Soutenance mémoire
Encéphalopathies épileptiques
A° Syndromes épileptiques néonataux avec tracés de type «suppressionburst». Encéphalopathie infantile épileptique précoce (EEIP) (Syndrome d’ohtahara) Initialement décrit comme un syndrome épileptique indépendant et considéré comme la plus précoce des encéphalopathies épileptiques âge-dépendant.
Physiopathologie
La physiopathologie de ces encéphalopathies est inconnue, elle pourrait être liée à un défaut d’inhibition de la neurotransmission glutamatergique habituellement inactivée en période néonatale. En effet une injection d’un inhibiteur de transporteur du glutamate (TBOA) chez le rat in vivo induit une épilepsie avec des caractéristiques électro-cliniques similaires à celles d’encéphalopathie épileptique avec SB (84). Un excès du glutamate peut être du soit à l’absence congénitale du transporteur qui devrait le capter dans l’espace synaptique, soit à un bloc métabolique empêchant la transformation du glutamate en acide gamma-amino-butyrique (GABA), en l’absence de phosphate de pyridoxal (co-enzyme du glutamate décarboxylase); soit en raison d’un excès de la glycine (co-agoniste glutamatergique des récepteurs NMDA) dans l’hyperglycinémie sans cétose (87).
Epidémiologie
Ce syndrome a été décrit pour la première fois en par ohtahara (102). Une série importante était décrite par ohtahara avec 15 patients (107) avec un cas additionnel en (131). Schlumberger et al. 1992 avait étudié 23 patients avec tracé type Suppression Burst sans aucun signe évidents d’anoxo-ischémie périnatale ; 8 répondaient aux critères du syndrome d’ohtahara. A l’heure actuelle il représente 0,2% à 4% des épilepsies infantiles.
Age de début et Signes cliniques
L’EEIP débute dès les premières semaines de vie (15, 66). La première crise peut apparaitre le premier jour de vie, mais en général elles débutent entre le 1 et le 3 mois de vie (62, 109). Elle se caractérise par des crises très fréquentes, en majorité des spasmes épileptiques avec parfois des crises focales. Les spasmes toniques peuvent survenir de façon isolé ou en bouffées, durant le veille ou pendant le sommeil. La durée des spasmes peut atteindre 10s. L’intervalle entre les crises peut atteindre entre 9 et 15s. Aux spasmes toniques s’ajoutent dans un tiers à la moitié des cas, des crises partielles, telles que crises focales motrices erratiques et/ou hémiconvulsions. (112, 113)
Les crises myocloniques sont rares et il n’y a pas de myoclonies erratiques. (139)L’examen neurologique est très anormal (15, 66).
Paracliniques
Aspects Electroencéphalographique
Ils sont caractérisés par un aspect EEG intercritique typique dit de “suppression-burst”. Il est caractérisé par tracé discontinu constitué de bouffées d’activités paroxystiques cérébrales amples entrecoupées d’aplatissements qui durent entre 1 et 10 secondes sans grapho-éléments physiologiques et sans organisation des stades de vigilance.
Les bouffées durent 2 à 6s et sont faites d’ondes lentes de haut voltage (150- 350microvoltage) entremêlées de pointes. Les phases de suppression durent de 3 à 5 secondes. L’intervalle entre les bouffées mesuré du début au début varie de 5 à 10 secondes.
Le tracé critique des spasmes est caractérisé par la désynchronisations diffuses débutant parfois par une onde lente de grande amplitude ou par une bouffée d’activité d’ondes rapides. (106, 107) ont insisté sur la persistance du tracé de SB aussi bien à la veille que pendant le sommeil dans l’EIEP si l’EEG est enregistré avant le début de la transition vers l’hypsarythmie. Par la suite le tracé tend à apparaitre surtout pendant le sommeil. Cependant (131) ne l’ont trouvé présent -ou plus marqué- que dans le sommeil, chez plusieurs de leurs patients.
Les stades de sommeil sont inclassifiables et le sommeil REM n’est pas détectable.
imagerie
L’imagerie cérébrale en particulier l’IRM retrouve l’anomalie dans la majeure partie des étiologies structurales (40). La dysplasie corticale est la plus fréquemment retrouvée (109), mais d’autres causes ont été rapportées, tel que la dysplasie corticale, la pachygyrie, l’agyrie, l’hémimégalencéphalie l’hypo ou agénésie du corpus callosum, la dysgénésie des colliculus, et des anomalies de la fosse cérébrale postérieure (127, 131). Certains cas cryptogéniques existent avec des anomalies indétectables ; une microdysgénesie, ou une anomalie de la migration.
