Soutenance mémoire
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Obstruction aiguë des voies aériennes
Une personne peut développer une obstruction des voies aériennes intrinsèque (langue, épiglotte) ou extrinsèque (corps étranger) (6).
La victime d’une obstruction aiguë des voies aériennes peut présenter immédiatement des signes de détresse ventilatoire ou secondairement suite à une respiration initialement satisfaisante. Tant que les échanges gazeux sont efficaces, il faut encourager la personne à tousser et à ventiler. Dans ces conditions, le sauveteur ne doit pas interférer avec les tentatives de la personne pour expulser le corps étranger, mais la placer en position assise, l’encourager à poursuivre les efforts de toux, et la surveiller.
L’obstruction aiguë des voies aériennes par corps étranger (OAVACE) doit être évoquée rapidement chez toute personne, en particulier jeune, qui arrête soudainement de respirer, se cyanose ou perd connaissance sans raison apparente.
Technique de libérations des voies aériennes
De nombreuses techniques de désobstruction sont pratiquées à travers le monde dont il est difficile de comparer leur efficacité. En France, les sociétés savantes préconisent ces trois méthodes :
– Les claques dans le dos ;
– Les compressions abdominales par la méthode de Heimlich : (Figure 1) ;
– Les compressions thoraciques.
Tout patient ayant nécessité des manœuvres manuelles face à une OAVACE doit être surveillé médicalement dans les suites immédiates car elles peuvent entrainer des lésions des organes sous-jacents et la désobstruction entraine un risque d’inhalation.
L’œdème de Quincke
Il peut toucher la peau ou les muqueuses et peut être isolé ou associé à une urticaire superficielle, aiguë ou chronique. La localisation aux muqueuses de la sphère orolaryngée conditionne le pronostic. L’apparition d’une dysphonie et d’une hypersalivation par troubles de la déglutition est un signe d’alarme qui peut précéder l’asphyxie si l’œdème siège sur la glotte. L’œdème de Quincke peut être le signe inaugural d’un choc anaphylactique.
L’adrénaline est le traitement d’urgence des formes graves (7).
Patient inconscient
Un patient est dit inconscient lorsqu’il y a une perte de connaissance momentanée ou permanente. Les principales causes de cette perte de connaissance sont :
– Traumatisme crânien direct ou indirect
– Apparition ou évolution d’une maladie neurologique (tumeur cérébrale, épilepsie, hémorragie intracrânienne, …)
– Intoxication médicamenteuse ou prises de stupéfiants
Les principaux risques engendrés par une perte de connaissance momentanée ou permanente sont :
– Difficultés respiratoires en raison de l’obstruction des voies aériennes par la chute de la langue en arrière dû à l’hypotonie musculaire
– Perte des réflexes de sécurité du carrefour aéro-digestif avec altération de la toux et déglutition. Cela peut entrainer une obstruction partielle ou totale des voies aériennes supérieures par l’écoulement dans les voies respiratoires et les poumons des liquides présents dans la gorge (salive, sang, liquide gastriques).
– Risque de pneumopathie d’inhalation secondaire potentiellement fatale.
– Hypoxie par hypoventilation centrale (atteinte des centres respiratoires).
La méthode la plus communément admise pour évaluer l’état de conscience est l’utilisation du score de Glasgow (8). En l’absence de réponse, des stimulations douloureuses nociceptives, comme la manœuvre de Pierre Marie et Foix, sont pratiquées pour confirmer l’inconscience.
Évaluation de la fonction ventilatoire
Le médecin apprécie l’existence d’une ventilation en dix secondes.
Évaluation de la présence de la fonction circulatoire
En moins de dix secondes, le médecin vérifie la présence du pouls carotidien.
Chez le nourrisson, la prise de pouls se fait au niveau de l’artère humérale ; la main du sauveteur se pose sur la partie moyenne du bras en face interne.
Technique de sauvegarde des voies aériennes Ouverture de la bouche et de la filière pharyngolaryngée
L’objectif est de compenser la chute de la langue et des muscles peauciers du cou liée à la baisse du tonus musculaire.
La méthode la plus efficace est la technique d’Esmarsh : on place les mains de chaque côté du visage du patient.
