Soutenance mémoire
En fonction du type de chirurgie
a- Gestes unilatéraux Tout type d’intervention sur la thyroïde peut se compliquer d’une PR. Dans la loboisthmectomie, le nerf est exposé sur tout son trajet mais particulièrement à deux niveaux : la région du pédicule thyroïdien inférieur et dans la partie terminale de son trajet. Blondeau [18] rapporte 3,6% de paralysie récurrentielle, dans les loboisthmectomie ou les lobectomies simples. Chaudhry [25] : a trouvé 2,63%, et Chung [67] 3,3% de PR.
b- Gestes bilatéraux La thyroïdectomie totale n’est autre que le duplicata de la lobectomie. Logiquement le risque récurrentiel devrait être multiplié par deux, vu que les deux nerfs sont exposés. De plus lors d’affection néoplasique évoluée, la thyroïdectomie totale est souvent associée au curage ganglionnaire central uni ou bilatéral et éventuellement à la résection des muscles avoisinants ; là aussi le nerf est exposé à la lésion par blessure ou étirement s’il n’est pas sacrifié par nécessité. Mais l’étude qui a été faite par S.Ayache [5] en 2005, incluant des patients opérés par les différents techniques de thyroïdectomie sur un période de 12 ans, a trouvé qu’il n’existe pas de différence significative entre la fréquence de paralysie récurrentielle chez les malades ayant bénéficiés d’une thyroïdectomie totale et celle chez les malades opérés par les autres techniques. De même, l’étude de Prim [81] a conclu que le type de l’intervention chirurgical ne modifie pas l’incidence de la paralysie récurrentielle, il s’y ajoute l’âge du patient, l’antécédent d’irradiation cervicale, et la ré intervention chirurgicale, et que le seul facteur qui modifie l’incidence de la paralysie récurrentielle est le diagnostic préopératoire de malignité.
c- Thyroïdectomie subtotale Son principe est de laisser en place une lame de tissu thyroïdien recouvrant et donc protégeant la zone d’épanouissement de l’artère thyroïdienne inférieure, du nerf récurrent, et des parathyroïdes [109]. Dès 1976, Perzik constatait une morbidité équivalente après thyroïdectomie totale ou thyroïdectomie subtotale pour GMHN en euthyroïdie et bénin [83]. Des séries récentes retrouvent un taux de PR compris entre 0 et 1,6% après une thyroïdectomie totale [80, 88, 22, 83]. Ce taux est de 0 et 1,4% après une thyroïdectomie subtotale [22, 84, 83, 61] La thyroïdectomie totale ne semble donc pas plus dangereuse que la thyroïdectomie subtotale dans la survenue de la PR, au-delà elle met le patient à l’abri de récidives, car laisser un tissu thyroïdien en place après thyroïdectomie subtotale expose au risque de reprise chirurgicale [5]. Cette notion était déjà avancée par Kocher il y a 100 ans [59]. Les taux de récidives varient de 0% à 42% [13, 83, 88, 91].