Syndrome de West
Définition
Autrement appelé spasmes infantiles (40) ou spasme de selaam (42), Il s’agit de l’encéphalopathie épileptogéne la plus connue (42) ( 124). Elle est définie par la présence d’une triade caractéristique :
– Des spasmes épileptiques en salves le plus souvent
– Une détérioration psychomotrice
– Une hypsarythmie à L’EEG
Historique
La première description remonte en 1841, lorsqu’un médecin anglais du nom de Dr. William James West apporte la description, chez son fils, des spasmes axiaux en salves et d’une détérioration psychomotrice. Plus de 100 ans après, l’aspect EEG fut rapporté par Gibbs, en 1952, sous le nom d’hypsarythmie.
L’ensemble du tableau est maintenant appelé syndrome de West (SW).
Physiopathologie
La physiopathologie des spasmes épileptiques et de l’hypsarythmie reste inconnue. Dans la première année de vie, l’immaturité de la myélinisation empêche la synchronisation des décharges des 2 hémisphères. Il n’est donc pas possible de produire des pointe-ondes lentes bilatérales. L’asynchronie est une caractéristique majeure, donnant une impression de désorganisation complète du tracé nommé «hypsarythmie ». (5) L’hyperexcitabilité prédomine dans les régions postérieures, parce qu’elles sont parmi les premières à maturer, interférant avec les perceptions sensorielles et générant des troubles majeurs de la communication (62). L’existence d’une lésion cérébrale semble jouer un rôle initiateur majeur, mais elle n’est pas retrouvée dans environ 1/3 des cas (formes cryptogénique). Malgré l’absence de modèle animal, plusieurs hypothèses physiopathologiques ont été proposées, à partir de données cliniques, neurophysiologiques, radiologiques ou biologiques, l’aspect électro-clinique particulier des spasmes épileptiques dont l’origine semble sous-corticale, leur survenue en salves à certains moments précis du nycthémère, la possibilité d’une asymétrie du spasme épileptique ou d’une association avec des crises focales, l’existence d’hypsarythmie, l’efficacité thérapeutique de l’ACTH.
On peut citer plusieurs hypothèses : (5)
– Les anomalies du fonctionnement du tronc cérébral, des noyaux du raphé et des ganglions de la base.
– Les anomalies des interactions réciproques entre le cortex et les structures sous-corticales.
– Les anomalies de l’axe neuroendocrinien hypothalamo-hypophysaire.
– Les anomalies du métabolisme du tryptophane et de la sérotonine.
– Une activation excessive des récepteurs NMDA.
– Une désynchronisation dans la maturation de différentes structures cérébrales.
Hypothèse du CRH
Une activation de la boucle neuroendocrine de sécrétion de la CorticotrophinReleasing Hormone (CRH), en réponse au stress lié à une pathologie cérébrale a été proposée comme hypothèse:
Plusieurs arguments seraient en faveur: (5)
– Le puissant effet pro convulsivant du CRH.
– Une surexpression des récepteurs cérébraux au CRH chez le nourrisson.
– Les taux de l’ACTH abaissés dans le Liquide céphalo-rachidien (LCR) des enfants avec syndrome de West (désensibilisation des récepteurs au CRH).
– L’efficacité de l’ACTH (qui n’est pas un anticonvulsivant) serait liée à un effet rétroactif négatif sur la sécrétion du CRH.
– Le vigabatrin a un effet inhibiteur sur la sécrétion du CRH (10).
Cette hypothèse est cependant remise en cause car les dosages du CRH dans le LCR n’ont pas montré d’augmentation significative et le traitement par un antagoniste du CRH n’a pas montré d’efficacité.
Hypothèse du N-Methyl-D-Aspartate (NMDA)
La survenue du syndrome de West nécessiterait en plus d’une lésion cérébrale non spécifique, une activation excessive des récepteurs au glutamate. Le glutamate est le principal neurotransmetteur activateur au niveau du système nerveux central des mammifères et les récepteurs NMDA au glutamate sont fortement exprimés à partir du troisième trimestre de la grossesse. Ils sont impliqués dans la migration cellulaire, la plasticité et la survie neuronale. Les réseaux glutamatergiques sont les plus abondants au niveau cortical, et indispensables dans la plasticité synaptique activitédépendante.
