Résultats des ligamentoplasties (LCA) du genou au CHU Mohammed VI

Résultats des ligamentoplasties (LCA) du genou au CHU Mohammed VI

Le ressaut bâtard

Décrit par Henri DEJOUR. Il correspond à une amorce de ressaut sans véritable ressaut. Non reconnu par le patient, il s’exprime par un glissement des plateaux par rapport aux condyles. La composante en valgus est moins importante que la compression. Il s’agit d’un jeu articulaire sans véritable ressaut, il est présent en cas de rupture cicatrisation partielle du LCA ou encore parfois après greffe ou chirurgie du LCA. La sensibilité et la spécificité des signes cliniques pour le diagnostic des ruptures du LCA ont fait l’objet de quelques études dont celles de Rouvillain (26) qui note qu’un Lachman coté à 2 croix associé à un ressaut coté à 2 croix,signent impérativement une lésion du LCA avec une sensibilité et une spécificité à 100 %.Isolément,le test de Lachman est spécifique à 98% et un peu moins sensible à 87%.Par contre le signe de Ressaut est extrêmement spécifique à 100% mais peu sensible à 66% ce qui veut dire que l’existence d’un Ressaut signe à 100% une lésion du LCA,son absence est due le plus souvent à une rupture partielle du LCA. Marzo (28) et Learmonth (29) précisent que le Lachman a une sensibilité diagnostique variant entre 78 et 99 %. Dupont (30) dans son article sur l’évolution naturelle de la rupture du LCA remarque que le ressaut en rotation interne et le Lachman sont positifs dans 85 % des cas les 6 premiers mois, à 100 % après 2 ans alors que le ressaut en rotation externe est positif dans 33 % des cas les trois premiers mois, 60 % à 1 an, prés de 80 % à 5 ans puis 65% à 10 ans et 50 % au-delà. Ainsi, les tiroirs sont moins fréquemment présents et moins importants en terme de laxité que le Lachman. Van de plas (31) remarque que Le Lachman est le plus sensible et que le ressaut est le plus spécifique des tests diagnostiques de rupture du LCA .Le Lachman a une sensibilité diagnostique variant entre 86 et 91% alors que le ressaut a une spécificité de 98%. Dans notre série, le Lachman était positif dans 81% des cas, le ressaut dans 46 % des cas.

L’évaluation instrumentale des laxités

Quel que soit le type de laxité, celle –ci est cotée cliniquement de 0 à +++ en suivant le degré de positivité des tests cliniques précédents. Mais cette méthode est très imprécise pas toujours reproductible d’un examen à l’autre et d’un opérateur à l’autre. Cet inconvénient peut être pallié en partie par l’utilisation des systèmes de testing instrumentaux qui sont plus au moins sophistiqués selon qu’il s’agit d’instruments manuels (dont le plus couramment utilisé est l’arthrométre KT 1000 qui ne quantifie que le Lachman) ou de systèmes informatisés (Genucom, KSS systéme…) permettant d’intégrer les différents types de laxité.L’inconvénient de ces systèmes est leur coût très cher ce qui les exclut de la pratique courante.

Discussion radiologique

La radiographie standard

Est systématiquement demandée devant un genou traumatique qu’il soit frais ou chronique. Elle comprend des clichés de face, de profil et des incidences axiales à 30 et 60 degrés de flexion (quadriceps décontracté). Ces clichés sont complétés parfois par des incidences obliques pour dégager les plateaux tibiaux, les condyles fémoraux et l’échancrure inter condylienne montrant ainsi le massif des épines tibiales. Le bilan radiologique pré-opératoire minimum pour Djian (32) comporte des clichés comparatifs des 2 genoux de face et de profil strict en charge à 30 degrés de flexion puis en appui monopodal et enfin une incidence fémoro-patellaire à 45 degrés de flexion. Ce bilan permet de dépister : 9 des anomalies des axes osseux; 9 les stigmates d’entorse du genou (Pellegrini-Stieda) : calcifications intra ou juxta-articulaires témoignant d’une lésion ancienne; 9 une pseudarthrose des épines tibiales; 9 un arrachement tibial du LCA;
9 un pincement latéral sur les clichés en charge; 9 une arthrose +/- évoluée. Dans notre série le bilan radiologique pré-opératoire a comporté des clichés de genou face et profil qui n’ont pas révélé d’anomalie.

La radiographie dynamique

Elle est pratiquée sous anesthésie générale avec réalisation :
-de cliché en varus et en valgus, -de cliché de profil en tiroir antérieur et en tiroir postérieur à 90 degrés de flexion (le squelette jambier respectivement en rotation neutre puis rotation externe et enfin rotation interne). Ces clichés nécessitent une technique radiologique rigoureuse avec superposition des 2 condyles sur le profil.
¾ radiographies dynamiques passives: Le genou fléchi à 20 degrés de même que la jambe examinée sont placés dans des supports spéciaux. La cuisse est libre dans le prolongement de la table. Un poids de 9 kg est appliqué par l’intermédiaire d’une sangle juste au-dessus de la rotule.
¾ Radiographies dynamiques actives :
Même principe sauf que la cuisse est également supportée et que le patient soulève une charge placée sur la cheville. La contraction quadricipitale provoque une subluxation du tibia réalisant un tiroir antérieur actif.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODE
I- PATIENTS
II- METHODES
RESULTATS
1. Etude Epidémiologique
1-1. Age
1-2. Sexe
1-3. Antécédents
1-4. Niveau sportif
1-5. Accident
a- Le Côté atteint
b- Circonstances lésionnelles
c- Sport en cause
d- Mécanisme lésionnel
2. Etude Radio clinique
2-1. Etude clinique
a- Signes fonctionnels
b-Signes physiques
2-2. Etude radiologique
3. Technique chirurgicale
3-1.Anesthésie
3-2.Antibioprophylaxie
3-3. L’examen clinique au bloc opératoire
3-4. La préparation du membre inférieure
3-5.Installation du malade
3-6. Prélèvement du greffon
3-7.Préparation de l’échancrure
3-8.Le tunnel tibial
3-9.Le tunnel fémoral borgne et isométrie
3-10.Positionnement et fixation du néo-ligament
3-11.Fermeture
3-12.Les gestes associés
4-Evolution et complications
4-1. Suites post opératoires
4-2. Les complications
5-Révision
5-1: Evaluation globale
5-2: Cotation IKDC
5-3: Evaluation analytique
Discussion
1-Etude épidémiologique
1-1.Age
1-2.Sexe
1-3. Côté
1-4.ATCDS
1-5.L’accident
a: Circonstances lésionnelles
b : Sport en cause
c : Niveau sportif
d : Mécanisme lésionnel
1-6.Délai opératoire
2-Etude radio -clinique
2-1 : Discussion clinique
2-2 : Discussion radiologique
3-Etude thérapeutique
3-1 : Rôles du LCA
3-2 : Différents transplants
3-3 : Tendon rotulien avec ou sans renfort
3-4: Arthrotomie versus arthroscopie
3-5 : Comparaison entre différentes technique
3-6 : Place du traitement orthopédique
3-7 : Discussion selon les protocoles de rééducation
3-8 : Evolution et complications
4-Discussion globale
Conclusion
ANNEXES
RESUMES BIBLIOGRAPHIE

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