Soutenance mémoire
INTRODUCTION
La rupture utérine (RU) est l’une des complications obstétricales la plus redoutée. C’est une urgence obstétricale majeure et grave. Des morbidités et mortalités maternofœtales importantes en découlent. La rupture utérine se définit comme une solution de continuité de la paroi de l’utérus gravide. Elle peut être complète quand la déchirure intéresse les trois tuniques utérines en entrainant ainsi une communication entre les deux cavités utérine et abdominale ; elle est incomplète lorsque le péritoine viscéral est intact. Cette pathologie peut survenir au troisième trimestre de la grossesse ou au cours du travail. L’incidence de la RU en population générale est très faible dans les pays industrialisés, de l’ordre de 0,5 à 3/10 000 accouchements. L’utérus cicatriciel constitue le principal facteur de risque de cette pathologie ; elle survient essentiellement lors de la tentative d’accouchement par voie basse, appelée également épreuve utérine. Quatrevingt pourcent des ruptures utérines dans les pays industrialisés se manifestent sur utérus cicatriciel. Néanmoins, les femmes sans cicatrices utérines ne sont pas à l’abri de cette pathologie obstétricale grave, même si cette incidence reste faible 0,02% – 0,06% [1–3]. Le taux de rupture utérine est plus élevé en Afrique subsaharienne ; taux rattaché à la difficulté d’accessibilité aux soins dans ces pays. Et la plupart des ruptures surviennent sur utérus sains que cicatriciels. L’incidence des ruptures utérines sur utérus sains varie entre 1/287 à 1/519 en Afrique selon les séries. On peut, entre autres citer comme facteur de risque la multiparité, les présentations dystociques, la macrosomie et l’usage abusif des utérotoniques [1]. A Madagascar, selon les travaux publiés, cette incidence est de l’ordre de 0,26 à 0,5 %. Elle s’observe aussi bien chez les utérus cicatriciels que chez les utérus sains [4, 5]. A notre connaissance, aucune étude n’a été publiée concernant le sujet dans la région Boeny. D’où la présente étude afin de relater l’incidence, les facteurs associés, le traitement et les évolutions maternelles et fœtales des ruptures utérines dans cette région de la côte ouest de Madagascar.
• Objectif principal :
o Identifier les facteurs de risque des ruptures utérines au sein du complexe
• Objectifs spécifiques :
o Evaluer le pronostic materno-fœtal des ruptures utérines dans notre centre.
o Décrire la prise en charge.
Fréquence
Durant les huit années ; parmi les 12491 accouchements dans notre centre, nous avons enregistré 58 cas de rupture utérine, soit une fréquence de 0,46%. On a donc eu une rupture utérine sur 217 accouchements. La fréquence de la RU est variable selon les pays ; et selon la nature saine ou cicatricielle de l’utérus. Une étude néerlandaise sur 210 cas a retrouvé une prévalence de 5,9 pour 10 000 naissances vivantes. Une revue systémique de l’OMS en 2005 a retrouvé 5,3 pour 10 000 naissances dans les pays riches [2]. Sa prévalence dans la population générale, dans les pays développés, est de 0,2 à 0,6 pour 10 000 accouchements [6–9] ; mais elle est augmentée lors des utérus cicatriciels ; de l’ordre de 0,2 à 0,9% [7, 10, 11]. L’utérus cicatriciel constitue le principal facteur étiologique des ruptures utérines dans les pays riches. Ce qui n’est pas le cas dans les pays en voie de développement, surtout en Afrique subsaharienne, où les ruptures utérines surviennent aussi bien chez les utérus sains que chez les utérus cicatriciels. En Ouganda, sur une étude publiée récemment en 2013, la RU est élevée à 0,76 % ou 1 sur 131 naissances [12]. Cette incidence est moindre par rapport à d’autres séries africaines : Astatikie a trouvé 2,44% [13]. En Angola, dans une étude publiée en 2010, leur prévalence était de 4,9% [14] et Yergalem en Ethiopia a trouvé 5% [15]. A Madagascar, à Toamasina, Randriambelomanana, lors de son étude sur la rupture utérine ; publiée en 2009, a trouvé une incidence de 1 cas sur 264 accouchements, soit 0,24% [5]. Un peu plus tard en 2012 à Befelatanana, pendant 12 mois ils ont recensé 31 cas de rupture utérine, soit une fréquence de 0,29% [4]. Notre pays comme beaucoup d’autre en Afrique, font partie des pays à qui la réduction du taux de mortalité maternelle constitue un challenge vue la difficulté d’accessibilité aux soins des femmes [6].