Une alternative à cette méthode consiste à basculer prudemment la tête vers l’arrière (manœuvre dite de Chin lift).
Désobstruction bucco-pharyngée
La désobstruction se fait au doigt dans le but d’ôter des débris alimentaires ou un fracas dentaire. Elle peut être complétée par une aspiration à l’aide d’un aspirateur de mucosités manuel.
Position latérale de sécurité
La position latérale de sécurité est utilisée pour la prise en charge des victimes qui sont inconscientes (ou avec un score de Glasgow inferieur à 11) mais dont la ventilation et les signes de circulation sont conservés.
La technique conseillée par l’ERC et enseignée en France est détaillée dans la figure 2 (9) : Si un traumatisme rachidien est présent ou suspecté, la victime ne doit être bougée que si l’ouverture des voies aériennes ne peut être maintenue d’une autre manière. En ce qui concerne la femme enceinte, la rotation se fait sur le côté gauche de la patiente pour éviter la compression de l’aorte et de la veine cave inferieure par le fœtus.
Dans certaines situations, telles que les respirations agonales ou les traumatismes, il peut ne pas être approprié de placer l’individu en position latérale de sécurité.
L’hypoglycémie
L’hypoglycémie peut entrainer une altération soudaine de la conscience (étourdissements, sautes d’humeur, agressivité, confusion, perte de concentration, signes qui ressemblent à de l’ivresse, évanouissements) au coma.
Si une hypoglycémie est suspectée chez une personne qui présente des signes ou des symptômes d’hypoglycémie légère et qui est consciente et capable d’avaler :
– Effectuer un resucrage par voie orale.
– Répétez l’administration de sucre si les symptômes sont toujours présents et ne s’améliorent pas après 15 minutes.
– Encourager la victime à prendre une collation légère comme un sandwich ou une gaufre si les symptômes après la prise de sucre disparaissent et qu’il/elle se sent mieux.
– Pour les enfants qui peuvent ne pas coopérer avec l’ingestion de glucose oral: Penser à administrer une demi-cuillère à café de sucre de table (2,5 grammes) sous la langue de l’enfant.
– Si possible, mesurer et enregistrer la glycémie avant et après le traitement.
Arrêt Cardio Respiratoire
L’arrêt cardiocirculatoire (AC) doit être évoqué par toute personne en présence d’une victime qui ne répond pas aux ordres simples, respire de façon anormale (gasp) ou n’ayant plus de respiration spontanée. Il correspond à la cessation de toute activité mécaniquement efficace (10). Ainsi, on distingue deux grandes catégories d’AC, bien que similaires en terme d’inefficacité circulatoire : les rythmes choquables et les rythmes non choquables. En terme de pronostic, l’AC par rythme choquable est meilleur que celui de l’AC par rythme non choquable (11).
L’ILCOR (International Liaison Committee On Resuscitation) est un regroupement de sociétés scientifiques qui édite tous les 5 ans des recommandations suite à un consensus scientifique international sur la prise en charge de l’AC.
Ce consensus est ensuite adapté aux sociétés savantes continentales que sont l’AHA (American Heart Association) pour les États-Unis et l’ERC (European Resuscitation Council) pour l’Europe. Ces recommandations sont habituellement publiées en français l’année suivante en raison de leur nécessaire adaptation aux spécificités du système de soins français (SAMU/SMUR).
D’après ces recommandations, il figure notamment, le concept de « chaîne de survie ». Cette dernière est fondamentale et régulièrement rappelée dans les recommandations internationales et nationales, depuis leur première publication en 1991 (12).
Les recommandations de l’AHA en 2010 et de l’ILCOR en 2015 ont encore perfectionné ce concept en distinguant la prise en charge des AC survenant en milieu intra et extrahospitalier (13). Ce concept de « chaine de survie » actualisé d’après les recommandations de l’ERC 2015 est détaillé dans la figure 3.
Ventilation artificielle
Le volume est jugé suffisant dès que le thorax commence à se soulever quel que soit le mode de ventilation choisi (bouche à bouche, ventilation au ballon avec ou sans oxygène ajouté).
