Soutenance mémoire
L’infection au VIH est une maladie infectieuse virale chronique due au Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), qui se caractérise par la diminution des moyens de défense de l’organisme. Elle est marquée par la survenue de nombreuses maladies opportunistes qui profitent de la baisse de l’immunité de l’organisme pour se développer. L’acronyme SIDA signifiait Syndrome de l’Immunodéficience Acquise. Actuellement, le terme de « sida » renvoie au dernier stade de l’infection au VIH, c’est l’ensemble des manifestations cliniques, immuno-virologiques et psychosociales , conséquence d’une destruction progressive du système immunitaire par le VIH[66].
SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE L’INFECTION AU VIH
Dans le monde
Bien que connaissant une atténuation, la progression de la prévalence de l’infection au VIH est une réalité dans le monde. En 2012, l’ONUSIDA estimait à 35,3 millions (32,2 millions-38,8 millions) le nombre de Personnes vivant avec le VIH dans le monde comme le montre la figure 1, soit une hausse de 17,7% par rapport à 2001 [65].
Contrairement à la prévalence, l’incidence de l’infection au VIH est globalement en baisse depuis 1997. En effet, selon le rapport de l’ONUSIDA [65], en 2009, un total de 2,6 millions de personnes [2,3 millions – 2,8millions] ont été nouvellement infectées par le VIH, soit :
❖ 19% de moins que les 3,1 millions [2,9 millions – 3,4 millions] de personnes nouvellement infectées en 1999 ;
❖ 21% de moins que les 3,2 millions [3,0 millions –3,5 millions] de personnes nouvellement infectées en 1997.
Les dernières incidences d’infection à VIH de 2012 sont estimées à 2,3 millions (1,9 millions -2,7 millions), dont 260 000 enfants [230 000-320 000] [1]. L’incidence continue à baisser d’un pays à un autre avec des proportions différentes. Depuis le début de la pandémie, près de 60 millions de personnes ont été infectées par le VIH. En 2012, l’ONUSIDA estimait à 1,6 millions le nombre de PVVIH décédées, portant à plus de 25 millions de personnes l’ensemble des décès depuis le début de la pandémie. L’expansion significative de l’accès au traitement antirétroviral, a contribué à réduire les décès liés au sida, notamment au cours des dernières années avec un nombre de personnes décédées de causes liées au VIH/Sida qui a chuté de 1,6 millions (1,4 millions -1,9 millions) en 2012, contre un pic de 2,3 millions (2,1millions – 2,6 millions) en 2005 [65].
En Afrique Subsaharienne
L’épidémie du VIH présente de grandes variations selon les zones géographiques. Les pays d’Afrique Australe et d’Afrique de l’Est constituent l’épicentre de la pandémie dans le monde. En Afrique Subsaharienne, le nombre de personnes infectées par le VIH est estimé à 25 millions, ce qui représente 70% des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Le nombre de nouvelles infections est passé de 2,2 à 1,6 millions entre 2001 et 2012. Une baisse d’incidence de plus 50% a été notée dans certains pays tels que le Burkina Faso, le Ghana, la Zambie et le Zimbabwe. Malgré ces progrès, 70% des nouvelles infections de 2012 ont été enregistrées en Afrique Subsaharienne, soulignant ainsi la nécessité de renforcer les efforts de prévention du VIH dans la région.
Le nombre de décès liés au SIDA a diminué de 32 % de 2005 (1,8 millions) à 2012 (1,2 millions).
Au Sénégal
Les résultats de l’Enquête Démographique et de Santé 5 (EDS V, 2010/2011) montrent qu’au niveau national, la prévalence globale du VIH était de 0,7%. Les femmes, avec une prévalence de 0,8%, étaient plus infectées que les hommes (0,5%) [4]. Les résultats de la surveillance sentinelle montraient que l’épidémie de VIH était de type concentré au Sénégal. Elle était caractérisée par une prévalence relativement faible dans la population générale(˂1 %), mais particulièrement élevée dans les populations les plus exposées à l’infection au VIH(˂ 5%) notamment les travailleurs du sexe (18,5% – 19,8%) pouvant aller jusqu’à 29% à Ziguinchor, les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (21,5% – 21,8%), les Usagers de Drogue Injectable(UDI)(9,4%) [5].
AGENT PATHOGENE
Les Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH) appartiennent à la famille des Retroviridæ. Ces derniers sont très largement répandus parmi les diverses espèces animales [6].
