Soutenance mémoire
Perspective générale sur le diabète
De manière générale, le diabète est reconnu comme étant une maladie chronique grave qui nécessite un suivi rigoureux et une implication des professionnels de la santé.
Cette condition de santé amène un fardeau important dans plusieurs volets de la vie des personnes qui en sont atteintes. En effet, le diabète est une maladie chronique ayant des effets négatifs en raison des nombreux facteurs de co-morbidités qui peuvent en découler (Hutchinson, Graco, Rasekaba, Parikh, Berlowitz, & Lim, 2015 ; Zimbudsi, Ranasinha, Gallagher, Fu1cher, Kerr, & Zoungas, 2016). Les paragraphes qui suivent font état des retombées de cette maladie chronique sur la qualité de vie des patients, mais d’abord un bref rappel concernant les types de diabète sera réalisé.
Les types de diabète
Le diabète est divisé en plusieurs catégories, malS il y en a trois qUI sont particulièrement utilisées lors des diagnostics médicaux. Notamment, le diabète de type 1, de type 2 et le DG. Les récentes recherches scientifiques sur le diabète permettent d’ajouter deux sous-catégories au diabète type 1 et type 2 soit le diabète MODY (maturity onset diabetes of the young) et le diabète LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Les types de diabète sont présentés plus en détail dans le chapitre de la recension des écrits.
Les complications. De manière générale, le diabète est une maladie invalidante qui entraîne de nombreuses complications pour les patients, mais il faut savoir que plusieurs sont évitables. Les complications métaboliques, macrovasculaires et microvasculaires sont les trois principales classes de complications reliées au diabète (Laimer et al., 2016; Matveyenko, & Vella, 2015; Sasso et al., 2016). Il existe aussi des facteurs de risques cardiovasculaires, aussi nommés comorbidités, comme l ‘hypertension artérielle (HIA) et la dyslipidémie (Adjei, Agyemang, Dasah, Kuranchie, & Amoah, 2015; Billimek et al., 2015). Dans le but de diminuer les risques de développer des complications ou d’en diminuer les effets, il est important d’apporter un suivi rigoureux auprès de la clientèle diabétique (Association canadienne du diabète (ACD), 2013; American Diabetes Association (ADA); 2018; Wishah, AI-Khawaldeh, & Albsoul, 2015).
Il est reconnu que la mortalité à court et à long terme des patients atteints de diabète est deux fois plus importante que chez les personnes non diabétiques (ACD, 2013), et que les complications jouent un rôle dans ce constat. À ce titre, les chercheurs font ressortir la pertinence d’un suivi rigoureux pour cette clientèle et l’ importance à accorder au caractère évitable des complications (ACD, 2013; Wishah et al., 2015). Le suivi des patients est logé au centre des recommandations en matière de diabète (lignes directrices de l’ACD), notamment pour la PA et le taux de cholestérol (C-LDL) (ACD, 2013).
La « mortalité évitable» est un indicateur en santé publique portant sur les décès avant l’âge de 75 ans. Elle se divise en deux types: la mortalité ayant des causes pouvant être prévenues (le tabagisme, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’alcoolisme, l’obésité, etc.) et la mortalité ayant une cause traitable (le cancer du sein, l’appendicite, etc.) (Bellehumeur, 2015). À cet égard, un rapport de recherche permet de faire ressortir que dans Lanaudière, de 2007 à 20 Il , la mortalité évitable chez les femmes souffrant de diabète a été de 3 % (60 décès sur un total de 2023) et de 3 % chez les hommes (104 décès sur un total de 3101) (Bellehumeur, 2015). Devant une maladie chronique aussi complexe que le diabète, relever le défi de cette mortalité évitable doit être une priorité.
La qualité de vie des patients. Le diabète est un problème de santé qui a des répercussions sur la santé physique et mentale des individus. En effet les patients diabétiques ont plus de risques de souffrir de débalancements physiques reliés au diabète tels que l’hyperglycémie ou l’acidocétose, ce qui entrai ne souvent une diminution de la qualité de vie. Ces débalancements peuvent potentiellement affecter plusieurs sphères de la vie du patient dont la vie sociale et familiale. De plus, les épisodes peuvent devenir récurrents, peuvent mener à des limitations fonctionnelles au travail (Agence de la santé publique du Canada, 20 Il), entraîner un risque de décès prématuré (Baldo et al., 2015) et faire augmenter les coûts en lien avec les soins et services offerts par le système de santé.
