Soutenance mémoire
Si l’histoire hospitalière semble connaître un regain d’intérêt depuis quelques années, elle a longtemps été l’affaire de ses propres acteurs. Médecins et administrateurs eurent en effet le monopole de la chronique d’un lieu dont ils avaient l’exclusif souci : l’hôpital. Questionner la renaissance de cette histoire suppose au préalable d’éclairer la période qui l’a précédée. En premier lieu, nombre d’hommes politiques et d’administrateurs ne le décrivent dans leurs écrits, mémoires et rapports, au fil d’évocations comptables , que sous les traits d’une institution parmi d’autres, dispensant l’assistance et la charité.
En second lieu, ce sont les médecins qui évoquent longuement l’institution hospitalière aux XIXe et XXe siècles. Occasion leur est ainsi offerte d’évoquer leur cadre de travail dont la description n’évite pas l’anecdote , mais également le misérabilisme ou la complaisance . L’objectif n’est pas tant de faire une histoire de l’hôpital que de raconter les étapes successives des progrès de la science médicale dans une optique positiviste et héroïsante. L’hôpital est uniquement abordé dans ces ouvrages comme un décor. Il n’échappe pas en effet aux prénotions tenaces qui en font le laboratoire des progrès médicaux, sous l’action d’illustres praticiens hospitaliers, mais où le pauvre et l’ouvrier paresseux, profiteurs de la richesse de l’Assistance publique , trouvent un réconfort facile. Les ouvrages de Pierre Pasteur Valléry-Radot se détachent de cet ensemble : abordant les hôpitaux avec le souci de proposer une synthèse nuancée et bien informée, ce descendant de Pasteur fait oeuvre de vulgarisation historique sans tomber dans le travers de l’anecdote.
Un autre domaine de l’histoire hospitalière nous est accessible par les écrits administratifs, qui connaissent au cours du XIXe siècle un essor sans précédent, suite à la naissance en 1849, de l’Administration générale de l’Assistance publique de Paris. Désormais, les différents directeurs de l’Assistance publique sont attachés à publier des travaux qui légitiment, justifient et défendent leur action particulière dans le domaine hospitalier. Celui-ci est en effet le volet principal des dépenses dans le budget de l’AP, à côté des secours à domicile. Retenons ainsi l’Étude sur les hôpitaux d’Armand Husson, directeur de l’AP de 1860 à 1870, somme très documentée sur l’histoire et l’état des établissements, ainsi que sur les améliorations produites par l’administration. On y découvre par ailleurs de nombreux plans des établissements parisiens, mais également des illustrations d’objets quotidiens de l’hôpital (des lits désormais en fer et non plus en bois, des tables de nuit, …), cependant qu’il dresse des comparaisons avec les hôpitaux étrangers. La perspective éminemment positiviste de ces ouvrages témoigne d’une époque, qui englobe le Second Empire et la Troisième République, où l’attention portée à l’hôpital est contemporaine de la naissance de la médecine hygiéniste, et n’est pas dénuée d’un regard moralisateur sur les classes laborieuses. L’objectif est bien de clarifier le fonctionnement des hôpitaux, afin de dresser une liste des perfectionnements nécessaires en vue de la construction de nouveaux établissements , dans une ville profondément remaniée par l’haussmannisation. L’archiviste de l’Assistance publique, Marcel Fosseyeux, est également l’auteur d’une note synthétique qui, en s’appuyant sur des documents de première main, entend rappeler « au moment où s’achève le programme de grands travaux hospitaliers gagés sur l’emprunt de 45 millions autorisé par la loi du 7 avril 1903, et sans faire un historique des constructions de Paris, […] par quelles dispositions financières et au moyen de quelles conceptions administratives, la ville de Paris a entretenu, réparé, transformé son outillage hospitalier. » Ces descriptions ont le mérite de retracer l’évolution sur le long terme de l’ensemble des établissements, qui constituent pour leurs administrateurs l’outil d’une politique de santé publique à destination des catégories les plus défavorisées.
L’architecture des établissements représente un autre domaine de l’histoire hospitalière au XIXe siècle. Elle suscite en effet une grande quantité d’ouvrages, de qualité et d’intérêt variable , mais qui soulèvent la question de la disposition des bâtiments, de la ventilation des salles, de l’organisation des services comme enjeu précédant et accompagnant la révolution pastorienne. Alors qu’il n’était auparavant qu’un lieu d’entassement des malades, l’hôpital devient un bâtiment rationnel dont la conception est encore marquée par les idées de Jacques Tenon. Ce chirurgien s’est en effet rendu célèbre en 1788, par la publication des Mémoires sur les hôpitaux de Paris, constituant le livre le plus complet sur l’organisation hospitalière écrit à l’époque. On y découvre notamment un plan d’hôpital inédit, fondé sur une structure pavillonnaire tout à fait novatrice. Néanmoins, ces ouvrages d’architecture restent centrés sur les seuls aspects techniques.