La séquence ABC (A = Airway = libération des voies aériennes, B = Breathing = ventilation, C = Chest compressions = compressions thoraciques) est désormais abandonnée au profit de la séquence CAB pour les adultes, les enfants et les nourrissons, à l’exclusion des nouveau-nés (16). L’AHA a recommandé ce changement pour les raisons suivantes :
– La majorité des AC chez l’adulte étant d’origine cardiaque, il est donc licite de débuter la RCP par les compressions thoraciques afin d’assurer un approvisionnement sanguin au cœur et au cerveau (17).
– Débuter par les compressions thoraciques assurerait qu’un plus grand nombre de victimes bénéficie d’une RCP. En effet, il a été constaté que de nombreux témoins semblent réticents à la réalisation du bouche à bouche et réaliseraient plus volontiers les compressions (18).
– Les compressions thoraciques permettent de prolonger la durée de la fibrillation ventriculaire lorsque celle-ci est à l’origine de l’AC, permettant alors d’augmenter les chances de succès de la défibrillation précoce et par conséquent, de doubler voire tripler les chances de survie.
La séquence ABC reste néanmoins d’actualité dans le cadre d’un AC asphyxique (noyade, corps étranger) et chez le nouveau-né où l’AC est principalement de cause respiratoire.
De nouvelles recommandations de réanimation à la naissance, publiées par le Conseil Européen de Réanimation en 2020, concernent la prise en charge du nouveau-né à terme et prématuré. Les messages clés de ce chapitre sont présentés en Figure 5 (19).
Le massage cardiaque externe consiste en 30 compressions thoraciques, suivies pour les secouristes professionnels ou formés, de deux insufflations chez l’adulte. Chez l’enfant, la RCP consiste en 15 compressions thoraciques suivies de deux insufflations (Figure 6).
Il est recommandé pour les secouristes n’ayant pas reçu de formation ou réticents à effectuer un bouche à bouche, de réaliser une RCP avec compressions uniquement jusqu’à l’arrivée des secours spécialisés (20).
Hémorragie externe
C’est un écoulement abondant de sang par une plaie visible ou masquée par les vêtements ; ce qui explique l’importance d’un déshabillage systématique à la recherche de l’origine de cet écoulement. L’arrêt de l’hémorragie prévaut sur tous les autres gestes de premiers secours.
– Appliquer une pression manuelle directe.
– Envisager l’utilisation d’un pansement hémostatique.
– Un pansement compressif peut être utile une fois le saignement contrôlé.
– Pour les saignements potentiellement mortels dus à des blessures sur les membres dans un endroit propice à l’utilisation d’un garrot-tourniquet (c.-à-d. blessures au bras ou à la jambe, amputations traumatiques). Noter l’heure à laquelle le tourniquet a été appliqué. Ne pas lâcher le tourniquet – il ne doit être libéré que par un professionnel de la santé.
Lorsque l’hémorragie est stoppée, la victime doit être allongée sur le dos. La surveillance d’aval est régulière. Il faut toujours penser à couvrir la victime pour lutter contre l’hypothermie et administrer de l’oxygène au plus vite pour enrichir le volume sanguin restant.
Hémorragie interne
Le saignement est occulte ce qui rend le diagnostic parfois plus difficile. Le meilleur indicateur reste les circonstances de l’évènement : antécédents d’ulcère gastrique, de cirrhose, la prise d’anticoagulant, d’anti-inflammatoire, un traumatisme, une chute, une agression, etc. Le second indicateur repose sur l’examen clinique de la victime. La recherche porte essentiellement sur la reconnaissance de signes de détresse circulatoire : hypotension artérielle, tachycardie, pouls filant, marbrures, extrémités froides.
La prise en charge médicalisée de ces victimes doit se faire en urgence. Le patient sera laissé en décubitus dorsal strict. La surélévation des membres inférieurs, souvent préconisée, ne repose sur aucune étude randomisée. De plus lors d’un collapsus cardiovasculaire, la vasoconstriction des membres inférieurs est importante et l’effet de surélévation n’apporte donc aucun intérêt en termes de volémie.
