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Épidémiologie des deux entités
La TCG représente 4 à 9% des tumeurs osseuses primitives et sa forme bénigne 18 à 23% des tumeurs osseuses bénignes. Elle survient habituellement au niveau des épiphyses des os longs (70%), le plus souvent entre 20 et 40 ans avec une prédominance féminine (sex ratio 2:1). Les localisations au niveau cranio-facial sont rares (2 à 4% des cas), principalement au niveau de l’os sphénoïde et plus occasionnellement au niveau de l’os temporal (4).
Le GCG central, à point de départ osseux, représente 1 à 7 % des lésions bénignes maxillomandibulaires (37). Comme pour la TCG, il est également retrouvé une prédominance féminine. En revanche, il est décrit un âge de développement plus précoce que celui rapporté pour la TCG (généralement inférieur à 30 ans). De plus, une prédilection au niveau mandibulaire et dans la région alvéolaire dentée est rapportée. Le GCG périphérique, appelé également « épulis » à cellules géantes, est une variante à point de départ gingival trois à cinq fois plus fréquent que son homologue intra-osseux (37).
Chuong et al. ont défini des critères pour distinguer les formes non agressives et agressives du GCG central (38), qui ont ensuite été modifiés par Kaban et al. (39). Ainsi, le caractère agressif du GCG central se définit par :
– Une taille supérieure à 5 cm.
– Une récurrence après curetage.
– La présence d’au moins 3 critères parmi les suivants : croissance rapide, résorption dentaire, déplacement dentaire, résorption de la corticale, perforation de la corticale.
Pathologies associées
Les TCG et GCG de localisation multifocale sont rares et sont le plus souvent associées à une pathologie sous-jacente.
Le premier diagnostic d’élimination à établir est celui de tumeur brune liée à une hyperparathyroïdie (TBH) (2). En effet, les TBH sont volontiers multifocales et leur présentations clinique, radiologique et histologique sont similaires aux GCG et TCG. Le traitement repose sur la correction de l’hyperparathyroïdie, permettant la régression des lésions, associé éventuellement à un geste chirurgical.
D’autres pathologies ont été associées au GCG comme les RASopathies et à la TCG comme la maladie de Paget (MP).
GCG et RASopathies:
Le GCG, surtout lorsqu’il est multiple et de survenue précoce (habituellement avant 20 ans), est décrit en association avec les RASopathies correspondant à des syndromes génétiques causés par des mutations germinales de la voie de la signalisation « RAS/MAPK », comme le syndrome de Noonan , la neurofibromatose de type 1 ou le syndrome LEOPARD (40).
Les RASopathies touchent 1 naissance vivante sur 1000 et possèdent une pénétrance et une expression variables. Elles sont associées à des dysmorphies cranio-faciales, des anomalies cardiovasculaires, des anomalies musculo-squelettiques, des dysfonctionnements endocriniens, des lésions cutanées, des troubles neurocognitifs et un risque accru de tumeur. (41)
TCG et maladie de Paget:
Concernant la TCG, elle est décrite en association avec la MP, particulièrement lorsque la localisation est cranio-faciale (crâne, mâchoires et nez) (5), alors que ces localisations sont inhabituelles pour les cas sporadiques (6).
La MP est fréquente en Europe et aux États-Unis où elle concerne 3 à 4% de la population de plus de 40 ans (7). Elle est caractérisée par un remodelage osseux anarchique, pouvant évoluer à long terme en tumeur maligne, l’ostéosarcome étant la plus fréquente, ou en tumeur bénigne telle que la TCG bénigne (7).
Anatomopathologie
Pour les localisations extragnatiques, les auteurs rapportent que les TCG se composent de cellules géantes multinucléées, de grandes tailles, arrondies, uniformément distribuées avec un nombre de noyaux accrus qui ont tendance à s’agréger au centre de la cellule, créant une bande périphérique de cytoplasme. Les cellules stromales sont pléomorphes et hyperchromatiques, rondes à ovales, le réseau vasculaire est riche et évident. Il peut y avoir des signes de destruction osseuse (résorption pathologique) et une absence de néoformation osseuse ou osteoïde. Les mitoses des cellules stromales ne sont pas rares mais souvent peu nombreuses. Il peut exister des zones de nécrose (42) (5) (43).
Concernant le GCG, la composition rapportée est celle d’une prolifération de cellules stromales fusiformes et de cellules géantes multinucléées ostéoclastiques, dans un fond vasculaire et hémorragique. Des cloisons fibreuses avec des dépôts osteoïdes ou des formations osseuses tissées sont parfois présentes (44).