Services et soins pour les diabétiques
Les traitements et le suivi
La prise en charge et le suivi doivent être mis en place dès la confirmation du diagnostic de diabète (ACD, 2013). Les équipes de soins disposent de lignes directrices pour le suivi des patients diabétiques afin de les guider dans le choix des interventions prioritaires qui doivent être mises en place afin d’assurer le suivi de la clientèle. Il existe plusieurs liens positifs entre la pratique infirmière guidée par des données probantes et la qualité du suivi offert à la population diabétique (ACD, 2013; Beaulieu et al., 2015; INESSS, 2012). Les lignes directrices ciblent aussi différentes interventions selon le type de traitement choisi par le médecin. Les professionnels de la santé qui travaillent auprès de la population diabétique doivent connaître les meilleures pratiques, organiser les soins et services en tenant compte de celles-ci et y conformer leurs interventions (ACD,2013).
Le suivi adéquat des patients diabétiques vise à diminuer les complications associées à cette maladie. Il est reconnu que le suivi, tant pour contrer les complications que pour enseigner l’autogestion, a un effet positif sur la gestion du diabète. À l’échelle nationale comme internationale, les soins et le suivi de la clientèle sont des priorités dans la lutte contre le diabète (Adjei, Agyemang, Dasah, Kuranchie, & Arnoah., 2015; Coates, McCann, Posner, Gunn, & Seers, 2015; Hutchinson et al., 2015; Iddins et al., 2015; Walsh, Harris, & Roberts, 2015; Wishah, AI-Khawaldeh, & Albsoul, 2015).
L’évaluation du suivi offert à la clientèle diabétique devrait se baser sur des indicateurs qui proviennent des lignes directrices et qui permettrait de mesurer la qualité de ce suivi.
Les lignes directrices. De manière générale, les lignes directrices servent à encadrer la pratique des professionnels de la santé en ce sens qu’elles représentent les assises en ce qui concerne le suivi de la clientèle diabétique (ACD, 2013). Elles donnent les grandes lignes par rapport à la prise en charge du diabète et suggèrent des pistes de solutions pour diminuer le fardeau des complications chez les individus diabétiques (ACD, 2013).
Les lignes directrices représentent un incontournable en matière de suivi de la clientèle diabétique.
Clinique de diabète. Les cliniques du réseau de la santé offrent des soins et des services à la population et parmi celles-ci se trouvent les cliniques de diabète. Dans un premier temps, les services offerts à la population sont constitués, de services de santé dits de proximité. Cette première ligne est composée principalement de cliniques médicales, de groupes de médecine familiale (GMF), de groupes de médecine de famille universitaire (GMF-U) et de centres locaux de services communautaires (CLSC). Ces points de services reçoivent des patients atteints de diverses maladies, dont le diabète. Les patients suivis sont habituellement au stade de prédiabète ou sont diabétiques de type 1 ou 2 et leur problème de santé est bien contrôlé, c’est-à-dire qu’ il ne nécessite pas de suivi complexe.
La clientèle avec un diabète moins bien contrôlé ou présentant un tableau clinique plus complexe est souvent référée aux cliniques spécialisées en diabète situées en ligne hospitalière. Ces milieux cliniques constituent un plateau technique plus complet destiné à améliorer l’état de santé de ces individus. Ils se composent d’une équipe de professionnels de la santé tels que des médecins spécialisés en diabète, des endocrinologues, des infirmières cliniciennes, des nutritionnistes. Les patients souffrant de diabète de type 1 et 2 avec comorbidités multiples, de diabète de novo ou de diabète de grossesse sont des clientèles fréquemment prises en charge dans ces milieux spécialisés. Lorsque le diabète est mal-contrôlé ou sévère, il arrive qu’un médecin de famille fasse appel à ces cliniques afin d’obtenir les conseils d’experts par exemple, pour le recours à une molécule additionnelle. Dans ces situations, le système de santé doit permettre et appuyer la collaboration et le partage d’informations entre les professionnels de la santé de première ligne et les spécialistes de la ligne hospitalière (ACD,2013).