Hémorragie extériorisée
Il s’agit d’hémorragie interne avec un écoulement sanguin par un des orifices naturels :
– Épistaxis,
– Hématémèse,
– Hémoptysie,
– Méléna,
– Rectorragie,
– Métrorragie,
– Urétrorragie.
La position d’attente a pour but de soulager la victime et de limiter les conséquences hémodynamiques de la perte sanguine : couchée, jambes fléchies pour les mélénas, rectorragies, urétrorragies et métrorragies ; assis ou semi-assis pour les hémoptysies.
La surveillance des fonctions vitales doit être complétée par la recherche de signes de choc : tachycardie, hypotension artérielle, pouls filant, marbrures, extrémités froides, sueurs, soif, oligurie. Le risque principal est l’installation rapide d’un choc hypovolémique due à la diminution brutale de la masse sanguine circulante. Les gestes de secourisme, dans de telles situations, visent à stabiliser l’état de la victime en attendant le relais par une équipe de réanimation.
Traumatologie
Les traumatismes représentent 83% des lésions lors des accidents de la vie courante, principalement lors de chute.
En cas d’accident traumatique, le médecin doit protéger la victime puis alerter les secours.
Protéger – Alerter
En préalable de toute action de secours, il faut toujours rechercher un danger pouvant générer un sur accident :
– Devant un accident de la voie publique, protéger la zone de l’accident en utilisant les moyens à disposition (triangle, feux de détresse, témoin, etc.) placés en amont et aval du lieu de l’accident à environ 200 mètres en tenant compte des conditions de visibilité ;
– Devant un accident domestique, vérifier la présence de fils électriques apparents, d’odeur de gaz, de matériaux menaçant de chuter.
Face à l’impossibilité de supprimer un danger vital réel et immédiat, il convient de soustraire la victime de celui-ci sans délai. Plusieurs techniques ont été décrites, seule ou à plusieurs : traction par les poignets, traction par les chevilles, extraction d’un véhicule… Toutes ont pour principe de préserver un axe tête-cou-tronc. En termes d’extraction rapide, l’efficacité prime sur la technique. De nouvelles recommandations norvégiennes publiées en 2017 ont changé notre pratique habituelle sur l’immobilisation systématique en préhospitalier d’un patient traumatisé (27). Les principaux points à retenir sont (28) :
– L’immobilisation passive par cale-tête ou maintien manuel (MILS), ou dans certains cas en posant la tête dans un oreiller, puis le repos sur un matelas simple ou un matelas-coquille, sont des procédés qui marchent mieux et qui sont plus physiologique que les autres dispositifs.
– L’immobilisation du rachis est, et reste, une recommandation forte des traumatisés du rachis, le problème n’est pas là, il est dans la nature des dispositifs que l’on utilise qui doivent changer, et respecter la position naturelle et les positions de confort de nos patients.
– Rien ne doit jamais retarder la réalisation de gestes vitaux.
Un bilan des victimes doit être réalisé le plus rapidement possible afin de pouvoir alerter le centre de régulation. Il consiste à évaluer la détresse vitale immédiate, l’état de conscience, la fonction ventilatoire et circulatoire pour chaque victime présente sur les lieux de l’évènement. (29)
Patient traumatisé : particularité de la personne âgée
Les chutes des personnes âgées (65 ans et plus) sont à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité considérables dans tous les pays et constituent un problème majeur de santé publique.
Selon le Baromètre santé, en 2010, près d’une personne sur 12 âgée de 55 à 85 ans (7,8%) déclarait avoir subi au cours des 12 derniers mois au moins un accident suivi d’une consultation médicale ou hospitalière. Les personnes ayant subi un accident déclaraient principalement des chutes (56,5%). Selon les données EPAC, en 2010, 85% des recours aux urgences pour accident de la vie courante chez les 65 ans et plus étaient dus à une chute. Cette proportion augmentait avec l’âge : 71% de 65 à 69 ans, 78% de 70 à 74 ans, 85% de 80 à 84 ans, 93% de 85 à 89 ans, 95% à 90 ans et plus. Selon le PMSI, en 2014, 76 100 hospitalisations ont été motivées par une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, trois fois plus chez les femmes que chez les hommes. Ces fractures sont survenues 9 fois sur 10 à la suite d’une chute. Enfin, selon les données issues des certificats de décès, en 2013, en France métropolitaine, 9 334 personnes de plus de 65 ans sont décédées à la suite d’une chute accidentelle (11,2/100 000), parmi lesquelles 3 737 hommes (13,1/100 000) et 5 597 femmes (10,1/100 000). Les taux de mortalité par chute augmentent avec l’âge (33).