Chonkich souligne que la thyroïdectomie subtotale n’offre aucune protection supplémentaire par rapport à la thyroïdectomie totale vis-à-vis du risque récurrentiel, si l’on décide de disséquer et de repérer systématiquement le nerf récurrent [26] A morbidité égale la thyroïdectomie totale est supérieure à la thyroïdectomie subtotale, puisqu’elle élimine tout risque de récidive du goitre [80,83]. L’incidence exacte des récidives est mal connue, évaluée entre 6 et 15% [3,62]. Elle est sous estimée en raison de l’absence de suivi à long terme des malades dans la plupart des séries et du caractère souvent infra clinique de la récidive nécessitant un dépistage échographique dans les premières années d’évolution [103]. Les interventions pour récidive de goitre multinodulaire sont classiquement associées à une morbidité importante [8, 60]. Cependant, certaines séries ont retrouvé un taux minime voire nul de complications définitives après totalisation de l’exérèse pour première récidive (tableau IV) [80 ,83]. La morbidité en outre est accrue en cas de totalisation après thyroïdectomie subtotale, La thyroïdectomie totale ne semble donc pas plus dangereuse que la thyroïdectomie subtotale dans la survenue de la PR, au-delà elle met le patient à l’abri de récidives, car laisser un tissu thyroïdien en place après thyroïdectomie subtotale expose au risque de reprise chirurgicale [5]. Cette notion était déjà avancée par Kocher il y a 100 ans [59]. Les taux de récidives varient de 0% à 42% [13, 83, 88, 91]. Chonkich souligne que la thyroïdectomie subtotale n’offre aucune protection supplémentaire par rapport à la thyroïdectomie totale vis-à-vis du risque récurrentiel, si l’on décide de disséquer et de repérer systématiquement le nerf récurrent [26]
A morbidité égale la thyroïdectomie totale est supérieure à la thyroïdectomie subtotale, puisqu’elle élimine tout risque de récidive du goitre [80,83]. L’incidence exacte des récidives est mal connue, évaluée entre 6 et 15% [3,62]. Elle est sous estimée en raison de l’absence de suivi à long terme des malades dans la plupart des séries et du caractère souvent infra clinique de la récidive nécessitant un dépistage échographique dans les premières années d’évolution [103]. Les interventions pour récidive de goitre multinodulaire sont classiquement associées à une morbidité importante [8, 60]. Cependant, certaines séries ont retrouvé un taux minime voire nul de complications définitives après totalisation de l’exérèse pour première récidive (tableau IV) [80 ,83]. La morbidité en outre est accrue en cas de totalisation après thyroïdectomie subtotale, où la fibrose cicatricielle entraîne une modification des rapports anatomiques et des difficultés de dissection [80]. Les connaissances pathogéniques actuelles font état d’une autonomie de croissance du goitre liée à des facteurs non contrôlés par la TSH et indépendants des taux de la thyroxine [49]. Cette autonomie de croissance du parenchyme thyroïdien expose à la récidive et constitue pour certains un argument supplémentaire en faveur d’une exérèse totale d’emblée [22]. L’inconvénient majeur de la thyroïdectomie totale est l’hypothyroïdie postopératoire, qui nécessite l’adhésion à un traitement thyrotoxinique à vie et la surveillance qui en résulte. La récidive d’un goitre est effectivement moins préjudiciable pour le patient qu’une hypothyroïdie non compensée. Une exérèse subtotale doit être discutée en cas de risque de non observance du traitement, ou devant des antécédents particuliers notamment psychiatriques.
a-trajet classique du nerf récurrent [4,21] Le nerf récurrent peut être menacé dans tout son trajet cervical mais plus particulièrement à deux niveaux : Dans la région du pédicule thyroïdien et dans la partie terminale de son trajet. Dans la région du pédicule thyroïdien inférieur le danger couru par le nerf à ce niveau est lié à la présence de branches artérielles qui s’entremêlent parfois avec lui. Le nerf récurrent droit est volontiers en situation pré artérielle. Ce qui l’expose aux blessures lors de la ligature des branches terminales de l’artère thyroïdienne inférieure, au ras de la capsule glandulaire. Le risque est plus grand en cas de division tardive de l’artère ou précoce du nerf, ou si le nerf et ses branches terminales passent au travers des fourches artérielles qui l’appliquent contre le lobe ; cette fixation constitue ainsi un danger pour le nerf. Du coté gauche, le nerf est généralement rétro artériel, donc le risque est moindre. Les ultras ligatures pratiquées peuvent englober le filet nerveux.