Organisation du travail
Foucher (1993) traite de l’organisation du travail comme étant l’aménagement des tâches, les conditions de travail de même que les modes d’interaction entre les acteurs en tenant compte de la mission de l’organisation, des stratégies de gestion et des caractéristiques de la main-d’oeuvre. Un établissement de santé a une mission, une vision et des valeurs qui doivent servir à guider l’offre de soins et de services pour sa clientèle.
L’organisation du travail doit tenir compte de ces concepts importants et doit s’assurer que les activités qui se déroulent dans l’établissement de santé aient pour objectifs d’atteindre les buts fixés et de répondre aux besoins des clientèles desservies. Étant donné qu’il s’agit de problèmes de santé, l’organisation du travail dans les cliniques spécialisées comme par exemple une clinique de diabète, doit tenir compte des lignes directrices puisqu’elles servent de guide pour orienter les pratiques cliniques vers la sécurité et la qualité des soins offerts aux patients (ACD, 2013; OMS, 2016).
Plusieurs études sur l’organisation du travail en clinique spécialisée ont cherché à tester l’efficacité de diverses approches organisationnelles. Deux études américaines ont notamment permis de démontrer que le travail d’équipe multidisciplinaire influence positivement la qualité des soins (Iddins et al., 2015; Panattoni, Hurlimann, Wilson,
Durbin, & Tai-Seale, 2017). Cela dit, à ce jour, aucune étude scientifique n’a été réalisée pour voir comment évaluer l’organisation du travail spécifiquement dans une clinique spécialisée en diabète.
Au Québec, la première ligne sert à prendre en charge et à assurer le suivi de la clientèle relativement stable et la deuxième ligne est destinée aux patients ayant besoin de traitements spécialisés et d’un plateau technique complet. Les cliniques spécialisées en diabète offrent des ressources spécialisées qui sont indispensables pour la clientèle diabétique complexe, ce qui explique que les cliniques de diabète sont des services de la deuxième ligne. Les processus cliniques utilisés dans ces cliniques sont généralement évalués par les gestionnaires et les professionnels de la santé dans une démarche d’amélioration de l’organisation du travail et des soins.
Continuum de soins. Le continuum de soms est un concept important pour les clientèles souffrant de maladies chroniques puisqu’elles doivent avoir recours aux soins et services offerts par le réseau de la santé et ce, tout au long de leur vie (Blais, 2014).
Le continuum de soins est important pour assurer le bon suivi des patients diabétiques.
La trajectoire de soins est souvent un outil utilisé afin de pouvoir visualiser le parcours des patients diabétiques à travers les services offerts à la clinique de diabète. La trajectoire représente les différentes étapes franchies par le patient tout au long de son épisode de soins. Elle comporte entre autres, des processus cliniques qui sont employés par les professionnels de la santé qui assurent le suivi des patients diabétiques, le temps d’attente entre les services, le délai entre deux interventions, les interventions, les intervenants impliqués. Elle représente le cheminement du patient à travers les différents secteurs et services qui lui sont offerts. L’analyse des écarts entre les services offerts et ceux qui sont espérés permet d’évaluer la fluidité du continuum de soins qui est actuellement en place dans les cliniques de diabète et donne un aperçu de la réorientation possible des services.
Perspective générale sur le diabète
Au Québec, en 2014-2015, plus de 600000 personnes souffraient de diabète (Institut National de santé Publique du Québec (INSPQ), 2017). Pour la région de
Lanaudière, en 2014, le nombre de diabétiques était d’environ 38 200 et on estime que ce nombre augmentera à 62300 en 2036 (Bellehumeur, 2015). La qualité de vie des patients diabétiques est un élément essentiel à considérer lorsqu’il est question de suivi de cette clientèle. Les interventions doivent viser la réduction des complications afin de maintenir la qualité de vie et d’éviter les hospitalisations, et ultimement la mort. Les changements au niveau du mode de vie et la capacité d’autogestion des patients diabétiques peuvent modifier l’évolution vers d’autres maladies chroniques (Panattoni et al., 2017).
