Soutenance mémoire
Les organes annexes
Le foieest un des organes les plus importantsde l’organisme, la plus grosse glande du corps de coloration rougeâtre, gorgé de sang avec un poids de 1,5 kg chez l’adulte en bonne santé. Il se situe dans l’hypocondre droit ; sous le diaphragme et presque entièrement situé derrière les dernières côtes qui le protège plus ou moins des traumatismes.
Il est formé de 2 lobes, entouré d’une enveloppe, la capsule deGlisson. Sa face supérieure est fixée à la paroi par le ligament falciforme qui sépare le lobe droit du lobe gauche. La vésicule biliaire est sur la face inférieure du foie, au niveau du lobe droit.
La vascularisation hépatique est double : le foie est situé en dérivation de la circulation générale pour pouvoir filtrer les éléments qui arrivent de la circulation digestive. Le foie reçoit le sang provenant des intestins, de l’estomac et de la rate. Le sang arrivepar le tronc porte et traverse le foie. Il ressort après transformation par les veines hépatiques qui se jettent dans la veine cave inferieure.
Le foie dispose aussi de sa propre organisation nourricière : l’artère hépatique qui vient du tronc cœliaque et se divise en 2 branches (droite et gauche).
La veine porte est formée par la réunion du tronc spléno-mésaraïque et de la veine mésentérique supérieure (figure 7). Tout le sang digestif arrive au foie par la veine porte.
Le foie est formé de lobules hépatiques : unité fonctionnelle et anatomique du foie. Le lobule est constitué de travées d’hépatocytes disposés de façon radiale et séparé par un réseau de capillaires qui vont des espaces portes vers la veine Centro- lobulaire.
Le sang qui vient des branches de la veine porte circule entre les hépatocytes qui prennent certains éléments et en déposent d’autres (phénomène de détoxication du sang) ; à la fin le sang arrive à la veine Centro-lobulaire et rejoint les veines sus-hépatique.
Haut Avant
Le foie est une glande digestive exocrine par sa sécrétion de bile. Le foie synthétise environ un litre de bile chaque jour.
La bile est un liquide légèrement alcalin composé essentiellementd’eau, d’acides biliaire (qui émulsionnent les graisses et les vitamines liposolubles, ce qui permet leur digestion), de pigments biliaires (le principal : la bilirubine, qui provient de la dégradation de l’hémoglobine) et de cholestérol.
La sécrétion hépatique de bile est un phénomène continu. La bile est ensuite emmagasinée et concentrée dansla vésicule biliaire. Les contractions de celle- ci (qui sont sous le contrôle du système nerveux autonome et d’une hormone duodénale, la cholécystokinine) et le relâchement du sphincter d’Oddi libère le flux biliaire dans le duodénum.
La bile arrive dans le duodénum par le canal cholédoque, au niveau de l’ampoule de Vater.
Les voies biliaires sont des conduits qui permettent à la bile, produite par le foie, de rejoindre l’intestinau niveau du duodénum (figure 8).
Selon leur situation, les voies biliairessont dites intra ou extra-hépatiques.
• Les voies biliaires intra-hépatiques : les canalicules biliaires vont former des conduits biliaires, ils vont augmenter progressivement de taille pour former deux canaux hépatiques (droit et gauche). Ces deux conduits sortent au niveau du hile du foie etforment un canal hépatique commun qui devient alors extra-hépatique.
• Les voies biliaires extra-hépatiques : elles sont composées de la voie biliaire principale (canal hépatique commun rejoint le canal cystique est devient le canal cholédoque) et d’unevoie biliaire accessoire (vésicule biliaire et canal cystique).
La vésicule biliaire est un réservoir enforme de poire, d’environ 10 cm de longueur et qui se remplit de bile entre les repas.
Au cours d’un repas, l’arrivée de lipides déclenche la vidange dela vésicule dans le duodénum, sous contrôlenerveux et hormonal.