Ainsi, jusqu’à la Seconde Guerre mondiale, l’hôpital ne suscite pas d’étude véritablement ambitieuse en histoire contemporaine. Pourtant les progrès de la connaissance scientifique et des techniques médicales, son ouverture à une clientèle de plus en plus large en font un des acteurs majeurs de la médicalisation de la société du XIXe siècle. Certes durant l’après-guerre, Jean Imbert, jeune professeur d’histoire du droit publie une Histoire des hôpitaux français sous-titrée Contribution à l’étude des rapports de l’Église et de l’État dans le domaine de l’Assistance publique en 1947 ,mais l’angle est alors délibérément juridique. Aborder l’hôpital comme un enjeu d’histoire sociale s’inscrit donc dans une perspective relativement récente. Les travaux de Michel Foucault ont manifestement éclairé d’une lumière nouvelle et stimulante l’histoire médicale à l’aube de sa modernisation. Ses recherches ont suscité des réactions parfois divergentes , mais ont dynamisé un champ de recherche encore en friche. À cet égard, on peut souligner la concomitance de la publication du collectif dirigé par Michel Foucault Les machines à guérir (aux origines de l’hôpital moderne) , paru pour la première fois en 1976 avec la soutenance de la thèse de Jacques Léonard sur Les médecins de l’Ouest au XIXe siècle. Ces deux études, dans des domaines voisins, allaient stimuler l’histoire hospitalière, l’une en rassemblant des contributions s’intéressant aux contraintes et aux pesanteurs réglementaires de l’espace hospitalier, l’autre en envisageant dans une synthèse magistrale la médicalisation de la société française à travers l’étude d’un corps social qui se meut en force politique. Le sillon était tracé et de nombreuses études thématiques instruisent l’histoire des professions de santé , des maladies , des pratiques sanitaires . La parution de la thèse d’Olivier Faure dirigée par Yves Lequin en 1981, précédée des travaux de Maurice Garden sur les budgets des hospices civils de Lyon , constitue un tournant et souligne la vitalité de l’école lyonnaise en la matière. L’hôpital est véritablement devenu objet d’histoire sociale, « observatoire idéal pour connaître la pratique médicale et avoir un aperçu des habitudes et des visions populaires face à la santé, la maladie » . Il serait cependant illusoire de croire que cet ouvrage, Genèse de l’hôpital moderne, pour marquant qu’il fût dans l’histoire hospitalière, ait été isolé. Il convient de rappeler, comme le note Olivier Faure, le tribut que ce champ doit à la démographie historique économique et sociale , à l’histoire de la médecine et des médecins , sans oublier les apports décisifs de la sociologie .
Cette attention portée à l’hôpital en tant que laboratoire de la médicalisation, en se plaçant au coeur de l’institution, laissait pourtant un acteur dans l’ombre : l’espace urbain. L’interaction entre l’hôpital et la ville semblait en effet passer au second plan des travaux sur les hospices civils de Lyon. Envisager l’institution hospitalière comme un « mode secondaire de la vie urbaine » ainsi que l’écrivait Jeanne Gaillard, a ainsi été l’un des axes envisagés pour ce travail de recherche, au croisement d’une histoire sociale et d’une histoire urbaine de l’hôpital. Il s’agissait de comprendre comment les hôpitaux parisiens, au cours de la seconde moitié du siècle, sont peu à peu devenus un service largement utilisé par la population, dans une période qui voit la conjonction de deux phénomènes. Tout d’abord, les indéniables progrès médicaux rendent l’hospitalisation plus efficace, et moins aléatoire. Ensuite, le Second Empire et la Troisième République , soucieux de se prémunir autant des maladies que des révolutions, nourrissent à l’égard des plus pauvres un intérêt qui les conduisent à construire de nouveaux hôpitaux.