Au niveau histologique, lorsque la localisation est maxillo-mandibulaire, il est souvent difficile d’établir une distinction diagnostique entre les deux entités (TCG et GCG) et les anatomopathologistes sont souvent confrontés à un chevauchement des caractéristiques histologiques.
Facteurs pronostiques et traitements
Le GCG présente un taux de récidive de l’ordre de 10 % à 15 %, et il n’a jamais été rapporté de métastases (28)(29). Chranovic et al. ont retrouvé un comportement localement agressif dans 20-30% des GCG de type central dans une revue systématique de 2270 cas (31).
En comparaison, la TCG possède un risque de récurrence locale plus élevé (25%), de transformation maligne (1-5%) et d’évolution métastatique (2% de métastases pulmonaires), imposant une résection chirurgicale large (résection en bloc) (45). Quel que soit le site de présentation, le curetage et la résection marginale d’une TCG sont associés à un taux de récidive élevé de 40 à 60 %, alors que la résection large montre un taux de récidive réduit estimé à 7 % (8). La transformation maligne d’une TCG bénigne est possible et de pronostic sombre. Elle survient le plus souvent après une irradiation, sous la forme d’un fibrosarcome, d’un ostéosarcome ou encore d’une TCG maligne (i.e. avec une apparence maligne des cellules stromales) (3).
Le dénosumab est actuellement le traitement de choix pour les TCG non opérables ou métastatiques, ou en tant que traitement néo-adjuvant pour réduire la taille tumorale et donc la morbidité liée à la chirurgie (46). Le recours à la radiothérapie et à la chimiothérapie est aujourd’hui rare et réservé aux cas de TCG malignes (46)(32).
Le suivi doit être régulier à court terme (80 à 90 % des récidives tumorales surviennent dans les 3 ans suivant le premier traitement) et poursuivit à long terme pour les évolutions métastatiques tardives (8).
Diagnostic différentiel entre GCG et TCG
La distinction diagnostique entre GCG et TCG représente un véritable challenge, tant pour les cliniciens que pour les anatomopathologistes.
Selon Waldron et al., les GCG et TCG maxillo-mandibulaires sont impossibles à distinguer dans 20% des cas, et ne seraient en fait qu’une seule et même entité clinique (47). D’autres auteurs considèrent également qu’il s’agit d’un continuum d’une seule et même pathologie variant en degré d’agressivité (12)(13)(10).
Cependant, l’immunohistochimie et le séquençage génétique semblent aujourd’hui prouver l’origine distincte de ces deux entités, qui ne partagent pas les mêmes spécificités. Aucun consensus n’a encore été établi à ce sujet.
Objectifs du travail
L’objectif principal de ce travail était donc de répertorier les caractéristiques cliniques, radiologiques, histologiques et pronostiques des cas de TCG et de GCG maxillo-mandibulaires décrits dans la littérature afin d’évaluer leur valeur en tant que facteur d’orientation diagnostique. L’objectif secondaire était d’étudier leur utilisation dans l’établissement du diagnostic définitif des lésions à cellules géantes prises en charge dans 2 centres hospitaliers.
Critères d’éligibilité
Les articles, pour être inclus dans cette RSL, devaient :
– Être un rapport de cas ou une série de cas de TCG.
– De localisation maxillaire ou mandibulaire, y compris les tumeurs multiples.
Lorsque la localisation ou la nature de la lésion n’était pas précisée dans le titre ou le résumé, l’article était retenu pour une lecture complète.
Critères de non-inclusion
Étaient exclus de l’étude :
– Les tumeurs brunes de l’hyperparathyroïdie et les maladies syndromiques (Noonan, chérubisme et autres syndromes associés à des malformations faciales),
– Les tumeurs mixtes présentant un contingent à cellules géantes,
– Les autres localisations cervico faciales des tumeurs à cellules géantes : parotides et autres glandes salivaires, nez/sinus, pharynx, larynx, conduit auditif, cou, peau, thyroïdes, voûte crânienne, rachis, articulation temporo-mandibulaire ou à proximité (condyle, coroné, par risque de confusion avec une tumeur ténosynoviale à cellules géantes ou synovite villonodulaire pigmentée),
– Les articles de synthèse, les études animales ou in vitro.
– Les études publiées en une autre langue que le français ou l’anglais.
– Les textes intégraux n’étant pas accessibles via les crédits interuniversitaires.
Sélection des articles
L’interrogation des bases de données a rapporté 181 résultats. Après analyse selon les critères d’inclusion et d’exclusion par deux évaluateurs indépendants (EH et JR), 29 articles ont été retenus et la lecture des textes intégraux a permis d’inclure 19 articles. Tout désaccord entre les évaluateurs a été noté et résolu après discussion. 6 articles supplémentaires ont été inclus à partir des références bibliographiques des articles sélectionnés par cette recherche. Au total, 25 articles ont été inclus, représentant 29 patients et couvrant une période de publication de 1953 à 2020 (figure 1). Les articles retenus étaient tous des rapports de cas isolés (1 à 2 cas).