Les récepteurs au NMDA sont perméables au calcium, sodium et potassium et leur activation entraîne une excitation plus lente et persistante de la synapse. Une activation excessive des récepteurs NMDA augmente le calcium intracellulaire qui à son tour active de nombreuses enzymes pouvant entraîner les lésions neuronales et l’apoptose. Une injection intrapéritonéale de NMDA entraîne des accès toniques en salves chez le rat nouveau né. Cependant cette hypothèse ne rend pas compte de l’efficacité thérapeutique de l’ACTH et représente un modèle de crises aigues, plutôt que de l’épilepsie. Dans ce modèle l’hydrocortisone aurait un effet pro convulsivant (120).
Anomalie de l’interaction entre structures corticales et sous corticales.
Modèle du tronc cérébral et l’hypothèse de la sérotonine
Le syndrome de West pourrait résulter d’une perte de contrôle des structures corticales sur les structures sous-corticales du fait de la lésion et/ou de l’hypsarythmie, la libération de ces structures serait responsable du tableau électro-clinique (39).
Les études en tomographie à émission des positons (PET) ont montré des zones d’hyper-métabolisme plus ou moins étendues au niveau cortical, du tronc cérébral et des ganglions de la base (noyaux lenticulaires). Ces structures souscorticales pourraient avoir un rôle dans la physiopathologie du syndrome de West d’autant plus que ce type d’hyper-métabolisme n’a pas été observé dans d’autres types d’épilepsie (25).
Plus récemment une étude en IRM fonctionnelle couplée à l’EEG a montré que l’activité EEG des ondes lentes de l’hypsarythmie était corrélée à une augmentation de la perfusion au niveau des zones corticales et sous-corticales (tronc cérébral, thalamus, putamen) et l’activité de pointes au sein de l’hypsarythmie était liée à une augmentation de la perfusion dans le cortex occipital (135).
Une lésion cérébrale à un moment critique du développement provoquerait un dysfonctionnement des voies monoaminergiques (sérotonine) et cholinergiques de la formation réticulée du tronc cérébral (FRTC) impliquées dans le contrôle du cycle du sommeil (59).
Selon ce modèle les spasmes épileptiques résulteraient d’une activation itérative des voies spinales descendantes de la FRTC contrôlant les réflexes spinaux. Les voies ascendantes se projetant largement au niveau des noyaux lenticulaires et du cortex seraient responsable de l’hypermétabolisme de ces noyaux et de l’hypsarythmie (26, 59).
Cette hypothèse est confortée par l’observation d’une diminution des taux des métabolites du tryptophane précurseur de la sérotonine dans les LCR des enfants présentant un syndrome de West. Elle est aussi compatible avec le mécanisme d’excitotoxicité par activation des récepteurs NMDA. En effet, la sérotonine peut être métabolisée en acide kynurénique ou acide quinolinique respectivement antagoniste et agoniste des récepteurs NMDA (120). La pyridoxine est le coenzyme de la voie de l’acide kynurénique (dont le taux est abaissé dans le LCR) et son efficacité est reconnue comme alternative au traitement du syndrome de West (120).
Epidémiologie
L’incidence est estimée de 0,16 à 0,42 par 1000 naissances vivantes (124).
Les garçons représentent 60% des patients.
Age de début et description clinique
Le début est habituellement dans la première année de vie avec un pic à l’âge de 5 ans(58), selon d’autres entre 4 et 6 ans(12). Les crises sont hétérogènes et consiste habituellement à de spasmes soudains, bilatéraux, symétriques, de la nuque, du tronc, et des extrémités (en flexion ou en extension, ou mixte), suivis ou non d’une perte de connaissance pendant quelques secondes ou minutes. Souvent le début est en bouffées (20 à 100 spasmes). Il s’agit d’une épilepsie réfractaire, d’où son mauvais pronostic. Un traitement précoce peut améliorer le pronostic et éviter l’évolution vers un SLG (57,58).
D’autres épilepsies paraissent avoir un rapport étroit avec le SW. En particulier le SO où les patients présentent des spasmes, la majorité des malades évoluerait vers un SW.
Aspects électroencéphalgraphiques
L’aspect EEG est caractéristique du SW. En 1950, Gastaut et collaborateurs décrivent un aspect EEG associé dans la SW, que Gibbs appellera *Hypsarythmie*.