Des recherches faites auprès de patients diabétiques présentant des comorbidités telles que l’insuffisance rénale se sont attardées sur les facteurs influençant la quaI ité de vie (Hutchinson et al., 2015; Zimbudzi et al., 2016). Parmi les facteurs soulevés, notons le risque de mortalité, les difficultés du contrôle glycémique chez les patients diabétiques et les probabilités élevées d’hospitalisations (Zimbudzi et al., 2016).
Les types de diabète
L’ACD explique qu’un diagnostic de diabète peut être posé en fonction des trois critères suivants: une glycémie à jeun d’au moins 7 mmol/L, une glycémie deux heures après la prise de 75 g de glucose d’au moins Il ,1 mmol/L ou un taux d’hémoglobine glyquée (HbAlc) d’au moins 6,5 % (Diabetes Canada, 2018). Lors d’une hyperglycémie symptomatique, le diagnostic de diabète peut être posé, et un traitement peut être débuté sans qu’aucune épreuve de confirmation ne soit nécessaire (ACD, 2013).
Il existe plusieurs types de diabète mais les principaux diagnostics identifient des diabètes de type 1, type 2 et gestationnel (Diabetes Canada, 2018). Une fois le diagnostic établi, les patients nécessitent un suivi rigoureux dans les cliniques spécialisées en diabète de la deuxième ligne. Le patient diabétique de type 1 est habituellement suivi durant toute sa vie dans ces cliniques spécialisées, alors que le suivi du patient atteint de diabète de type 2 s’espace de plus en plus à mesure que son état clinique se stabilise. Le patient diabétique de type 2 qui est stable reçoit normalement un congé de la clinique spécialisée et son dossier est ensuite remis à son médecin généraliste, qui continue le suivi avec les professionnels de la première ligne.
Les soins pour la clientèle diabétique
Tel que mentionné précédemment, les lignes directrices existent au Canada et servent de balise par rapport aux soins qui doivent être offerts à la clientèle diabétique. Les cinq indicateurs de diabète utilisés dans cette recherche sont: 1 ‘hémoglobine glyquée (HbAlc), le taux de C- LDL, la PA, la médication et la formation.
Les lignes directrices recommandent, lors de la pnse en charge des patients diabétiques en milieu hospitalier, de mettre en place un programme ciblant la maîtrise glycémique durant un épisode d’hospitalisation (ACD, 2013). Aussi, l’ACD (2013) suggère certaines stratégies telles que la formation d’un comité multidisciplinaire chargé de la prestation de programme d’enseignement, de la mise en application de politiques d’évaluation et de la surveillance de la qualité de la maîtrise de la glycémie.
Les examens de laboratoire. Panni les outils clés de dépistage, il est nécessaire de mentionner que le test d ‘HbA 1 c se différencie du test de glycémie (qui mesure le taux de sucre dans le sang en temps réel) puisqu’il pennet d’obtenir la glycémie moyenne au cours des deux ou trois derniers mois (Diabetes Canada, 2018). II est parfois utilisé pour diagnostiquer un diabète de type 2 ou un prédiabète. Les lignes directrices expliquent que pour maintenir un taux d’HbAlc ::; 7 %, il faut nonnalement viser une glycémie préprandiale entre 4 mmol/L et 7 mmoIlL et une glycémie postprandiale (deux heures après les repas) entre 5 mmoIlL et 10 mmoIlL (ACD, 2013).
Chez certains individus, les lignes directrices recommandent de cibler des valeurs d’HbAlc moins ambitieuses (7,1 % à 8,5 %) notamment chez les patients de type 1 ou type 2 avec une caractéristique particulière. Panni ces caractéristiques se trouvent le fait d’avoir une maladie coronarienne importante avec risque élevé d’ischémie, des affections multiples, une hypoglycémie grave récurrente, un niveau élevé de dépendance fonctionnelle, une hypoglycémie asymptomatique, un diabète de longue date avec incapacité à atteindre un taux d’HbAlc ::; 7 %, malgré l’administration de doses efficaces d’antihyperglycémiants et d’un traitement intensif avec l’insuline (ACD, 2013).