De même que la bascule du lobe en dedans, si elle est trop énergétique ou trop prolongée peut déterminer un trouble vocal par tiraillement ou élongation nerveuse. Dans la partie terminale de son trajet : Au dessus de l’artère thyroïdienne inferieure jusqu’à son entrée dans le larynx, le nerf récurrent chemine au contact intime de la trachée et du parenchyme thyroïdien, dans le feutrage plus au moins fibreux du ligament de Gruber. Il est accompagné presque toujours d’une artériole, souvent entouré par un petit plexus veineux, parfois soulevé par un prolongement thyroïdien inter-Trachéo-oesophagien. On conçoit que le nerf récurrent puisse être blessé lors de l’hémostase ou lors du décollement du tissu thyroïdien, car la traction exercée sur le lobe thyroïdien, étend le ligament de Gruber et dégage le nerf récurrent qui se trouve parfois masqué par des fibres de ligament à destinée oesophagienne. La dissection de ce ligament si résistant, est également laborieuse, et l’adhérence du lobe à la trachée est si intime que l’on doit tailler au bistouri mécanique ou au coagulateur au ras du tissu d’enveloppe trachéale, exposant ainsi le nerf récurrent à une lésion.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
I-Epidémiologie
1-Fréquence
2-Age
3-Sexe
4-Profession
5-Indication opératoire
II-Bilan pré thérapeutique
1-Endoscopie pré chirurgie
2-Le bilan thyroïdien
3-Le reste du bilan
III-Geste opératoire
1-Opérateur
2-Type d’exérèse
3-Technique chirurgicale
4-Diagnostic anatomopathologique
IV-La morbidité récurrentielle
1-Les signes fonctionnels
2-Délai d’apparition des troubles vocaux
3-Examen nasofibroscopique
3-1-La latéralisation de l’atteinte
3-2-La position de la corde vocale
3-3-Type d’altération de la mobilité de la corde vocale
4-Les examens éléctrophysiologiques
5-Les facteurs de risque associés à la PR dans notre série
V-Traitement
1-Traitement médical
2-Rééducation orthophonique
3-Traitement chirurgical
VI- Evolution
1-Evolution de la dysphonie
2-L’état des cordes vocales
DISCUSSION
I-Epidémiologie
1-Fréquence
2-Facteurs de risque
2-1-PR Fonction de l’intervention chirurgicale
2-2-PR Fonction de la pathologie thyroïdienne
2-3-Facteurs de risque anatomiques
2-4-Expérience du chirurgien et de l’équipe médicale
2-5-Voie d’abord
II-Clinique
1-PR unilatérale
2-PR bilatérale
III- Diagnostic différentiel
IV-Paraclinique
1-Stroboscopie
2-Electromyographie laryngée
3-Analyse informatique de la voix
4-Epreuves fonctionnelles respiratoires
5-Fibroscopie de déglutition
IV-Traitement
1-Buts
2-Moyens et Indications
V-Evolution
VI-Prévention
Annexes
I-Anatomie des nerfs récurrents
1-Nerf récurrent droit
1-1-Origine
1-2-Trajet et rapports
1-3-Terminaison
2-Nerf récurrent gauche
2-1-Origine
2-2-Trajet et rapports
2-3-Terminaison
3- Variations anatomiques des nerfs récurrents
3-1-Situation respective du nerf récurrent et de l’artère thyroïdienne inférieure
3-2-Les bifurcations extra laryngées du nerf récurrent
3-3-Récurrent non récurrent
II-Physiologie des nerfs récurrents
1-Rôle du nerf récurrent dans la respiration
2-Rôle du nerf récurrent dans la phonation
3-Rôle du nerf récurrent dans la déglutition
III-Principes généraux de la chirurgie thyroïdienne
1-Libération de la face postérieure
1-1-Découverte de l’artère thyroïdienne inférieure
1-2 -Recherche du nerf récurrent
1-3-Réclinaison des glandes parathyroïdes
2- Libération du pôle supérieur
3- thyroïdectomie pour goitres plongeants
IV-Fiche d’exploitation
V-Questionnaire de qualité de vie
Conclusion
Résumé
Bibliographie
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