Le péritoine
L’ensemble des viscères digestifs sont enveloppés par le péritoine. C’est une membrane séreuse qui tapisse toute la cavité abdominale. Elle est constituée d’une couche pariétale (contre la paroi de la cavité) et une couche viscérale (enveloppe la plupart des organes abdominaux, tout en les maintenant dans une bonne position). La cavité péritonéale est une cavité virtuelle qui existe entre ces 2 couches. Chez l’homme, cettecavité est close et chez la femme, il existe une communication directe avec les trompes de Fallope.
Le vieillissement
Le vieillissement de l’être humain est un phénomène « polysystémique ». Il correspond à l’ensemble des processus physiologiques, psychologiques, sociaux et culturels qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme à partir de l’âge mur. Il est la résultante des effets intriqués de facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) et des facteurs environnementaux auxquels est soumis l’organisme tout au long de la vie. Il s’agit d’un processus lent et progressif qui doit être distingué des manifestations des maladies.
La gériatrie
Il s’agit de la discipline médicale prenant en charge les personnes âgées malades.
La gérontologie
Elle étudie la vieillesse etles phénomènes de vieillissement sous leurs divers aspects : morphologiques, physiopathologiques, psychologiques, sociaux.
Théorie du vieillissement
Les théories du vieillissement sont un ensemble d’hypothèses proposées pour expliquer l’altération du fonctionnement cellulaire et / ou d’un organisme au fur et à mesure de l’avancée en âge. Le plus souvent s’appuient sur l’étude des facteurs corrélés à la longévité, appréciéspar l’espérance de vie dans un grouped’individus ou de cellules.
La théorie génétique du vieillissement
Elle a été connue suite aux travaux de Hayflick et Moorhead. Elle fait du capital génétique la cause déterminante de la longévitéet aboutit à la notion d’un vieillissement et d’un décès programmé, c’est-à-dire inscrit dans le génome dés la naissance de l’individu.
La théorie radicalaire
L’avancée en âge s’accompagne d’une production accrue de radicaux libre issue du métabolisme de l’oxygène et d’une moindre efficacité des systèmes de production anti-radicalaires enzymatiques.Les effets de ces espèces très réactives sont impliqués dans certainesaffections (cancer, athérosclérose, maladies neurodégénératives…) et dans les processus du vieillissement (théorie radicalaire du vieillissement) par le biais d’altération de l’ADN, des acides gras membranaires (lipo-peroxydation), des sucres et des protéines.
Ainsi cette théorie rattache la longévité à l’effet des agressions de l’environnement sur l’organisme, en insistant cependant sur le fait que ces agressions concernent avant tout l’ADN.
La théorie de la glycation des protéines
Il existe de nombreuses analogies entre les effets du diabète et les effets du vieillissement. En effet le glucose réagit sans intervention enzymatique avec le groupement NH des protéines à demi-vie longue telles que celles de la matrice extracellulaire pour former des produits terminaux de la glycation, appelés AGE (Advanced glycogenèseend products). La glycation altère le renouvellement des protéines en les rendant plus résistante à la protéolyse. Elle crée en outre des pontages entre les macromolécules (fibresde collagène…) les rendant plus rigides et moins solubles. L’ensemble de ces modifications altère les propriétés de la matrice extracellulaire.
La théorie des protéines du choc thermique
Le vieillissement s’accompagne d’une réduction de production et de l’effet cellulaire des protéines du choc thermique (HSP : Heat Shock Protein), protéines produites en réponse aux agressions, au choc thermique et aux traumatismes.
Les cellules âgées deviennent moins résistantes à unenouvelle agression, les systèmes de séparation endommagés et le catabolisme des macromolécules sontmoins efficaces.
