Soutenance mémoire
Réalisation des focus groups
Chaque focus group a duré environ 1 heure [45 min – 1h22]. Au début de chaque entretien de groupe, l’animateur délivrait à nouveau une information sur les objectifs de l’étude. Le consentement écrit des participants était alors recueilli (annexe 3). Le premier focus group a eu lieu le 19 septembre 2018, et a duré 1h22. Le deuxième entretien de groupe a eu lieu le 6 novembre 2018 et a duré 53 minutes. Le dernier groupe s’est déroulé le 13 décembre 2018 durant 45 minutes. Ils se sont déroulés à la Faculté de Médecine d’Angers. Chaque entretien était animé par un modérateur différent, ayant reçu en amont le guide d’entretien, pour pouvoir se l’approprier. La totalité des entretiens de groupes a été enregistrée à l’aide de deux smartphones puis retranscrite mot à mot après chaque entretien sous logiciel traitement de texte type Word®.
L’ensemble de ses données constituait le verbatim (annexe 4). Toutes les données recueillies ont été anonymisées de la façon suivante : chaque participant avait une lettre correspondant à sa profession (MG pour généraliste, SF pour sage-femme, GO pour gynécologue obstétricien, GM pour gynécologue médical), et un chiffre de 1 à n. Ce numéro permettait de l’identifier lors de l’enregistrement. Chaque participant remplissait de façon anonyme un questionnaire permettant de recueillir les informations socioprofessionnelles (annexe 5). Chaque participant a reçu par mail la totalité du verbatim et a eu la possibilité de revenir sur ses propos. L’un d’entre eux l’a fait, pour préciser l’un de ses propos. Les données du verbatim ont été codées en unité de sens et analysées de manière inductive au fur et à mesure des entretiens, à l’aide d’un tableur Excel®. Une double lecture des entretiens et du codage a permis une triangulation des données dans le but d’augmenter la validité interne de l’étude.
Partage des informations
La majorité des professionnels soulignait que le partage d’informations concernant la femme enceinte permettait d’améliorer la coordination des soins : SF6 : « Ça pourrait être intéressant qu’on puisse tous, on pourrait tous partager nos notes en fait. » Pour une gynécologue hospitalière, utiliser un support commun de suivi pourrait permettre d’améliorer le suivi de la femme enceinte : GO1 : « Je suis absolument pour le partage de dossier parce que je trouve que c’est un très bon moyen de suivi » Tandis que pour un généraliste libéral, le plus important n’était pas l’outil utilisé mais le fait de pouvoir transmettre des informations : MG3 : « C’est pour ça quand je disais, rien que l’idée d’un partage de dossier rose, de dossier de conseil général on s’en fout au final, mais c’est parce que moi ça me choque pas de partager mes informations »
L’utilisation d’un dossier commun permettait aussi de transmettre les données de suivi à la patiente, mais également à un intervenant ponctuel : MG3 : « Ça me permet aussi de la transmettre à la patiente et par exemple pendant les vacances ou si elle a besoin de voir un autre médecin, […] et bien tout est annoté dans le dossier » Les autres intérêts évoqués étaient d’éviter la redondance des examens prescrits, et d’avoir des données médicales que la patiente pouvait avoir des difficultés à rapporter : GO1 : « Ça permet d’éviter de faire des doublons d’examens, genre les sérologies VIH, […] sur les patientes qui ont eu des infections chroniques, des infections urinaires, des mycoses, tout ça, ça permet aussi de savoir quel traitement elles ont eu, parce que la boite blanche et bleue… » Une sage-femme libérale jugeait, quant à elle, inutile de partager certaines données sans intérêt pour le professionnel recevant ces informations : SF1 : « Avoir un dossier avec toutes les pages, consultation du 4ème mois, du 3ème, du 5ème mois, où on va mettre petit à petit MAF négatif, MAF positif, positif, positif, positif, ça n’a pas d’intérêt »
Eléments indispensables au suivi
Les professionnels, hospitaliers comme libéraux, notaient l’existence de données communes à tout suivi de grossesse : GO3 : « Les items sont obligatoirement toujours un peu les mêmes, bien sûr. Y’a des items incontournables » MG4 : « Tout le bilan de déclaration de grossesse, […] ses antécédents, et puis après chaque consultation, hauteur utérine, tension, poids, enfin tout tout… » Un intervenant évoquait le fait que chaque professionnel restait juge des informations lui paraissant utiles et pertinentes à transmettre : GO1 : « Chacun met les renseignements dont il a besoin et qui soient intéressants éventuellement pour les transmissions » 15 La précarité, notamment, était considérée par l’ensemble des participants comme une information importante à noter dans un dossier de suivi commun : GO1 : « Si c’est une patiente précaire, c’est vrai que c’est bien de le marquer […] ça c’est un détail intéressant » L’utilisation d’un dossier préétabli permettait d’avoir une trame, pouvant constituer une aide pour ne pas oublier des données importantes dans le suivi de la femme enceinte : SF2 : « Le fait d’avoir déjà une trame, effectivement je pense que c’est intéressant » MG4 : « Un tableau qui reprend tous ses items moi ça m’aide même dans ma pratique finalement à chaque consultation de penser à tout. »
Réseau Sécurité Naissance