L’AC
Généralités
L’AC inopiné ou mort subite est un problème majeur de santé publique dans les pays industrialisés représentant 30 000 à 50 000 décès par an en France (10% des décès) dont 50% d’origine coronarienne. Il survient principalement dans le contexte extrahospitalier.
• L’incidence brute des AC extrahospitaliers s’élève à environ 55 pour 100 000 habitants chaque année en France. L’âge moyen de survenue est de 67 ans avec une prépondérance masculine (2 fois sur 3).
En Europe, des registres d’arrêts cardiaques extrahospitaliers (34) existent dans environ 70 % des pays, mais l’exhaustivité des données saisies varie considérablement. L’incidence annuelle de l’ACEH se situe entre 67 et 170 pour 100.000 habitants. Le personnel des urgences démarre ou poursuit la réanimation dans environ 50 à 60 % des cas (entre 19 et 97 pour 100.000 habitants). Le taux de RCP effectuées par des témoins varie d’un pays à l’autre et au sein de chacun d’entre eux (moyenne de 58 %, fourchette de 13 % à 83 %). L’utilisation de défibrillateurs externes automatisés (DEA) reste faible en Europe (moyenne de 28 %, fourchette de 3,8 % à 59 %). 80 % des pays européens fournissent une RCP assistée par téléphone et 75 % ont pu utiliser un DEA. Dans le cadre des arrêts cardiaques, la plupart des pays (90 %) ont accès à des centres de soins post- réanimation. Les taux de survie à la sortie de l’hôpital sont en moyenne de 8 %, variant de 0 % à 18 %. Les différences dans les systèmes d’urgence en Europe expliquent au moins certaines différences observées dans l’incidence de l’ACEH et des taux de survie.
Le taux de survie est d’autant plus élevé que le sujet est jeune, que l’ACEH survient devant témoin, que la RCP a été réalisée le plus tôt possible et que le rythme initial est une fibrillation ventriculaire.
En effet, selon Nichol et al., le taux de survie à la sortie de l’hôpital d’un ACEH tout rythme confondu est de 8,4% et passe à 21% chez les patients dont le rythme initial est une fibrillation ventriculaire (35).
On estime que le rythme cardiaque enregistré au décours immédiat de l’effondrement est une FV dans 60% des cas et il a été montré que la survie dépend de la précocité de la défibrillation.
En effet, le taux de survivants parmi les patients présentant une FV décroit de 7 à 10% par minute de retard à la défibrillation. Des taux de survie de 74% ont ainsi été rapportés lorsque la défibrillation avait été réalisée dans les 3 minutes suivant la constatation de l’AC. Cependant, lors de l’arrivée des secours, médicalisés ou non, seuls 20 à 30% des patients présentent une fibrillation ventriculaire.
L’ACEH survient dans 70% des cas devant témoin. Malheureusement, en France, moins de 20% des témoins entreprennent des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire. Or, comme nous l’avons déjà souligné, lorsque la RCP de base n’est pas pratiquée par des témoins, la survie diminue de 10% par minute de non- réanimation. Toutes ces données renforcent l’importance de la précocité et de la qualité de la prise en charge initiale d’un AC, notamment d’un ACEH, afin de permettre d’améliorer le pronostic.
Un médecin urgentiste parisien, Dr Lionel LAMHAUT, a décidé de développer une application mobile, destinée à l’urgence vitale. Baptisée SAUV Life, elle a pour objectif de mobiliser les passants formés aux premiers secours et situés dans un environnement proche de la victime au moment de l’accident cardiaque.
Un message clef : une communauté de citoyens sauveteurs, déjà formées ou non, mise à la disposition du SAMU.