Cette hypsarythmie est caractérisée par une activité d’ondes lentes et de pointes irrégulières, changeant à chaque instant de durée et de topographie, semblant par moment être focales, puis semblant être multifocales, et à d’autres moments encore devenant généralisées, mais sans jamais prendre un aspect répétitif rythmique semblable à l’aspect du petit variant. Cette activité anormale est presque continue. Ces images peuvent donner un aspect chaotique qui est continu durant la veille. Pendant le sommeil il ya une augmentation des pointes et polypointes ondes, et une tendance à la synchronisation, avec une fragmentation de l’activité hypsarythmique.
Au début l’hypsarythmie peut n’exister que pendant la somnolence et le sommeil léger. Dans le sommeil à ondes lentes l’hypsarythmie est fragmentée, faites de bouffées qui durent de 1 à 3 secondes, alternant avec des périodes de tracé quasi normal pouvant durer quelques secondes.
Etiologie
La classification étiologique du syndrome de West se fait selon les trois axes de l’épilepsie. Il est symptomatique dans 68% des cas, cryptogenique chez 24%, et idiopathique chez 8% des enfants.
Génétique
Des anomalies génétiques sont retrouvées et incriminées dans ce syndrome.
Le syndrome de Down’s, la trisomie 4p (46), la maladie du cri du chat(142), la délétion terminale du 1p36(7) peuvent donner le SW.
Une mutation à l’origine d’une anomalie de la synthèse moléculaire du canal sodique est maintenant connue. Elle serait transmise par linkage-X, la mutation du gène ARX localisé sur le Xp 22.13. Il contient 5 exons et code une protéine de régulation du développement cérébral (99). La mutation la plus connue de l’ARX est la duplication du 24 bp du 2 ème exon avec expansion de la chaine de polyadenine. Cette mutation entraine une agrégation intranucléaire avec mort neuronale (137, 55). D’autres mutations peuvent donner un SW. Chez 2 filles présentant un SW précoce typique, avec des translocations autosomales de novo. une rupture du gène sérine-thréonine kinase 9 (STK9) a été retrouvée.
Plus récemment, il a été démontré que ce gène était le même que CDKL5 en relation avec cette encéphalopathie. Cette expansion de polyadenine est celle retrouvée dans le syndrome SO (62).
Autres étiologies
Une étiologie infectieuse était démontrée, en particulier avec l’exanthème subitum, Le Cytomégalovirus était impliqué.une rémission spontanée dans ces cas est possible(42,54). Des tuberculomes cérébraux ont été rapportée(80,152).
L’hypothèse d’une relation entre le SW et la vaccination est maintenant éliminée(133).
Une angiomatose leptoméningée (86) et des gliomes des ganglions de base seraient impliqués.
Prise en charge
Les principaux produits qui ont montré des effets sont les corticoïdes et le vigabatrin. Certains patients répondent au valproate, à la lamotrigine, au Topiramate, à la Zonisamide, et à la pyridoxine à forte dose. La plupart des antiépileptiques conventionnels sont inefficaces. La carbamazepine peut même aggraver ces patients. Les études sont controversées entre le choix de l’ACTH et de la prednisone, mais il semble que la première soit la plus efficace.
Le régime cétogène n’a pas de place particulière dans la prise en charge du syndrome de West.
La chirurgie peut être efficace, s’il y a une lésion corticale unique, ou tumeur, ou dysplasie focale. La résection de la lésion, ou sa déconnexion de même qu’une callosotomie ont donné des bons résultats, dans plusieurs cas.
Evolution
Les spasmes tendent à disparaitre spontanément, et 6 à 15% des cas guérissent totalement au bout de quelques semaines ou mois. 72% à 99% des enfants cessent de faire des spasmes avant l’âge de 5 ans. Toutefois une rechute des spasmes après rémission du syndrome de West produit une épilepsie particulièrement pharmacorésistante.
Il peut y avoir un déficit visuel ou auditif, sous forme d’une agnosie dont la nature dépend de la topographie de la région hypo perfusée en SPECT. Selon certaines études 71% à 81% des enfants ont un retard mental. Il est sévère chez 50% des patients, et intéresse surtout le langage. Un comportement autiste ou hyperkinétique peut apparaitre chez les enfants, même s’ils ont une intelligence normale.