Pour l’une des sages-femmes hospitalières, le Réseau « Sécurité Naissance » des Pays de la Loire, grâce à des réunions mensuelles permettait un échange direct entre les différents professionnels : SF3 : « Après les rencontres mensuelles sont quand même les meilleures pour pouvoir échanger librement » A contrario, une généraliste déplorait le manque d’informations des médecins généralistes sur les formations en gynécologie obstétrique proposées par ce réseau : MG4 : « Moi je fais partie d’un groupe de médecins généralistes qui font beaucoup de gynéco, […] mais ils sont pas forcément non plus toujours informés des formations du réseau par exemple. Y’a certainement des améliorations à apporter de ce côté-là, d’intégrer plus les généralistes. » Une sage-femme évoquait l’hypothèse que les médecins généralistes ne participaient pas aux formations par manque d’intérêt : SF4 : « Moi dans les réunions comme ça, […] je ne suis pas persuadée d’avoir vu des généralistes. Peut-être parce que ça ne les intéresse pas forcément aussi. Enfin généraliste c’est comme généraliste quoi, y’a pas que l’obstétrique » Mais, une autre sage-femme confirmait que le généraliste était un peu mis à l’écart des réunions de ce réseau régional : 17 SF3 : « Le généraliste c’est un peu à part. On en parle au niveau du réseau, mais c’est sûr qu’ils ne sont pas aussi intégrés j’imagine dans les discussions… »
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Table des matières
LISTE DES ABREVIATIONS
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
1. Intérêts de la méthodologie choisie
2. Recrutement et échantillonnage
3. Elaboration du guide d’entretien
4. Réalisation des focus groups
RÉSULTATS
1. Caractéristiques des participants
2. Vision idéale de la coordination des soins
2.1. Partage des informations
2.2. Eléments indispensables au suivi
3. Travail en réseau
3.1. Constitution des réseaux personnels
3.2. Réseau Sécurité Naissance
3.3. Lien interprofessionnel
3.4. Coordination avec certains spécialistes
3.5. Différents niveaux de recours aux professionnels
3.6. Homogénéisation des pratiques
4. Rôle central de la femme enceinte dans cette situation physiologique
4.1. Patiente au centre de la prise en charge
4.2. Patiente coordinatrice de son suivi
4.3. Médicalisation d’une situation physiologique
4.4. La précarité comme limite à ce rôle
5. Difficultés rencontrées dans le suivi de la femme enceinte
5.1. Manque de coordination des soins
5.2. Manque de communication
5.3. Difficulté d’identification de l’interlocuteur avec la PMI
5.4. Limites liées au secret professionnel
5.5. Difficultés pour chaque professionnel à trouver sa place
6. Moyens de communication utilisés
6.1. Dossier Audipog
6.2. Dossier hospitalier
6.3. Carnet de santé maternité
6.4. Choix de ne pas utiliser des dossiers existants
6.5. Impression du dossier informatique
6.6. Courriers
6.7. Téléphone
6.8. Fax
7. Limites de l’utilisation d’un dossier de suivi commun
7.1. Difficultés à obtenir l’outil
7.2. Début de remplissage
7.3. Obligation d’une double saisie
7.4. Limites liées à l’utilisation d’un dossier papier
7.5. La crainte du jugement entre professionnels
8. Outil « idéal » de communication interprofessionnelle
8.1. Dossier papier
8.2. Informatisation du support
8.3. Comparaison à des méthodes existantes
DISCUSSION
1. La méthodologie
1.1. Points forts
1.2. Points faibles
2. Les résultats
2.1. Vision idéale de la coordination des soins
2.2. Travail en réseau
2.2.1. Un manque d’intégration des généralistes au sein du réseau « Sécurité Naissance »
2.2.2. Les champs de compétences des généralistes : un frein à leur participation aux RSP ?
2.2.3. Les connaissances interpersonnelles comme aide au lien interprofessionnel
2.2.4. Le lien interprofessionnel comme bénéfice à la prise en charge des patientes
2.3. Rôle central de la patiente
2.3.1. Vision différente de la place de la patiente en fonction du type d’exercice professionnel
2.3.2. Une grossesse à bas risque surmédicalisée
2.3.3. La question de l’identité du référent
2.4. Difficultés rencontrées dans le suivi de la femme enceinte
2.4.1. Liées au secret professionnel
2.4.2. Difficultés pour chacun à trouver sa place
a) L’augmentation du suivi par les sages-femmes libérales faisant émerger des dissensions avec les généralistes
b) La prolongation de l’arrêt de travail comme limite au champ de compétence des sages-femmes
c) L’entretien prénatal précoce : outil essentiel pour les sages-femmes mais anecdotique par les généralistes
2.4.3. Manque de coordination par manque de communication
2.4.4. Manque de coordination par manque de temps
2.5. Moyens de communication utilisés
2.6. Limites de l’utilisation d’un dossier de suivi commun
2.6.1. Les nombreux inconvénients au dossier de suivi papier similaires à ceux évoqués dans la littérature
2.6.2. Le premier trimestre de grossesse comme obstacle au début de remplissage d’un dossier de suivi
2.6.3. Le sentiment de hiérarchie comme frein à l’utilisation d’un dossier de suivi commun
2.7. Outil « idéal » de communication interprofessionnelle
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
Annexe 1 : Lettre d’information à l’intention des participants
Annexe 2 : Guide d’entretien
Annexe 3 : Consentement
Annexe 4 : Verbatims via un lien internet Dropbox
Annexe 5 : Questionnaire socio-professionnel
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