En pratique, l’application SAUV Life fonctionne de la manière suivante :
– Lorsque le SAMU reçoit un appel d’urgence (au numéro d’appel 15) pour un arrêt cardiaque, le service de régulation du SAMU envoie d’une part les services de secours sur place et d’autre part déclenche l’application SAUV Life.
– L’application géolocalise les citoyens volontaires appartenant à la communauté SAUV Life et situés à moins de 10 minutes à pied du lieu de l’accident cardiaque. Elle leur notifie l’accident par SMS et les dirige vers la victime, si le volontaire est disponible pour porter secours. Si plusieurs personnes sont disponibles, l’application sélectionne automatiquement les quatre volontaires les plus proches de la victime.
– Une fois sur place, le volontaire est guidé à la fois par l’application SAUV Life et par le SAMU, qui donne les instructions sur la pratique des gestes qui sauvent
– Les citoyens sauveteurs effectuent les gestes d’urgence jusqu’à l’arrivée du SAMU, qui prend ensuite le relais auprès de la victime.
Actuellement, les chances de survie après un arrêt cardiaque ne sont que de 5 %. Elles pourraient augmenter grâce à des applications telles que l’application SAUV Life. Développée à l’échelle nationale depuis le début de l’année 2018, la communauté SAUV Life compte déjà 43 000 personnes volontaires inscrites avec majoritairement des personnels de santé et de secours L’application a d’ores et déjà été déclenchée plusieurs fois, mais à ce jour seulement une personne a pu être secourue grâce à ce dispositif innovant. Il est désormais essentiel que la communauté SAUV Life s’agrandisse sur l’ensemble du territoire, pour optimiser l’efficacité du dispositif (36).
• L’incidence annuelle de l’ACIH en Europe se situe entre 1,5 et 2,8 pour 1.000 hospitalisations. Les facteurs associés à la survie sont le rythme initial, le lieu de l’arrêt et le degré de monitorage au moment de l’arrêt. Les taux de survie à 30 jours / à la sortie de l’hôpital varient de 15 % à 34 %.
AC pendant la pandémie de COVID 19
L’Organisation mondiale de la santé a déclaré que le COVID-19 était une pandémie. La maladie est causée par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) et est très contagieuse.
Ces lignes directrices sur la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) se concentrent spécifiquement sur les patients suspectés ou confirmés de COVID-19. Pour la réanimation des personnes à faible risque ou confirmées négatives pour la COVID-19, le lecteur est dirigé vers les directives de réanimation standard pour adultes et enfants.
En cas d’incertitude, le traitement doit être éclairé par une évaluation dynamique des risques (par exemple, prévalence de la COVID-19, antécédents de contact avec la COVID-19, symptômes de la COVID-19), de la disponibilité d’équipements de protection individuelle (EPI) et risques personnels pour les soignants. Comme les pays se trouvent à différents stades de la pandémie, il peut y avoir des variations internationales dans la pratique (23)
Le nombre d’arrêts cardiaques hors hôpital dans la région italienne de Lombardie a augmenté de 58 % pendant la pandémie de COVID-19 par rapport à une période similaire ; 77% de l’augmentation de ces arrêts cardiaques concernaient des personnes suspectées ou confirmées de COVID-19 (37).
À Paris et en proche banlieue, l’incidence des arrêts cardiaques hors hôpital a doublé parallèlement à une augmentation des hospitalisations pour COVID-19. Dans l’étude parisienne, seuls 33% de l’augmentation de l’incidence étaient expliqués par des patients suspectés ou confirmés de COVID-19. Ceci propose qu’une proportion significative des arrêts cardiaques n’ait pas été directement attribuable à la COVID-19 ; que cela s’explique par la peur et l’anxiété retardant la présentation de maladies non liées au COVID-19 (38).
