Soutenance mémoire
Le rectum est le segment terminal du tube digestif. Il comporte deux parties : le rectum pelvien, encore appelé ampoule rectale, qui mesure 12 à 15 cm et le rectum périnéal ou canal anal, qui mesure 3 à 4 cm et correspondant aux sphincters parfaitement repérables par le toucher rectal. Schématiquement, et selon le siège de la tumeur, on décrit quatre techniques différentes de proctectomie avec conservation du sphincter anal : la proctectomie partielle avec exérèse partielle du mésorectum suivie d’une anastomose colorectale haute manuelle ou mécanique ; la proctectomie partielle avec exérèse totale du mésorectum suivie si le moignon rectal mesure plus de 2 cm d’une anastomose colorectale basse et si le moignon rectal mesure moins de 2 cm d’une anastomose mécanique colo-sus-anale avec réservoir colique ; la proctectomie totale avec exérèse totale du mésorectum suivie d’une anastomose coloanale manuelle et ses variantes, sur réservoir, faite par voie périnéale. L’amputation abdominopérinéale du rectum ajoute l’exérèse du canal anal et de l’appareil sphinctérien suivie d’une colostomie définitive. Le traitement des cancers du haut rectum repose sur la chirurgie associée à une chimiothérapie, tandis que ceux du moyen et bas rectum reposent le plus souvent sur la chirurgie, pouvant être précédée d’une radiothérapie ou d’une radiochimiothérapie. Une chimiothérapie adjuvante est alors discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette chirurgie se fait soit par résection antérieure du rectum (RAR), soit par amputation abdomino-périnéale (AAP). Cependant ces techniques entrainaient un risque important de dysfonctionnements digestifs, sexuels et urinaires. Ces troubles fonctionnels sont plus fréquents lorsque le cancer est bas situé et que l’anastomose est basse sans réservoir, ensuite l’effet de la radio chimiothérapie augmentait le risque de ces troubles fonctionnels.
Epidémiologie
Le cancer du rectum sur le plan épidémiologique est souvent intégré dans le lot des cancers colorectaux. Au Sénégal, selon les estimations, l’incidence du cancer colorectal (4,5%) est classé en 6ème position après le cancer du col de l’utérus (17,8%), du sein (16,7%), du foie (10,2%), de la prostate (9,1%) et enfin de l’estomac (5,2%). La mortalité par cancer colorectal est également classée en 6ème position avec un taux de 4,4%. Chaque année, près d’un million et demi de nouveaux cas de cancer colorectal sont diagnostiqués dans le monde. Le Japon et l’Amérique du nord présentent les taux d’incidence les plus élevés. La France présente les taux d’incidence moyens légèrement inférieurs à l’incidence moyenne en Europe de l’Ouest, et stables durant ces dernières décennies. La survie des patients atteints d’un cancer colorectal en France est parmi les plus élevées en Europe et dans le monde. En France le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent après le cancer du sein et celui de la prostate. Les taux d’incidence annuelle standardisés sont de 36 pour 100.000 chez l’homme et 25 pour 100.000 chez la femme. Environ 18.000 personnes atteintes de cancer colorectal décèdent par an en France, 12 % de la mortalité par cancer ; ce cancer se situe au deuxième et au troisième rang des décès par cancer respectivement chez l’homme et chez la femme. Dans les deux sexes, l’incidence décroit doucement depuis 2005 alors que la mortalité décroit depuis que les statistiques de registre existent et de manière plus marquée dans les deux sexes. D’après les estimations les plus récentes, la survie nette cinq ans après le diagnostic d’un cancer colorectal est de 60 % en France. Il existe un gradient social de survie, le pronostic le plus sombre étant toujours l’apanage des patients les plus défavorisés. Les causes de ce gradient sont multiples et interviennent tout le long de l’histoire médicale de la maladie, du dépistage au suivi post-thérapeutique. Le développement du cancer est un processus probabiliste qui connait plusieurs étapes, ou interagissent des facteurs de risque endogènes et environnementaux. La très grande majorité des études considèrent qu’une alimentation riche en viande rouge, riche en calorie, riche en graisses et pauvres en fibres est liée à une augmentation du risque de cancer colorectal. A l’inverse, une alimentation associant une consommation soutenue de fruits et de légumes, de poisson, de viande blanche et de céréales entières est associée à une diminution du risque. L’indice de masse corporelle est positivement corrélé au risque du cancer colorectal. Des études montrent un effet protecteur de l’activité physique, avec une réduction du risque de 40 à 50 % avec un effet dose-réponse. De plus en plus d’études suggèrent qu’une exposition professionnelle à l’amiante peut entrainer un risque plus élevé de cancer colorectal.