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Table des matières
Sommaire
Table des matières
Liste des tableaux
Liste des figures
Liste des annexes
Liste des abréviations
Remerciements
Chapitre 1 : Problématique
Perspective générale sur le diabète
Types de diabète
Complications
Qualité de vie des patients
Services et soins pour les diabétiques
Traitements et le suivi
Lignes directrices
Clinique de diabète
Organisation du travail
Continuum de soins
Organisation actuelle du travail : le cas de Lanaudière
Objectifs de recherche
Chapitre 2 : Recension des écrits
Perspective générale sur le diabète
Types de diabète
Complications
Soins et suivi pour les diabétiques selon les lignes directrices
Soins pour la clientèle diabétique
Examens de laboratoire
Pression artérielle (PA)
Médication recommandéée et la formation
Suivi de la clientèle diabétique
Suivi des examens de laboratoire
Suivi de la PA
Suivi du traitement et la formation
Clinique de diabète
Organisation du travail
Lignes directrices
Continuum de soins
Modèle élargi de gestion des maladies chroniques (MGMC)
Chapitre 3 : Méthodologie
Type d’étude
Description des milieux de recherche
Description de la population et de 1 ‘échantillon
Critères d’ inclusion et d’exclusion
Description du déroulement des activités
Définitions conceptuelles et opérationnelles
Instruments de mesure
Portrait de la clientèle
Instrument pour le continuum de soins
Instrument pour la comparaison avec les lignes directrices
Métrologie
Biais anticipés et stratégies afin de les minimiser
Méthode d’analyse des données
Aspects éthiques
Retombées attendues
Chapitre 4 : Résultats
Données globales de la clientèle qui fréquentent les cliniques ambulatoires de diabète
Visites à l’urgence de la clientèle diabétique
Hospitalisations des patients diabétiques avec un diagnostic principal de diabète
Nombre de visites des patients référés à la clinique de diabète par professionnels (intemiste, endocrinologue, infirmière, nutritionniste )
Nombre de patients en attente de rendez-vous avec les professionnels et les délais
Types de formation reçus par les patients
Données spécifiques de la clientèle qui fréquentent les cliniques ambulatoires de diabète
Provenance de la clientèle
Profil de la clientèle diabétique
Antécédents, diagnostics et complications des patients de l’échantillon
Types de médicaments prescrits aux patients de l’échantillon
Résultats de laboratoire des patients de l’échantillon
Nombre de visites à l’urgence des patients de l’échantillon
Délais d’attente des patients de l’échantillon
Types de formation reçus par les patients de l’ échantillon
Trajectoire de soins des patients
Processus cliniques dans les cliniques de diabète du CHDL et de l’HPLG
Similitudes et différences observées dans la cartographie des deux centres (CHDL et HPLG)
Comparaison avec les lignes directrices
Chapitre 5 : Discussion
Données globales de la clientèle qui fréquentent les cliniques ambulatoires de diabète
Hospitalisations des patients diabétiques avec un diagnostic principal de diabète
Nombre de visites des patients référés à la clinique de diabète par professionnels (intemiste,
endocrinologue, infirmière, nutritionniste )
Données spécifiques de la clientèle qui fréquente les cliniques ambulatoires de diabète
Profil de la clientèle diabétique
Antécédents, diagnostics et complications des patients de l’échantillon
Types de médicaments prescrits aux patients de l’échantillon
Résultats de laboratoire des patients de l’échantillon
Nombre de visites à l’urgence des patients de l’échantiIJon
Types de formation reçus par les patients de l’échantillon
Trajectoire de soins des patients
Demande de consultation des patients à la clinique de diabète pour tous les types de diabète (type 1 et type 2)
Demande de consultation des patients à la clinique de diabète pour les patientes atteintes de DG
Phase de prise en charge et de suivi des patients à la clinique de diabète pour tous les types de diabète (type 1 et type 2)
Phase de prise en charge et de suivi des patients à la clinique de diabète pour les patientes
atteintes de DG
Comparaison avec les lignes directrices
Formation
Suivi de l’HbAlc
Suivi du taux de C-LDL
Suivi de la PA
Visites à l’urgence
Piste de solutions possibles
Chapitre 6 : Conclusion
Références
Annexe A
Annexe B
Annexe C
Annexe 0
Annexe E
Annexe F
Annexe G
Annexe H
Annexe 1
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