Syndrome de Dravet
Définition et Historique
Ce syndrome a été individualisé par Dravet en 1978 et intégré en 1989 dans la classification internationale des syndromes épileptiques sous l’appellation «d’épilepsie myoclonique sévère du nourrisson» (124).
Epidémiologie
C’est une affection rare. L’incidence est entre 1/40 000 et 1/20000 (131).Le sexe ratio est de 2/1.
Des antécédents familiaux d’épilepsie ou de convulsions fébriles sont fréquemment retrouvés (jusqu’à 50 %) (131). Il représente 3 à 5%parmi les enfants ayant présenté la première crise lors de la première année, et 6,1% à 8,2% parmi ceux présentant la première crise avant 3 ans(39).
Age de début et signes cliniques
L’épilepsie débute avant l’âge de 1 an chez des nourrissons jusque là normaux. Elle est caractérisée par une grande sensibilité à la fièvre avec la survenue de crises fébriles cloniques, généralisées ou hémicorporelles, prolongées réalisant de véritables états de mal à chaque épisode de fièvre. Cette sensibilité à la fièvre persistera au cours de l’évolution. Des crises non fébriles de sémiologie variable apparaissent après l’âge de deux ans: myoclonies, crises tonico-cloniques généralisées, crises cloniques hémicorporelles ou généralisées, crises focales.
Les crises sont marquées par une pharmacorésistance. De nombreux patients présentent des états de mal de myoclonies erratiques survenant souvent en contexte fébrile.
Des formes de gravité moins sévère ont été décrites, en particulier sans myoclonies. Le développement psychomoteur est normal dans la première année puis survient un infléchissement des acquisitions, en particulier du langage qui restera fruste, la marche devient instable et les enfants présentent souvent une ataxie, des troubles du comportement et des acquisitionsglobalement retardées et limitées.
|
Table des matières
PREMIERE PARTIE
I . INTRODUCTION
1) Définitions
2) Intérêts
3) objectifs
II . POINTS COMMUNS
III . CLASSIFICATIONS
1) Classification des épilepsies et syndromes épileptiques 1989
2) Classification des épilepsies et syndromes épileptiques 2009
3°) Encéphalopathies épileptiques
3- 1 Syndrome d’ohtahara
3- 2 Syndrome de West
3- 3 Syndrome de Dravet
3- 4 Syndrome de Lennox Gastaut
3-5 Syndrome de POCS
3-6 Syndrome de Landeau Kleefner
3- 7 Syndrome de Doose
IV . TRAITEMENT
1 ) Médicaments antiépileptiques
2) Régime cétogène
3) Effets secondaires
DEUXIEME PARTIE
METHODOLOGIE
A/ Buts et objectifs
2/ Objectifs spécifiques
1/ Objectif général
B/ Type et cadres de l’étude
1. Type de l’étude
2. Cadre de l’étude
a- Hôpital des enfants Albert Royer
b- Service de neurologie de l’hôpital de FANN
C/ Patients
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
D/ Recueil de données
1. Instruments de la collecte
2. Déroulement de la collecte
E/ Analyse de données
RESULTATS
I . Taille De La Population
II. Données biographiques
1. Age au moment du diagnostic
2. Sexe
III .Aspects cliniques
1 . Age de début
2. Développement psychomoteur initial (DPM)
3. Types de crises
4. Signes neurologiques associés
4 .a. Signes moteurs
4.b. Signes cognitifs et comportementaux…
4.c. Anomalies du périmètre crânien
4.d. Autres signes
IV . Imagerie morphologique cérébrale
1. Tomodensitométrie cérébrale
2. Imagerie par Résonance Magnétique cérébrale
V .Facteurs de risque
1 . Anomalies de la grossesse et de l’accouchement
a . Asphyxie périnatale
b . HTA gravidique et grossesse gémellaire
c . Autres facteurs de risque
2. Infections du système nerveux central
3 . Antécédents familiaux
a. Consanguinité parentale
b. Epilepsie familiale
VI . Syndromes épileptiques
VII. Caractéristique des différentes encéphalopathies
1 . Syndrome de WEST
2 . Syndrome des POCS
3 . Syndrome de Dravet
4 . Syndrome de Doose
5 . Epilepsie multifocale
6 . Syndrome de Lennox Gastaut
VII . Traitement
VIII . Suivi
1 . Durée de suivi
2 . Evolution
3 . Scolarité
COMMENTAIRES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