Anatomie
Rapports
Tout au long de son trajet dans le pelvis, le rectum pelvien suit la concavité antérieure du sacrum et du coccyx et s’appuie latéralement sur les parois latérales du pelvis. Il est donc proche des vaisseaux iliaques internes. À sa partie basse, en dessous et en avant de la concavité sacrée, le rectum pelvien se dirige en bas et en avant au contact de la prostate chez l’homme et de la paroi postérieure du vagin chez la femme. La jonction anorectale, coude ou cap du rectum, se projette 3cm en avant et au-dessous de la pointe du coccyx en arrière, un peu en dessous du sommet (ou bec) de la prostate chez l’homme en avant. Le péritoine tapisse la face antérieure et supérieure du rectum pelvien avant de se réfléchir sur les organes génitaux formant ainsi le cul-de-sac péritonéal inférieur de Douglas. Il se réfléchit en avant sur la paroi postérieure du vagin chez la femme formant un cul-de-sac recto vaginal, et sur les vésicules séminales, les canaux déférents et la vessie chez l’homme formant alors un cul-de-sac recto vésical. Le cul-de-sac recto vaginal est situé plus bas que le cul-de-sac recto vésical, la distance entre le cul-de-sac et l’anus est de 5,5cm chez la femme contre 7,5cm chez l’homme. En définitive, le rectum est divisé en deux parties par le péritoine : une partie supérieure qui est parfaitement intrapéritonéale et une partie inférieure qui est sous-péritonéale, d’approche chirurgicale plus difficile. Le rectum sous-péritonéal est entouré par le fascia pelvien composé de deux feuillets : le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti qui entoure le rectum proprement dit et le feuillet pariétal du fascia pelvien. Les deux feuillets se symphysent en arrière et en avant au-dessous du cul-de-sac de Douglas. Ils forment alors l’aponévrose de Denonvilliers chez l’homme et la cloison (septum) recto vaginale chez la femme.
Le mésorectum
Le mésorectum est le tissus cellulograisseux compris entre la musculeuse rectale et le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti. Il est développé sur les trois quarts de la circonférence du rectum sous-péritonéal, en arrière et latéralement. Le drainage lymphatique se fait essentiellement au sein du mésorectum vers le haut mais, en cas de tumeur, un drainage lymphatique descendant est possible sur quelques centimètres. De même il existe quelques voies de drainage en dehors du fascia recti, voire en dehors du fascia pariétal. En pratique clinique, il a cependant été démontré qu’un tel envahissement, dans les lymphatiques de la paroi pelvienne ou dans le mésorectum vers le bas sur plus de 4cm, signait constamment une diffusion métastatique ou ganglionnaire telle que la chirurgie ne saurait être considérée comme curative. C’est la raison pour la qu’elle, dans les cancers du haut rectum, on estime nécessaire et suffisante une exérèse extrafasciale du mésorectum 5cm sous la tumeur. Les résections plus étendues entrainent des séquelles importantes sans bénéfice thérapeutique pour le patient. Pour les tumeurs très basses, une exérèse totale du mésorectum est nécessaire, mais l’absence de mésorectum à la partie terminale du rectum permet de raccourcir la distance de sécurité sous-tumorale à 2cm. En conclusion, pour tous les cancers du rectum, l’exérèse du mésorectum doit être extrafasciale, c’est-à-dire respecter le fascia recti, évitant ainsi de créer un envahissement latéral. C’est pourquoi la section du mésorectum doit être faite sans effet de cône postérieur.
L’appareil sphinctérien
L’appareil sphinctérien se compose de deux anneaux musculaires circulaires, le sphincter interne et le sphincter externe, séparés par une couche intermédiaire de fibres verticales, la couche longitudinale complexe.
Le sphincter interne correspond au prolongement et l’épaississement de la couche musculaire circulaire du rectum. Il est composé de fibres lisses et forme un manchon musculaire enveloppant les trois quarts supérieurs du canal anal sur 30mm, dépassant le bord supérieur du sphincter externe d’environ 10mm. Il se reconnait à son aspect blanchâtre et à l’absence de contraction sous l’action du bistouri électrique. Il assure par sa tonicité la continence volontaire.
Le sphincter externe et muscle releveur de l’anus
Ils sont étudiés ensemble car actuellement, leur unité motrice fonctionnelle a été reconnue. Le sphincter externe est composé de fibres musculaires striées, entoure le sphincter interne et assure la continente volontaire. Plusieurs descriptions en ont été faites, toutes considérant le sphincter externe comme une expansion périnéale du muscle releveur de l’anus. Le sphincter externe est composé de trois faisceaux. Le faisceau profond entoure la partie supérieure du canal anal. Ses fibres supérieures se continuent avec le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus dont il est anatomiquement et physiologiquement inséparable. Le faisceau superficiel est de forme elliptique et entoure la moitié inférieure du sphincter interne jusqu’à la ligne anocutanée. Le faisceau souscutané est un anneau entourant la partie cutanée du canal anal ; il correspond à un muscle peaucier traversé par des fibres de la couche longitudinale complexe. La couche longitudinale complexe sépare le sphincter interne et le sphincter externe. Elle est constituée par plusieurs types de fibres :
-des fibres lisses prolongeant la couche musculaire longitudinale du rectum ;
-des fibres striées provenant du muscle releveur de l’anus ;
-des fibres tendineuses provenant de l’aponévrose pelvienne.