Notion de stress oxydatif
Le stress oxydant est un concept complexe et en pleine évolution. C’est un état de déséquilibre entre la production d’espèces réactives et les défenses de l’organisme. Il s’agit d’un mécanisme etd’une maladie. Unétat de stress oxydant existe lorsqu’au moins une des trois conditions suivantes est présente :
• Excès des espèces réactives de O2, N2ou Cl2
• Défenses insuffisantes (endogènes et exogènes)
• Mécanismes de réparation insuffisants
Le stress oxydant n’est pas une maladie mais un mécanisme physiopathologique. Un excès d’espèces réactives mal maitrisé favorisera une maladie ou un vieillissement accéléré.
Vieillissement et système immunitaire
L’action du temps sur l’organisme semanifeste par des modifications anatomiques dont les répercussions fonctionnelles sont marquées. Cette diminution des réserves fonctionnelles induit une réduction dela capacité de l’organisme à s’adapter aux situations d’agression.
Le vieillissement immunitaire dépend :
• de l’état physiologique de l’ensemble de l’organisme (l’instant) ;
• du vieillissement des régulations immunitaire lui-même consécutif au « vécu » immunitaire de l’individu (acquis) ;
• et de son terrain génétique (l’inné).
Le vieillissement s’accompagne de modifications des fonctions immunitaires, principalement de l’immunité à médiation cellulaire, fonction des lymphocytes
T. Toutefois, ces modifications sont minimes chez le sujet même très âgé en bonne santé. Elles sont plus marquées chez les sujets âgés fragiles et chez lessujets âgés malades. Leurintensité reflète l’état de fragilité du sujet âgé.
Aspects épidémiologiques du vieillissement
La santé des personnes âgées connait un intérêt croissant depuis plusieurs années lié à leur nombre grandissant. Deplus cette population requiert des soins et des services de santé important qui iront en augmentant. Ces personnes âgées sont identifiées dans tous les pays comme étant les plus grands consommateurs des soins de santé, curatifs notamment.
Au niveau mondial, les sujetsâgés de 60ans et plus représentaient en 2006 plus de 658 millions de personnes dont 148 millions résidant dans les pays à ressources limitées.
Au Sénégal, ces individus représentaient également en 2006 plus de 724000 personnes soit 6% de la population avec un taux d’accroissement annuel de 2,5%. L’espérance de vie a connu une forte hausse et devrait continuer à augmenter dans presque toutes les régions du monde.
Cette hausse serait enrapport avec la baisse rapide de la mortalité prématurée due à de nombreuses maladies infectieuses et chroniques au cours du siècledernier.
La qualité du vieillissement est fonction de facteurs intrinsèques (génétiques) et extrinsèques (environnementaux). Il est peu probable que les effets génétiques du vieillissement puissent être infléchis dans un avenir prévisible. La promotion de la santé et la prévention de la maladie devraient donc s’appuyer sur des facteurs extrinsèques qui jouent sansdoute un rôle beaucoup plus important dans la mortalité et la perte d’autonomie prématurée que l’on ne penser au paravent.
Aspects médico-économiques du vieillissement
Dans les pays industrialisés, des régimes desécurité sociale gérés par l’Etat ont été instaurés afin de répondre aux besoins des personnes âgées. Après le « boom » démographique des années 50, le nombre de personnes âgées était relativement faible par rapport à la population contribuant directement à financer les pensions des personnes âgées. Cette tendance tend à s’inverser avec le vieillissement de la population résultant de l’augmentation de l’espérance de vie.
C’est ainsi qu’une stratégie a été instaurée pour améliorer la condition des personnes âgées et qui consiste à repousser l’âge de la retraite.
Au Sénégal depuis le début des années 2000, l’âge de la retraite est passé de 55 à 60 ans. De plus il est difficile d’aborder l’aspect médico-social du vieillissement dans sa globalité. En 2004, les personnes âgées de 60 ans et plus relevant de l’IPRES (Institut de Prévoyance des retraités du Sénégal) étaient au nombre de 100000 pour 450000 personnes âgées soit 70% des séniors, la couverture sociale n’était pas disponible.
