque cas, une fiche d’enquête était remplie, et comportait les paramètres suivants : les données sociodémographiques, les antécédents, la qualité et le nombre de consultations prénatales, l’état maternel à l’admission, le motif éventuel d’évacuation, le moyen de transport, le diagnostic à l’admission, l’issue de la grossesse, le lieu de l’accouchement, les complications survenues et leur traitement, le délai du décès par rapport à l’admission, la cause médicale de décès, les données éventuelles de l’autopsie, et l’état du nouveau-né.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA MORTALITE MATERNELLE
1. DEFINITIONS
1.1. DEFINITION DE L’OMS
1.2. AUTRES DEFINITIONS
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. FREQUENCE
2.2. CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE
3. STRATEGIES DE LUTTE CONTRE LES DECES MATERNELS
3.1. SOINS PREVENTIFS
3.2. SOINS PROMOTIONNELS
3.3. SOINS READAPTATIFS
3.4. SOINS CURATIFS
3.4.1. SOINS OBSTETRICAUX ET NEONATAUX D’URGENCE (SONU)
3.4.2. SOINS APRES AVORTEMENT
3.5. AUTRES STRATEGIES DE REDUCTION DES DECES MATERNELS
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE :
1. OBJECTIFS
1.1. OBJECTIF GENERAL
1.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES
2. CADRE D’ETUDE
2.1. DESCRIPTION DES STRUCTURES
2.2. FONCTIONNEMENT, EQUIPEMENTS ET RESSOURCES HUMAINES
3. PATIENTES ET METHODES
3.1. TYPE ET DUREE DE L’ETUDE
3.2. CRITERES D’INCLUSION
3.3. CRITERES D’EXCLUSION
3.4. POPULATION ETUDIEE ET TAILLE DE L’ECHANTILLON
3.7. TRAITEMENT DES DONNEES ET ANALYSES STATISTIQUES
4. RESULTATS
4.1. EFFECTIF
4.2. TAUX DE DECES MATERNEL
4.2.1. Age des patientes
4.2.3. Histoire de la grossesse
4.2.4. Informations sur l’accouchement
4.2.5. Informations sur le décès
5. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
5.1. LIMITES DE L’ETUDE
5.2. TAUX DE MORTALITE MATERNELLE
5.3. AGE ET PARITE
5.4. SUIVI DE LA GROSSESSE
5.5. ÉVACUATIONS SANITAIRES
5.6. MODALITE D’ACCOUCHEMENT
5.7. PRONOSTIC DU FŒTUS
5.8. DUREE D’HOSPITALISATION
5.9. CAUSES DE DECES
5.9.1. Causes obstétricales directes
5.9.2. Causes obstétricales indirectes
5.10. EVITABILITE DES DECES MATERNELS
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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