Ce complexe musculotendineux descend dans l’espace intersphicterien, la majorité des fibres cravatant le bord inférieur du sphincter interne pour former le ligament suspenseur de Parks. Cette anatomie de l’appareil sphinctérien offre la possibilité de séparer les deux sphincters, d’où la place de la résection intersphincterienne.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Epidémiologie
II. Anatomie
1. Rapports
2. Le mésorectum
3. L’appareil sphinctérien
4. Vascularisation du rectum
5. Drainage Lymphatique
6. Innervation
III. Physiologie
1. Continence anale et défécation
2. Fonction sexuelle et urinaire
2.1 Fonction sexuelle
2.2 Fonction urinaire
IV. Diagnostic
1 Diagnostic positif du cancer du rectum
1.1 Circonstances de découverte
1.1.1 Fortuites
1.1.2 Des symptômes
1.1.3 Les complications
1.2. Examen physique
1.3. Examens paracliniques
2. Diagnostic différentiel
2.1. Pathologies tumorales
2.2. Pathologies non tumorales
3. Diagnostic d’extension
3.1. Bilan d’extension Clinique
3.2. Bilan d’extension paraclinique
3.3. Classification
3.4. Evaluation pré-opératoire
V. Traitement
1.But
2.Moyens et méthodes
2.1 Chirurgie
2.1.1 Technique
2.2. Autres traitements
2.2.1 La radiothérapie
2.2.2 La chimiothérapie
3. Les indications thérapeutiques
4. Résultats
4.1. Surveillance
4.1.1 Moyens
4.1.2 Stratégie
4.2. Complications de la chirurgie
4.2.1. Physiopathologie des atteintes sexuelles, urinaires et de la défécation
4.2.2. Péri-opératoires
4.2.3. Post-opératoires
4.3. Pronostic
4.3.1. Stade
4.3.2. Evaluation de la maladie résiduelle
4.3.3. Grade
4.3.4. Envahissement veineux
4.3.5. Perforation tumorale
4.3.6. Instabilité des locus microsatellites
4.3.7. Mutation du gène de la p53
4.3.8. Les protéines DCC et SMAD
4.3.9. Thymidilate synthase
4.3.10. La carcinose péritonéale
4.3.11. Facteurs non validés
4.3.12. Le chirurgien est un facteur pronostic essentiel
5. Prévention
5.1. Prévention primaire
5.2. Dépistage
5.2.1. Sujets à risque moyen
5.2.2. Sujets à risque élevée
5.2.3. Sujets à risque très élevé
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I. METHODES D’ETUDE
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Critères de sélection
5. Critère de non inclusion
6. Paramètres étudiés
7. Recueil des données
8. Analyse des données
II. PATIENTS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
2. Aspects diagnostiques
2.1. Examen anatomo-pathologique
2.2. Différentiation histologique des adénocarcinomes
2.3. Classification par stade
3. Cancers du rectum opérés et non opérés
4. Taux de conservation sphinctérienne
III.RESULTATS
1. Les résultats fonctionnels
1.1. Les résultats fonctionnels digestifs
1.1.1. Corrélation des troubles fonctionnels digestifs avec les paramètres épidémiologiques
1.1.2 Corrélation des troubles fonctionnels digestifs avec les paramètres thérapeutiques :
1.2. Les résultats fonctionnels sexuels et urinaires
1.2.1 Corrélation des troubles fonctionnels sexuels et urinaires avec le paramètre épidémiologique
1.2.2 Corrélation des troubles fonctionnels sexuels et urinaires avec les paramètres thérapeutiques
2 Les résultats carcinologiques
2.1 Marges carcinologiques
2.2. Récidive locale
2.3. Survie globale
3 Evolution des résultats fonctionnels
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
IV. Discussion
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Fréquence
2. Aspects diagnostic
2.1. Examen anatomo-pathologique
2.2. Différenciation histologique des adénocarcinomes
2.3. Classification par stade
3. Cancers du rectum opérés et non opérés
4. Taux de conservation sphinctérienne
5. Résultats fonctionnels digestifs
5.1Corrélation des troubles fonctionnels digestifs avec les paramètres épidémiologiques
5.1.1 Age
5.1.2 Sexe
5.2 Corrélation des troubles fonctionnels digestifs avec les paramètres thérapeutiques
5.2.1 Chirurgie
5.2.2 Radiothérapie
6. Résultats fonctionnels sexuels et urinaires
6.1 Corrélation des troubles fonctionnels sexuels et urinaires avec les paramètres épidémiologiques
6.1.1 Age
6.1.2 Sexe
6.2 Corrélation des troubles fonctionnels sexuels et urinaires avec les paramètres thérapeutiques
6.2.1 Chirurgie
6.2.2 Radiothérapie
7. Les résultats carcinologiques
7.1. Marge carcinologique
7.2. Survie globale
8. Evolution des résultats fonctionnels
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