Collection et recueil des données
L’extraction des données a été répertoriée dans un tableau d’analyse prédéfini et validé par l’ensemble des 3 évaluateurs qui comportait les critères épidémiologiques, cliniques, radiologiques, histologiques, le traitement et le suivi (Annexe 1-4).
Revue de littérature sur les GCG maxillo-mandibulaires
Notre recherche concernant les GCG nous a permis de retrouver deux RSL, l’une sur les GCG centraux et l’autre sur les GCG périphériques, toutes deux publiées en 2018 par Chrcanovic et al. (30). L’ensemble des cas répertoriés dans ces études contenait plus de 5000 patients. Depuis 2018, seuls 17 articles ont porté sur ces mêmes sujets et remplissaient nos conditions d’inclusions. Cependant l’ajout de ces données n’aurait seulement permis d’ajouter que 51 cas ce qui n’était pas contributif étant donné l’ampleur du nombre de cas répertoriés dans les deux études retenues. Nous avons donc décidé de réaliser notre comparaison de données bibliographiques en nous appuyant sur les données existantes dans ces deux revues répertoriées et dont la méthodologie correspondait aux critères officiels requis pour les revues systématiques de littérature.
Comparaison des données des revues de littérature sur les TCG et les GCG
Les données recueillies des travaux de Chrcanovic et al. sur les GCG étaient comparées à visée informative et observationnelle (car non évaluable statistiquement en raison des différences d’effectifs) à celles de notre RSL sur les TCG, pour chaque paramètre disponible pour les deuxentités distinctes.
Nous avons comparé les données suivantes :
– Données épidémiologiques (âge, sexe).
– Aspect clinique (taille, symptomatologie, retentissement dentaire).
– Aspect radiologique (atteinte corticale).
– Évolution.
– Les données histologiques n’étaient pas disponibles pour les GCG.
Description des données recueillies
Notre RSL a permis de répertorier les données de 29 cas de TCG maxillo-mandibulaires dont 11 étaient associés à une maladie de Paget (TCG/MP) (tableau 6). (1,3–26)
Les RSL de Chrcanovic et al. ont permis de répertorier les données de 2270 de GCG centraux et 2824 cas de GCG périphériques (tableau 6). Les auteurs avaient décidé d’exclure les cas associés à certains syndromes héréditaires, incluant le syndrome de Ramon, le syndrome de Schimmelpenning, le syndrome de Noonan, le chérubisme, la synovite villonodulaire polyarticulaire pigmentée, le « syndrome oculo-ectodermique », la neurofibromatose de type 1, le syndrome de Jaffe Campanacci et l’ostéomalacie/rachitisme d’origine tumorale.
Notre ER a permis d’analyser les données de 35 cas de GCG maxillo-mandibulaires (12 formes centrales et 23 formes périphériques). Un cas de GCG central était associé à un syndrome de Noonan chez un enfant. Aucun cas de TCG n’avait été répertorié ou diagnostiqué comme tel.
De nombreux cas ont eu pour conclusion diagnostique « Granulome périphérique à cellules géantes, soit tumeur à cellules géantes si la lésion est d’origine osseuse avec extension de la lésion. A confronter avec l’aspect clinique et radiologique », ce qui ne permettait pas d’établir une distinction formelle entre GCG et TCG. Devant l’impossibilité d’affirmer cliniquement que les lésions étaient ou non d’origine osseuse (information insuffisante des comptes rendus de consultation et absence d’éléments radiographiques), et en l’absence de développement de métastases, ces cas cliniques ont été répertoriés « GCG ».
Caractéristiques histologiques
Il était le plus souvent recherché 8 caractéristiques principales dans l’analyse histologique de lésion de TGC ou GCG : la distribution des CG et de leur noyau, la présence de dépôts d’hémosidérine ou de zones d’hémorragie, la composition du stroma, la présence de néoformation osseuse, de cellules inflammatoires et de mitoses stromales.
Tumeur à Cellules Géantes:
Concernant les TCG, la plupart des cellules géantes (CG) multinucléées étaient dispersées uniformément dans le stroma pour 80 % des cas. Dans les 20% restants, les CG étaient regroupées principalement autour de zones hémorragiques. Le nombre de noyaux composant les CG était le plus souvent supérieur à 20 (97,5%).
L’apparence des noyaux des CG et des noyaux des cellules stromales était rapportée comme identique dans 2 cas (6,9%) ; cette caractéristique était décrite comme typique d’une TCG osseuse par les auteurs (13)(20).