Il convient de rappeler qu’à l’aube du XXe siècle, les hôpitaux parisiens sont anciens, délabrés le plus souvent, à l’image de l’ancien Hôtel-Dieu. Les conditions d’accueil font frémir. Tenon lui-même, à la fin de l’Ancien Régime s’indigne quand il écrit : « l’Hôtel-Dieu est construit contre l’intérêt des pauvres, de la société, ses propres intérêts, les règles de l’art de guérir, et en même temps contre celles de la prudence ». Mais ce monde de l’hôpital se fait l’écho des bouleversements qui affectent la ville au cours du siècle. Jeanne Gaillard parle à juste titre d’un renouvellement des fonctions hospitalières sous l’effet conjugué de quatre facteurs. En premier lieu, la révolution de 1848 et les journées de Juin ont souligné pour les autorités le danger de l’accumulation d’une population souffrante dans les villes. Surtout ces troubles ont fait sentir la nécessité de soulager Paris des « filières qui conduisent vers la capitale l’immigration improductive des vieillards et des malades, indigents ou non » venant bénéficier de « la gratuité des soins dans les hôpitaux parisiens alors que dans les départements seuls les indigents sont admis » . Dès lors, la voie est ouverte à une réflexion sur une politique de décentralisation hospitalière, aboutissant à la départementalisation de l’Assistance publique décidée en 1851, ainsi qu’à la création d’un véritable réseau hospitalier à l’échelle du territoire afin d’éviter la concentration de la maladie et de la misère dans les villes. Puis, la poussée démographique faisant accomplir des progrès importants à la fonction hospitalière en « précipitant la laïcisation de la médecine du corps qui l’emporte désormais sur la médecine de l’âme » est le second élément de ces bouleversements. Les réformateurs de l’Assistance publique perçoivent en effet la nécessité de rationaliser l’usage d’un outil hospitalier qui coûte fort cher, allant contre les conceptions religieuses traditionnelles qui font des hôpitaux des lieux d’asile pour la misère du monde. Dans ces conditions, ils décident de médicaliser l’hôpital et d’en faire donc exclusivement un lieu de soins, l’exonérant ainsi de sa fonction de charité chrétienne qui refusait de choisir entre les malheureux, entre « les plaies du corps et les misères morales ». Évidemment, les nouveautés introduites dans l’exercice de la médecine, liées aux progrès réels de la discipline depuis le début du siècle, facilitent et accompagnent cette mutation. Enfin, la conception rénovée des rapports urbains induits par l’haussmannisation a pour effet, en reconstruisant des hôpitaux plus petits comme le nouvel Hôtel-Dieu, de réduire l’hospitalisation à sa dimension soignante. En somme, le passage de l’hôpital charitable ouvert à tous à l’hôpital outil d’une politique d’assistance sélective, est l’aspect le plus marquant de cette transformation, qui commence bien avant l’arrivée des Républicains au pouvoir.
L’hôpital dans la ville à la fin du XIXe siècle
À la fin du XIXe siècle, les conceptions de l’hospitalisation connaissent un renouvellement : on s’interroge sur la place de l’hôpital dans la ville, sa localisation au cœur ou à l’extérieur de la cité. La réflexion avait déjà été amorcée à la fin du XVIII e siècle par les rapports de Tenon à l’Académie des Sciences , mais elle n’avait pas encore eu l’occasion de s’appliquer. La construction ou la réédification de quelques hôpitaux sont l’occasion de débats révélateurs des fonctions que l’on attribue à l’hôpital. Alors qu’il n’était qu’un lieu de renfermement des pauvres, un endroit de prestations médicales plutôt sommaires jusqu’au XVIII e siècle, il devient en même temps que la médecine hospitalière progresse, un centre de recherche et d’enseignement et un pôle médical dispensateur de soins pour des maux mieux reconnus. Parallèlement, il constitue dans l’esprit des acteurs de ces chantiers, un des coûteux volets de la politique sociale et urbaine qui commence à se mettre en place après la naissance de l’Assistance publique à Paris en 1849, mais dont on peut lire les prémisses dès les années 1830. On peut ainsi reprendre la distinction opérée par R. F. Bridgman en 1963, entre l’urbanisme sanitaire, définissant globalement la position de l’hôpital dans la ville, et l’architecture des hôpitaux proprement dite consistant à indiquer les grandes lignes de l’édification et de l’organisation des bâtiments dans un terrain donné.
« Les discussions relatives au projet de reconstruction de l’Hôtel-Dieu de Paris et les rapports de l’Académie des Sciences furent essentiellement à l’origine de l’opinion au XIXe siècle en matière d’architecture et d’urbanisme hospitalier. Dès cette époque, on pose clairement le problème de l’emplacement optimum de l’hôpital, celui de sa dimension et celui de sa forme, on commence à parler de « fonctions » sous l’influence des médecins et de l’hygiène. » .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE L’HOPITAL DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE
CHAPITRE I L’HOPITAL DANS LA VILLE A LA FIN DU XIXE SIECLE
A. Réflexions et débats sur la localisation de l’hôpital dans la ville
1. La place de l’hôpital dans la politique d’assistance
2. Des besoins sociaux pris en compte
3. Croissance urbaine et haussmannisation
B. Les débats concernant la reconstruction de l’Hôtel-Dieu
1. Un Hôtel-Dieu qui « tombe de vétusté » (G-E Haussmann)
2. Les divers travaux et projets de reconstruction au XIXe siècle
3. Lariboisière et Tenon, des alternatives à un projet sans cesse reporté
C. L’architecture au XIXe siècle : prédominance des principes hygiénistes.
1. Orientation des terrains
2. L’héritage du XVIIIe siècle : le modèle pavillonnaire
3. Organisation et équipements intérieurs
CHAPITRE II DES HOPITAUX « DE PROXIMITE »
A. Les 10e et le 20e : à la périphérie du nouveau Paris
1. Lariboisière au contact des 10e et 18e arrondissements
1.1. Endiguer le flux des banlieusards
1.2. Un quartier en plein renouveau
2. Tenon au cœur de quartiers populaires
2.1. La campagne aux abords de Paris
2.2. Croissance démographique et industrialisation de 1820 à 1860
2.3. L’annexion : naissance du 20e arrondissement
3. L’Hôtel-Dieu au cœur d’un centre remanié
B. Des quartiers « populaires »
1. Des quartiers de travailleurs
2. La médecine à domicile : une soupape pour l’hôpital ?.
2.1. Des conditions de logement précaires
2.2. Le recours difficile à la médecine à domicile
DEUXIEME PARTIE LA GESTION DES HOPITAUX
CHAPITRE III L’HOPITAL : UN OUTIL AUX MAINS DE L’ASSISTANCE PUBLIQUE
A. L’hôpital une instance sous contrôle
1. L’organisation de l’Assistance publique en 1849
2. La mainmise d’Haussmann
3. Le Conseil de surveillance : un organe consultatif et compétent
B. Les Républicains dans l’AP
1. Les tentatives de municipalisation de l’Assistance publique
2. La création d’une direction de l’Assistance publique
3. Le rôle décisif du directeur de l’AP
3.1. La stabilité des hommes
3.2. Une assez grande latitude d’action
CHAPITRE IV RATIONALITE DE L’ACCUEIL ET DES SOINS
A. L’admission des malades
1. Les conditions réglementaires
2. Le Bureau central et l’admission directe
3. Une légende de l’hôpital ?
B. Vers une plus grande efficacité des services hospitaliers ?
1. La spécialisation progressive des services hospitaliers
2. Un personnel de plus en plus qualifié
3. L’hôpital, lieu du progrès médical
C. Ordres et désordres de la vie quotidienne des malades
1. Une discipline rigoureuse
2. Un régime alimentaire plus varié
3. Inconfort et insécurité
TROISIEME PARTIE L’HOPITAL UNE REPONSE MEDICALE ET SOCIALE A LA MALADIE URBAINE
CHAPITRE V L’HOPITAL D’UNE GRANDE VILLE INDUSTRIELLE
A. Les sources hospitalières : une grille de lecture
1. Les registres d’entrées des hôpitaux
1.1. Les informations
1.2. L’échantillon
1.3. La méthode utilisée
2. Origine des malades et instruments de comparaison
B. La population hospitalisée
1. Un facteur favorisant l’entrée à l’hôpital : l’isolement
1.1. L’âge des malades
1.2. Les vieillards et les enfants
2.2. Le sexe et l’âge.
2.3. Le poids des célibataires
2. Parisiens et provinciaux à l’hôpital
2.1. Le poids des provinciaux
2.3. Les habitants de la Seine non-Parisiens
2.4. Les étrangers
C. Un hôpital pour les travailleurs
1. Le travail : un identifiant majeur des patients hospitalisés
2. Un hôpital pour les classes populaires
3. Le peuple de Paris
CHAPITRE VI SOIGNER ET GUERIR : LES NOUVELLES MISSIONS DE L’HOPITAL A LA FIN DU XIXE SIECLE
A. L’hôpital au service des vivants
1. Maladies populaires, maladies de travailleurs
1.1. Un hôpital pour les malades
1.2. Maladies générales, maladies locales et faux-semblants de la classification
1.3. Le poids des maladies respiratoires.
2. La fin de l’hôpital-mouroir ?
2.1. Un taux de décès assez faible
2.2. Des séjours plus courts
B. Les stratégies d’hospitalisation
1. Hommes et femmes à l’hôpital
1.1. Des femmes plus résistantes ou des hommes plus éprouvés ?
1.2. La présence féminine
2. Les âges de la vie
2.1. La maladie segmentée par les âges
2.2. La maladie au fil des âges
2.3. Un lien nouveau entre la famille et l’hôpital
3. Les maladies et les métiers de Paris
3.1. Des maladies ciblées
3.2. Des professions à risques ?
CONCLUSION
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