Dans les deux études, la proportion d’arrêts cardiaques survenus à domicile a augmenté, probablement en raison du confinement. Il est important de noter que le taux de RCP et de défibrillation accessible au public a chuté, tout comme la survie globale (39). Ces constats inquiétants soulignent l’importance de conseils pratiques pour permettre aux membres de la communauté et aux professionnels de santé de continuer à réanimer efficacement les plusieurs centaines de milliers de personnes qui subissent un arrêt cardiaque chaque année en Europe. Parmi 136 patients atteints de pneumonie COVID-19 sévère et d’arrêt cardiaque à l’hôpital, dans un hôpital tertiaire de Wuhan, en Chine, 119 (87,5%) avaient une cause respiratoire pour leur arrêt cardiaque. Dans cette série de patients, le rythme d’arrêt cardiaque initial était une asystolie chez 122 (89,7 %), une activité électrique sans pouls chez 6 (4,4 %) et une fibrillation ventriculaire/tachycardie ventriculaire sans pouls (FV/TVP) chez 8 (5,9 %). Les manifestations cardiovasculaires du COVID-19 comprennent l’élévation des biomarqueurs cardiaques, l’arythmie cardiaque, la thromboembolie artérielle et veineuse, le choc cardiogénique et l’arrêt cardiaque. Dans cette étude, quatre (2,9%) patients ont survécu pendant au moins 30 jours mais un seul d’entre eux a eu une évolution neurologique favorable (40).
Ainsi, bien que la plupart des arrêts cardiaques chez ces patients soient susceptibles de présenter un rythme non choquable causé par l’hypoxémie (bien que la déshydratation, l’hypotension, l’activation de la coagulation septique et l’embolie pulmonaire puissent également y contribuer), certains auront un rythme choquable, qui peut être associé à des médicaments provoquant un syndrome de l’intervalle QT prolongé (par exemple, chloroquine, azithromycine) ou provoqués par une ischémie myocardique.
Brûlures
Le dispositif de surveillance des personnes victimes de brûlures mis en place par Santé publique France permet d’étudier les tendances épidémiologiques de ces lésions.
En 2014, les données du programme de médicalisation des systèmes d’information en médecine rapportait un nombre de patients résidant et hospitalisés en France métropolitaine de 8 120 (5 099 hommes et 3 021 femmes) dont 190 patients décédés (41).
Le nombre de patients brulés en France correspond à un taux d’incidence de 12,3 pour 100 000 habitants. Ce taux est proche de ceux retrouvés dans la littérature.
– Ce sont majoritairement des hommes (5 099 versus 3 021 de femmes)
– Les enfants de moins de 5 ans sont les plus touchés et représentent plus du quart des personnes hospitalisés (28,8 %)
– Les brûlures sont majoritairement accidentelles (93,7% des patients) et principalement causées par contact avec des liquides chauds : première cause de brûlure chez les 0-14 ans et la première cause chez les femmes toutes classes d’âges confondues après 14 ans.
– L’exposition aux » feu, flammes, fumée » est la première cause de brûlure chez les hommes de 15 ans et plus.
– Le contact avec des solides chauds est la deuxième cause de brûlure chez les enfants de 0 à 4 ans.
Sur la période 2009-2014, une baisse de l’incidence est constatée (13,8 pour 100 000 en 2009 contre 12,3 pour 100 000 en 2014). Cette baisse, principalement chez les hommes, est survenue suite à la mise en place en France de diverses actions de prévention telles que la réduction de la température maximale de l’eau chaude du robinet ou l’obligation d’installation de détecteurs avertisseurs autonomes de fumée (42).
Organisation hospitalière des soins non programmés
Le système de soins non programmés est un système complexe articulé autour de multiples intervenants. Il regroupe des acteurs du monde libéral représentés par le médecin généraliste, la permanence des soins libérale et les médecins correspondants du SAMU, mais aussi des acteurs du monde hospitalier représentés par les services d’urgence préhospitaliers et hospitaliers.
Chacun d’entre eux y joue un rôle spécifique dans le but d’assurer à l’ensemble de la population une couverture médicale égale et des soins de qualité, adaptés à chaque situation.
Prise en charge préhospitalière
Il existe en France 101 SAMU (97 en métropole et 4 dans les départements d’outre-mer) dotés d’un Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA). 3 départements ont 2 CRRA (42, 64, 76). 2 départements n’ont pas de CRRA (39, 70).