La présence de dépôts d’hémosidérine ou de zones d’hémorragie était décrite dans 17,2% ;
La présence de dépôts osteoïdes ou de néoformation osseuse était retrouvée dans 40% des cas. Un stroma à prédominance vasculaire était décrit dans 46,1% des cas, fibroblastique dans 23,1% et collagénique dans 30,6% des cas.
La présence de cellules inflammatoires était rapportée dans 4 cas, soit 13,8% des cas.
Des mitoses stromales étaient décrites dans 31,0% des cas.
Granulome à Cellules Géantes Concernant les GCG, les caractéristiques histologiques n’étaient pas répertoriées dans les RSL de Chrcanovic et al., ni dans les études qui y étaient respectivement analysées.
Dans notre ER, 86,7% des GCG contenait des CG regroupées en amas, majoritairement situées autour de foyers hémorragiques (84,6%). La distribution homogène des CG ne concernait que 13,3% des cas. Le nombre de noyaux composant la CG n’était jamais précisé. Des dépôts d’hémosidérine ou des zones hémorragiques étaient présents dans 47,1% des cas ; La présence de dépôts osteoïdes ou néoformation osseuse était décrite dans 74,1% des cas.
Un stroma à prédominance vasculaire était décrit dans 69,6% des cas, fibroblastique dans 13,0% et collagénique (ou fibro-collagénique) dans 17,4% des cas. Un infiltrat inflammatoire était présent dans 31,4% des cas.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. GENERALITES
2.1 DEFINITION ET CLASSIFICATION DES TCG ET DES GCG
2.2 ÉPIDEMIOLOGIE DES DEUX ENTITES
2.3 PATHOLOGIES ASSOCIEES
2.4 ANATOMOPATHOLOGIE
2.5 FACTEURS PRONOSTIQUES ET TRAITEMENTS
2.6 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ENTRE GCG ET TCG
2.7 OBJECTIFS DU TRAVAIL
3. MATERIEL ET METHODE
3.1 OBJECTIFS
3.2 QUESTION DE RECHERCHE
3.3 METHODOLOGIE DE LA REVUE DE LITTERATURE
3.3.1 REVUE DE LITTERATURE SYSTEMATIQUE SUR LES TCG MAXILLO-MANDIBULAIRES
3.3.2 REVUE DE LITTERATURE SUR LES GCG MAXILLO-MANDIBULAIRES
3.3.3 COMPARAISON DES DONNEES DES REVUES DE LITTERATURE SUR LES TCG ET LES GCG
3.4 MATERIEL ET METHODOLOGIE DE L’ETUDE RETROSPECTIVE
3.4.1 OBJECTIFS
3.4.2 CRITERES D’ELIGIBILITE
3.4.3 CRITERES DE NON-INCLUSION
3.4.4 COLLECTION DES DONNEES CLINIQUES ET ANALYSES
3.4.5 ASPECTS ADMINISTRATIFS
3.5 RISQUES DE BIAIS
3.6 ANALYSES STATISTIQUES
4. RESULTATS
4.1 DESCRIPTION DES DONNEES RECUEILLIES
4.2 DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
4.3 CARACTERISTIQUES CLINIQUES
4.4 CARACTERISTIQUES RADIOLOGIQUES
4.5 CARACTERISTIQUES HISTOLOGIQUES
4.6 IMMUNOHISTOCHIMIE / GENETIQUE MOLECULAIRE
4.7 TRAITEMENTS
4.8 ÉVOLUTION
4.9 AUTRES DONNEES DE LA RSL SUR LES TCG MAXILLO-MANDIBULAIRES
4.10 PARTICULARITES DES TCG MAXILLO-MANDIBULAIRES ASSOCIEES A LA MALADIE DE PAGET (TCG/MP)
4.11 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES TCG ET GCG MAXILLO-MANDIBULAIRES
5. DISCUSSION
5.1 TCG ET GCG : DEUX ENTITES CLINIQUES DISTINCTES ?
5.1.1 SUR LE PLAN RADIOLOGIQUE
5.1.2 HISTOPATHOLOGIE DES TCG ET GCG
5.2 IMMUNOHISTOCHIMIE : AIDE AU DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ?
5.3 SEQUENÇAGE GENETIQUE : PERSPECTIVE POUR LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ?
5.4 TCG ASSOCIEE A LA MP : MEME MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE ?
5.5 SYNTHESE
5.6 POSSIBILITES THERAPEUTIQUES
5.7 QUEL BILAN INITIAL DEVANT LE DIAGNOSTIC DE LESIONS A CELLULES GEANTES MAXILLOMANDIBULAIRES ?
6. CONCLUSION
7. BIBLIOGRAPHIE
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