En réponse, il a été mis sur pied auSénégal depuis 2006 un plan dénommé « plan sésame » qui s’attèle à prendre en charge ces sujets sur le plan sanitaire de manière plus optimale.Les couts engendrés par cette augmentation de la prise en charge des personnes âgées sont alors supportés par l’Etat.
Aspects socio-culturels
Au Sénégal, on assiste à deprofondes mutations sociales. Plusieurs enquêtes ont montré que la famille s’est quelque peu rétrécie, du fait de conditions socioéconomiques difficiles, des normes et des valeurs de la communauté, ainsi que des chances de survie des enfants grâce au dynamisme des programmes de santé et à un degré moindre, de la planification familiale.
Par ailleurs, les enquêtes socio-démographiques montrent que tout comme la population totale, les familles,prises individuellement, comptent de plus en plus de membres âgés.
Les personnes âgées sont en proie à un préjugé dans notre société, tendant à assimiler le départ à la retraite à uneinactivité qui ne leur laisse comme alternative que la spiritualité dans la méditation et l’adoration de Dieu.
Concernant spécifiquement les femmes âgéesdans la société sénégalaise, elles souffrent d’un double handicap à la fois comme femmes et comme femmesâgées.
REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE CHEZ LA PERSONNE AGEE
Toutes les pathologies de la sphère digestive se retrouvent chez le sujet âgé, mais l’importance encore limitée de cette population fait que les études globales, individualisant cette tranche d’âge, sont rares et hétérogènes.
Nous présentons ici une photographie des pathologies chirurgicales digestives du sujet âgé. L’ensemble des études permetde classer les pathologies digestives chirurgicales du sujet âgé par ordre de fréquence décroissante, en premier la pathologie colique, puis celle des voies biliaires enfin la chirurgie de la partie haute du tube digestif [30].
Chirurgie colorectale
Elle est la plus fréquente avec une majorité d’intervention pour cancer (50%) pour lesquelles on note un glissement en faveur de la chirurgie du colon droit, suivie de la chirurgie diverticulaire (25%), puis des autres types de chirurgie colorectale : appendicite, prolapsus dont le volume individuel n’est pas documenté [30].
Les CCR représentent les cancers les plus fréquents dans les pays occidentaux et constituent la 2˚cause de mortalité par cancer dans ces pays. La fréquence se situe entre 60 et 80 ans. L’âge moyen est généralement supérieur à 65 ans [46].
En effet, près de 152000 et de 26000 nouveaux cas sont découverts chaque année respectivement aux USA et en France avec une mortalité annuelle environ de 57000 personnes aux USA et 15000 en France [46].
La mortalité péri-opératoire globale se situe entre 6,2% et 23% dans des séries souvent de petite taille, comportant de grandes variations et une grande imprécision concernant la durée retenuedu péri-opératoire.Par ailleurs, la fréquence relative des interventions en urgence et des complications post opératoires est plus élevée dans ce groupe de malades quedans les groupes d’âge inférieur à l’exception des fistules anastomotiques non liées à l’âge [72].
L’appendiciteest moins fréquente que dans les tranches d’âge inférieur avec une symptomatologie souvent troublante, des perforations plus fréquentes avec une morbidité de 41% et une mortalité de21%. La mortalité globale variant de 7 à 15%. Cette mortalité élevée pourrait résulter d’une présentation tardive et atypique, mais une publication récente nemontre pas d’amélioration par uneutilisation plus fréquente de la laparoscopie et du scanner [40].
Chirurgie biliaire
Elle est rarement individualisée chez les patients âgés et vient en deuxième position par ordre de fréquence. La prévalence de la lithiase biliaire, augmentant avec l’âge, est de plus de 33% des sujets de plus de 70 ans et probablement encore élevée dans le grand âge, avecla particularité d’avoir souvent été négligée compte tenu de l’atypie de la symptomatologie.