Le SAMU
Les missions des SAMU sont les suivantes :
– Missions opérationnelles : réception des appels, régulation médicale, engagements des moyens et suivi des dossiers, couvertures d’évènements prévisibles et gestion de crises. Ces appels peuvent avoir un caractère médical mais aussi médico-social ou sanitaire. Ils peuvent être réceptionnés en situation ordinaire ou exceptionnelle lors d’un évènement catastrophique ou de crise sanitaire. Est directement associée à ces missions opérationnelles une mission de veille épidémiologique,
– Missions d’enseignement, de formation et de recherche (notamment dans le cadre des CESU,
– Missions administratives et partenariales.
Les moyens mobiles de secours et de soins d’urgence dont disposent les établissements hospitaliers visés à l’article 11 du décret du 17 avril 1980 susvisé comprennent :
a) Une ou plusieurs équipes composées notamment des catégories de personnel suivantes :
– Médecin, interne ;
– Étudiant hospitalier ;
– Infirmier diplômé d’État ;
– Conducteur ambulancier titulaire du diplôme d’État d’ambulancier. b) Des moyens de transport appartenant aux catégories suivantes :
1. Transport terrestre :
– Ambulance de soins et de secours d’urgence conforme aux normes NF S 64-021 homologuées par arrêté du 2 juin 1971
– Véhicule de transport sanitaire conforme aux normes définies en annexe I, titre II, du décret du 27 mars 1973 ;
– Véhicule médical léger d’intervention destiné au transport de l’équipe médicale et de son matériel sur les lieux d’une détresse (V.M.L.) ;
2. Éventuellement, transport aérien, hélicoptères et avions conformes aux normes définies en annexe II du décret n° 73-384 du 27 mars 1973 ;
3. Éventuellement, transport maritime permettant la prise en charge médicalisée d’un malade ou d’un blessé (43).
Les SAMU doivent également s’assurer de la disponibilité des capacités d’hospitalisation publics ou privés en respectant le libre choix du patient si possible. Ils organisent le transport des patients en milieu hospitalier par les moyens les plus adaptés. Ils organisent l’accueil hospitalier des patients orientés vers la structure de soins adaptée à la pathologie à traiter. Ils participent à l’élaboration et au déroulement des plans de secours en particulier lors des grands rassemblements de foule et accidents impliquant un grand nombre de victimes.
Le concept français de régulation médicale permet d’optimiser les moyens des SAMU et de déclencher seulement dans les cas les plus graves et pour les détresses vitales une ambulance de réanimation (Unité Mobile Hospitalière) qui intervient avec à son bord un médecin anesthésiste ou un médecin formé à la médecine d’urgence (44).
Les SAMU sont un pivot du système d’urgence et de permanence des soins. Leurs moyens doivent être renforcés pour permettre une coordination encore plus efficace entre la ville et les services d’urgences hospitaliers.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : Gestes de secourisme d’urgence et organisations des secours en France
I) Définitions
A. Alerter
B. Obstruction aiguë des voies aériennes
C. Patient inconscient
D. Arrêt Cardio Respiratoire
E. Hémorragies
F. Traumatologie
G. Prise en charge du coup de chaleur
H. Brûlures
II) Épidémiologie
A. Patient traumatisé : particularité de la personne âgée
B. L’AC
C. Brûlures
III) Organisation hospitalière des soins non programmés
A. Prise en charge préhospitalière
Le SAMU
Les CRAA
Le SMUR
B. Prise en charge hospitalière : les SAU
DEUXIEME PARTIE : Rôles du médecin généraliste face aux gestes de premiers secours
I) Code de Déontologie Médicale
II) Quel est la place du médecin généraliste concernant les gestes de premiers secours en
France ?
III) Organisation libérale des soins non programmés
TROISIEME PARTIE : État des lieux sur la formation et le ressenti des médecins généralistes dans la gestion des gestes de premiers secours
I) La formation en France
A. Au cours des études médicales
B. En dehors des études médicales
II) La médecine générale, une nouvelle spécialité : Maquette du DES de Médecine Générale 46
III) Perceptions et ressentis des médecins généralistes dans la gestion des gestes de premiers
secours
ETUDE
I) Matériels et méthodes
A. Population de l’étude
B. Présentation du questionnaire
II) Résultats
III) Discussion
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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