Les rétrovirus sont essentiellement définis par leur mode de réplication. Le génome des rétrovirus, constitué de deux copies d’ARN simple brin de polarité positive, est en effet transcrit en un ADN bicaténaire grâce à une enzyme caractéristique de cette famille et contenue dans le virion. Il s’agit de la transcriptase inverse (ou RT, du terme anglo-saxon Reverse Transcriptase) [6]. Selon la pathogénie des rétrovirus, deux sous-familles sont distinguées :
❖ Les Orthoretrovirinae qui regroupent la plus grande partie des rétrovirus connus, y compris le VIH ;
❖ Les Spumaretrovirinae avec des virus identifiés chez de nombreux mammifères. Cependant, ils ne sont associés à aucune pathologie connue aussi bien chez l’homme que chez l’animal.
Deux types de VIH ont été identifiés :
● Le VIH1 découvert en 1983 par les Docteurs Françoise Barré-Sinoussi et Jean-Claude Chermann de l’équipe du Professeur Luc Montagnier de l’Institut Pasteur de Paris ;
● Le VIH2 caractérisé par des différences sensibles dans la structure du virus, a été découvert en 1985 en Afrique de l’Ouest par l’équipe de Virologie de l’Hôpital Claude Bernard, sous la direction du Professeur Françoise Brun-Vézinet, et par le Docteur François Clavel de l’Institut Pasteur de Paris.
Structure du VIH
Les VIH sont des virus enveloppés de 90 à 120 nanomètres de diamètre. Dans leur forme typique, ils apparaissent comme des particules sphériques cernées par une enveloppe faite d’une couche lipidique à la surface de laquelle, émergent des boutons .
Le VIH 1 comporte :
● Une enveloppe constituée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire (membrane plasmique), hérissée de spicules glycoprotéiques d’origine virale :
o Deux glycoprotéines virales : la glycoprotéine transmembranaire (gp41) et la glycoprotéine de surface (gp 120) ;
o Des trimères de ces deux glycoprotéines qui font saillie à l’extérieur de la particule virale sous forme de spicules.
● Une matrice constituée de protéines (p17 MA) tapissant l’intérieur de la particule virale et qui contient la protéase virale ;
● Une capside constituée de protéines (p24) et qui se présente sous forme de trapèze au centre de la particule virale. Elle contient des protéines de la nucléocapside (P7NC), deux des trois enzymes virales (transcriptase et intégrase) et le matériel génétique du virus constitué de deux molécules d’ARN identiques.
Le VIH 2 se distingue du VIH 1 par ses protéines structurelles. Il comporte ainsi :
● La gp 36 comme glycoprotéine transmembranaire ;
● La gp 140 comme glycoprotéine externe ;
● La P 26 comme protéine interne majeure ;
● La P 16 comme protéine externe.
Tropisme du VIH
Les cellules sensibles à l’infection VIH sont la sous population de lymphocytes T CD4+ auxiliaires, en particulier les lymphocytes mémoires. D’autres cellules sont également sensibles ; il s’agit : des macrophages, les cellules dendritiques, les cellules de Langerhans ainsi que les cellules microgliales du cerveau. Ces cellules, souvent présentatrices d’antigènes, ainsi que les lymphocytes T CD4 au repos, jouent un rôle important de réservoirs viraux, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme. Dans d’autres cellules, les virus sont simplement emprisonnés sans se répliquer. C’est le cas des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions [6].
Réplication du VIH
Les principales étapes du cycle du VIH réplicatif sont communes à tous les rétrovirus. Leur connaissance est essentielle à la compréhension de la physiopathologie de l’infection VIH et surtout , chacune de ces étapes constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale (ARV).
Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
L’entrée du virus dans la cellule cible s’effectue grâce à une reconnaissance entre la glycoprotéine externe du VIH et son récepteur sur la cellule hôte. Cette interaction induit un changement conformationnel de la gp120 suite à la reconnaissance d’une région particulière de cette protéine, par des corécepteurs tels que la Cystéine Chemokine Receptor de type 5 (CCR5) et la fusine encore appelée CX Chemokine Receptor de type 4(CXCR4). Il en résulte une fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule grâce à la GP 41 : c’est l’attachement. Le matériel infectieux du virus fusionne avec la cellule : c’est la pénétration.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : REVUE DE LA LITTERATURE
1. DEFINITION
2. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE L’INFECTION AU VIH
2.1. Dans le monde
2.2. En Afrique Subsaharienne
2.3. Au Sénégal
3. AGENT PATHOGENE
3.1. Structure du VIH
3.2. Tropisme du VIH
3.3. Réplication du VIH
3.3.1. Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
3.3.2. Phase de transcription et d’intégration génomique
3.3.3. Phase de transcription du provirus
3.3.4. Phase d’assemblage et de libération du virus
3.4. Voies de transmission du VIH
3.4.1. Transmission par voie sexuelle
3.4.2. Transmission par voie sanguine
3.4.3. Transmission de la mère-enfant (TME) ou transmission verticale
4. HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION AU VIH CHEZ L’HOMME
4.1. Primo-infection
4.2. Phase de séropositivité asymptomatique
4.3. Phase d’immunodépression mineure
4.4. Phase d’immunodépression sévère ou de sida
4.5. Les classifications
5. DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH
5.1. Diagnostic indirect
5.1.1. Test de dépistage
5.1.2. Tests de confirmation
5.2. Diagnostic direct
5.2.1. Test de détection de l’antigène p24
5.2.2. Détection du matériel génétique viral
5.2.3. Isolement du virus
6. PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION AU VIH
6.1. Test de dépistage du VIH
6.2. Prise en charge psychosociale
6.3. Prise en charge nutritionnelle
6.4. Prise en charge vaccinale
6.5. Prise en charge médicale
6.5.1. Prise en charge clinique
6.5.2. Prise en charge paraclinique
6.6. Prise en charge des infections opportunistes
6.7. Prise en charge par les médicaments antirétroviraux (ARV)
6.7.1. Buts
6.7.3. Indications
6.7.3.1. Conduite du traitement
6.7.3.2. Modalités thérapeutiques
6.8. Suivi
6.9. Prévention de l’infection au VIH
6.9.1. Mesures générales
6.9.2. Prévention de la transmission mère-enfant
6.9.3. Prise en charge des accidents d’exposition au sang ou au sexe
PARTIE 2 : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Environnement externe de l’Hôpital Régional de Mbour
1.1.1. Situation géographique
1.1.2. Caractéristiques sociodémographiques et religieuses
1.1.3. Découpage administratif et sanitaire
1.1.4. Caractéristiques économiques
1.2. Configuration interne
1.3. Organisation de la prise en charge des PVVIH
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Critères d’inclusion
2.4. Critères d’exclusion
2.5. Recueil de données
2.6. Saisie et exploitation des données
2.7. Contraintes ou biais
3. RESULTATS
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Répartition des patients selon le sexe
3.1.2. Répartition des patients selon l’âge
3.1.3. Répartition des patients selon l’âge et le sexe
3.1.4. Répartition des patients selon l’existence ou non de profession
3.1.5. Répartition des patients selon le statut matrimonial
3.1.6. Répartition des patients selon le régime matrimonial
3.1.7. Répartition des patients selon la zone géographique
3.1.8. Répartition des patients en fonction des facteurs de risque de l’infection à VIH
3.2. Aspects cliniques
3.2.1. Répartition des patients selon la présence ou non d’infections opportunistes
3.2.2. Répartition des patients selon les antécédents d’infections opportunistes
3.2.3. Répartition des patients selon leurs poids à l’inclusion
3.2.4. Répartition des patients selon leur état général
3.2.5. Répartition des patients selon la présence de fièvre à l’inclusion
3.2.6. Répartition des patients selon les signes respiratoires à l’inclusion
3.2.7. Répartition des patients selon les signes digestifs à l’inclusion
3.2.8. Répartition selon la symptomatologie dermatologique
3.2.9. Répartition des patients selon les infections opportunistes à l’inclusion
3.2.10. Répartition des patients selon la classification CDC
3.2.11. Répartition des patients selon la classification OMS
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. Répartition des patients selon le profil sérologique
3.3.2. Répartition des patients selon les données biologiques à l’inclusion
3.4. Aspects thérapeutiques
3.4.1. Répartition des patients selon le traitement ARV
3.4.2. Répartition des patients en fonction du schéma thérapeutique
3.4.3. Répartition des patients selon régime de traitement
3.4.4. Répartition des patients selon le type d’INTI utilisé
3.4.5. Répartition des patients selon le type d’INNTI utilisé
3.4.6. Répartition des patients selon le type d’inhibiteur de la protéase (IP)
3.4.7. Répartition des patients selon la prise ou non de Chimio prophylaxie primaire au cotrimoxazole
3.4.8. Répartition des patients selon la durée du traitement ARV
3.4.9. Répartition des patients selon les effets secondaires
3.4.10. Répartition des patients selon le type d’effets secondaires
3.5. Aspects évolutifs
3.5.1. Répartition selon la durée de suivi des patients
3.5.2. Répartition des patients selon l’observance du traitement
3.5.3. Evaluation de l’efficacité clinique
3.5.3.1. Répartition des patients selon l’évolution du poids semestriel
3.5.3.2. Evaluation de l’efficacité immunologique : répartition des patients selon l’évolution semestrielle du taux de CD4
3.5.4. Répartition des patients selon l’évolution terminale
4. COMMENTAIRES
4.1. Au plan épidémiologique
4.2. Au plan clinique
4.3. Selon la paraclinique
4.4. Au plan thérapeutique
4.5. Aspects évolutifs
CONCLUSION