Cicatrice corporéale
Le risque de rupture utérine lors d’une tentative d’accouchement sur cicatrice verticale corporéale (classical ou T-incision) ou segmento-corporéale est significativement majoré avec des taux rapportés entre 4 et 9 %, atteignant même 12 % dans certaines séries [35]. C’est la raison pour laquelle ce type de cicatrice contre-indique l’épreuve utérine dans l’ensemble des recommandations nord-américaines et du Royaume-Uni [32, 36].
Consultation prénatale
La plupart des séries d’avant rapporte que le nombre de consultation prénatale insuffisante ou l’absence de celle-ci constitue un facteur important de RU. L’étude réalisée à Toamasina en 2009 a eu vingt et huit pourcent de leur patientes qui n’ont jamais eu de consultation prénatale [5]. La plupart des séries africaines rapporte aussi les mêmes risques. Cela a été confirmé dans notre étude : cas = 20 (34,48%) Témoins = 16 (12,31%) p < 0,001 OR = 3,75 IC à 95% = 1,76 – 7,96. La difficulté d’accessibilité aux soins de base, le niveau d’étude bas, la croyance traditionnelle des patientes pourraient expliquer ce taux. Dans 89,66% des cas (n = 52), nos patientes n’ont rencontré aucune pathologie durant la grossesse. Quatre patientes présentaient une prééclampsie (6,9%), une autre ayant un problème d’anomalie d’insertion placentaire. Aucune n’a eu une anomalie de quantité de liquide amniotique. Les anomalies d’insertion du placenta telles que le placenta praevia, le placenta accreta, et surtout le placenta percreta sont les plus incriminées pourvoyeuses de rupture utérine sur utérus sain. La survenue de la rupture peut avoir lieu pendant le travail, au troisième voire au second trimestre de la grossesse selon les séries [38–41]. L’apparition d’une douleur abdominale aigue devant une femme présentant une prééclampsie sévère fait toujours penser, en premier lieu à un hématome retro placentaire : une complication grave et mortelle ; pouvant également infarcir l’utérus, la fragilisant ainsi [42]. Néanmoins, la survenue de rupture utérine sur la prééclampsie et ses complications est multifactorielle : un déclenchement de travail est souvent associé pour terminer la grossesse ; les fœtus sont dans une présentation dystocique, et la qualité de l’utérus dans ce contexte n’est pas toujours solide. Les déhiscences de cicatrice, découvertes lors des césariennes sont bien connues sur les utérus cicatriciels avec excès de liquide amniotique ; mais l’oligoamnios aussi pourrait être associé à une rupture utérine : un cas a été rapporté en Netherlands en 2007 [43].
Mode d’accouchement et moment du diagnostic
La césarienne en urgence constituait la principale voie d’accouchement dans 74 ,14% des cas (n = 43). Néanmoins, on a eu 5 ruptures utérines découvertes fortuitement lors des césariennes itératives. C’était tous des déhiscences de cicatrice, le diagnostic de la rupture utérine se faisait lors de la césarienne dans 68,97% des cas. C’était des césariennes en urgence pour syndrome de pré-rupture dans la majorité des cas, le tableau typique est celui d’une femme arrivée tard dans notre centre, référée d’un centre lointain, après échec de plusieurs tentatives. La césarienne en urgence arrive de façon tardive dans ce cas. Ce « retard de prise en charge » pourrait s’expliquer par la difficulté d’accès aux soins par l’enclavement et/ou l’absence du plateau technique obstétrical d’urgence des centres de santé référents. C’est d’ailleurs le cas dans presque tous les pays en développement. Dans les pays développés, la rupture utérine pendant le travail est devenue rare. La césarienne prophylactique est réalisée bien avant le début du travail une fois l’épreuve utérine est contre indiquée. Elle est réalisée aux alentours de 38 semaines révolus ou plus tôt [32,33,36].
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Table des matières
INTRODUCTION
METHODOLOGIE
I. METHODOLOGIE
I.1 Cadre de l’étude
I.2 Type d’étude
I.3 Période et durée d’étude
I.4 Population d’étude
I.5 Critères d’inclusion
I.6 Critères de non inclusion
I.7 Critères d’exclusion
I.8 Variables étudiées
I.9 Collecte des données
I.10 Analyse des données
I.11 Limite de l’étude
I.12 Considération éthique
II. RESULTATS
II.1 Résultats descriptifs
II.2 Résultats analytiques
III. DISCUSSION
III.1 Fréquence
III.2 Facteur socio-démographique
III.3 Profil gynéco-obstétrique
III.4 Histoire de la grossesse
III.5 Facteurs mécaniques
III.6 Massage traditionnel et Tambavy
III.7 Paramètres concernant le travail
III.8 Pronostic maternel
III.9 Pronostic fœtal
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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