Il en résulte une fréquence accrue d’admission en urgence entrainant une mortalité de 5 à 16%. Plus récemmentde grandes séries non randomisés montrent que la mortalitéglobale des patients très âgés ayant subi une cholécystectomie par laparoscopie se situe entre 1,8% et 2,6% avec un taux de complications postopératoires, une durée d’intervention et un taux de conversionplus élevés que chez le sujet plus jeune [71].
Type et période d’étude
Nous avons réalisé une étuderétrospective, descriptive à partir des dossiers de patients âgés de 60 ans et plus hospitalisés pour pathologies digestives ayant subi une intervention chirurgicale du 1 erJanvier 2007 au 31 Décembre 2011.
Critères d’inclusion
Ont été inclus dans cette étude tous les patients âgés de 60 ans et plus quel que soit le sexe, hospitalisés pourpathologie digestive ayant subi une intervention chirurgicale en urgence ou en programme réglé durant la période d’étude, du 1 er Janvier 2007 au 31 Décembre 2011 avec un dossier exploitable.
Critères de non inclusion
Tous les patients âgés de 60 ans et plus hospitalisés durant la même période d’étude opérés pour pathologies digestivesdont le dossier n’est pas exploitable.
Recueil des données
Le recueil de données a été réalisé à l’aide d’une fiche d’enquête (cf annexe).
Deux groupes de patients ont été individualisés : les patients opérés en urgences et les patients opérés en programme réglé.
Les paramètres suivants ont été étudiés : les données épidémiologiques, les pathologies rencontrées, leurprise en charge chirurgicale, la morbidité et la mortalité de la chirurgie.
Saisie et analyse des données
Le logiciel informatique Epi Info version 3.3.2 February 9, 2005a été utilisé pour la saisie et le traitement des données.
Contraintes
Les contraintes de notre étude sont liées à :
• l’archivage inadéquat des dossiers des malades à l’origine d’une quantité importante de dossiers non trouvés ;
• les données manquantes dans plusieurs dossiers rendant difficile leur exploitation (20 dossiers).
Cent deux dossiers ont été colligés, 20 dossiers non exploités et 82 retenus pour cette étude.
RESULTATS
Epidémiologie
Répartition sur la période d’étude
Au total 82 dossiers ont étés colligés, durant les 5 années d’étude, de 2007 à 2011. Le tableau I rend compte de la répartition des patients suivant les années d’étude.
Pathologies rencontrées en urgence
Vingt et une pathologies ont été enregistrées en urgence soit 25,6% des pathologies rencontrées durant notre période d’étude.
Les occlusions mécaniques étaient représentées par le volvulus du côlon pelvien qui était la plus fréquente avec 8 cas soit 38,1% suivies des tumeurs du rectum avec 5 cas soit 23,4%, comme le montre les données du tableau III.
Prise en charge thérapeutique
Aux urgences
L’anesthésie et la préparation préopératoire
Tous les 21 patients reçus en urgence ont bénéficiés d’une correction des troubles hydro-électrolytiques et d’une antibiothérapie non spécifique. Quatre patients ont eu une transfusion sanguine enpré-opératoire. Ils ont fait l’objet d’une anesthésie générale, avec intubation orotrachéale.
Moyens chirurgicaux
Voie d’abord
Tous les patients de la série hospitalisés aux urgences chirurgicales ont bénéficiés d’une intervention chirurgicale par laparotomie.
Gestes effectués
L’indication opératoire prédominante était l’intervention de Bouilly Volkmann qui représentait 38% des interventions en urgence, comme confiné au niveau du tableau VI.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE DE L’APPAREIL DIGESTIF
II. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DU VIEILLISSEMENT
III. REVUE DE LA LITTERATURE SUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE CHEZ LA PERSONNE AGEE
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIELS ET METHODES
1. Cadre d’étude
1.1. Description des lieux
2. Type et période d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Recueil des données
6. Saisie et analyse des données
7. Contraintes
II. RESULTATS
1. Epidémiologie
2. Pathologies rencontrées
3. Les antécédents
4. Prise en charge thérapeutique
5. Données évolutives
COMMENTAIRES
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
