Restitution de notre enquête auprès de responsables qualité EHPAD

DU CONCEPT DE QUALITE DANS L’INDUSTRIE A LA DEMARCHE QUALITE DANS LES EHPAD

L’HISTOIRE DE LA QUALITE A TRAVERS LES SIECLES

Aristote appelle la qualité « ce en vertu de quoi on est dit être tel ». Être ou ne pas être telle serait peut-être alors la question ? Cependant, toujours selon l’auteur « la qualité est au nombre de ces termes qui se prennent en plusieurs sens ». La qualité serait-elle alors un élément subjectif et relatif dépendant d’un processus d’interprétation individuel et personnel ? D’après la norme AFNOR « un produit ou service de qualité est un produit dont les caractéristiques lui permettent de satisfaire les besoins exprimés ou implicites des consommateurs. La qualité est donc une notion relative basée sur le besoin. On doit rechercher davantage une qualité optimum qu’une qualité maximum ».
D’après l’approche ISO 9000 la qualité est « un ensemble de caractéristiques d’une entité qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites.
Quant à la définition du dictionnaire Le Petit Robert, la qualité est appréhendée comme « une manière d’être caractéristique qui confère une valeur plus ou moins grande. Trait de caractère auquel on attribue une valeur morale, sociale ». Après ces quelques définitions et éclairages sémantiques sur le concept de qualité abordons à présent le contexte historique de la qualité.
La qualité est devenue une discipline d’étude et d’action avec la révolution industrielle à la fin du XIXe siècle. Selon Daniel Boéri, le modèle Tayloriste traditionnel de la qualité s’appuyait essentiellement sur la notion « d’assurance qualité ». Le produit se devait d’être conforme au modèle ou aux spécifications. L’amélioration de la qualité passait alors par l’identification, la cotation des défauts et de leur gravité. Ce barème permettait de mettre en place des actions correctives et d’établir une note qualité transmise à tous les services de production et de fabrication. Le contrôle qualité était alors aux mains de quelques experts et l’entreprise dans son ensemble n’était pas concernée par la qualité.
En 1947, la norme ISO évoquée au début de ce travail apparaît. Dans les années 50, on utilise en Europe la notion de « contrôle qualité » dans un but préventif. En 1980, la notion de qualité devient progressivement une préoccupation internationale, l’objectif étant de définir des normes internationales de qualité. En 1988, l’European Fondations for Quality Management vise à satisfaire le client dans le secteur industriel et commercial, mais aussi dans les services. La recherche de la motivation au travail par la responsabilité individuelle ou en groupe conduit alors selon l’auteur « à intégrer le contrôle comme faisant partie de l’exécution ». Pour la première fois on assiste à des rencontres clients ouvriers. La qualité est toujours mesurée mais la note qualité sert désormais à mesurer également l’évolution des compétences des collaborateurs. Cependant, la maîtrise de la qualité du produit s’avère insuffisante dès lors que le service devient source de compétitivité. Outre la conformité, le client exige la pérennité de la qualité du produit fourni. Il ne s’agit plus alors d’assurer et de mesurer la qualité du produit mais également d’examiner les procédures utilisées. Les clients réclament une certification comme preuve de pérennité et diligentent des audits internes ou externes. Le contrôle de la conformité des produits aux règles de production devient une préoccupation des entreprises avec l’essor de la fabrication industrielle. S’agissant d’une production basée sur une division du travail par atelier, le moindre écart ou la moindre erreur pouvait interrompre la production dans son intégralité. On voit alors naître la fonction de contrôle au niveau des chaînes de production afin de contrôler les ouvriers tout autant que la qualité des produits fabriqués. En France, l’AFNOR citée précédemment voit le jour en 1926 dans l’objectif de multiplier les premiers travaux de normalisation. Il s’agit de promouvoir la définition de normes techniques spécifiques pour améliorer la compétitivité de l’industrie française par rapports aux autres nations.
Avec l’année 2000 la nouvelle norme se centre sur le Système de Management de la qualité et des processus de l’entreprise et non plus seulement sur la conformité du produit. On voit alors naître le concept de la qualité totale, l’entreprise visant la satisfaction du client mais aussi la mesure de performance et l’amélioration continue. Dans cette nouvelle perspective, le Système de Management de la Qualité toujours selon Daniel Boéri applique plusieurs principes pour faciliter la réalisation des objectifs qualité :
– l’entreprise est orientée client
– le leadership la direction définissant les finalités pour que le personnel se sente impliqué dans la réalisation des objectifs
– l’implication du personnel
– l’approche processus : la gestion de l’interdépendance des processus contribue à l’efficacité, au rendement à la productivité
– les relations bénéfiques mutuelles avec les fournisseurs
– l’amélioration continue est un objectif permanent de l’entreprise qui évite une démarche par « à-coup.
Autant de principes nous permettant à présent après ce bref mais non négligeable historique de la qualité dans l’industrie de faire le parallèle avec la qualité et la démarche qualité au sein des établissements de santé. En effet le concept de qualité à petit à petit évoluer vers les organisations non marchandes et plus spécifiquement dans le secteur sanitaire que nous évoquerons ultérieurement dans ce travail .Abordons à présent afin de bien comprendre les contours de notre travail le concept de qualité à travers la santé et ses évolutions.

La qualité, le cœur du système de santé

L’amélioration de l’état de santé de la population, les progrès de la médecine en constante évolution et le poids croissant des dépenses de santé amènent les acteurs de la santé à faire de la qualité en santé un véritable défi.

La santé et ses évolutions

Au XXe siècle, l’amélioration de la santé de la population a été la conséquence de véritables évolutions. En effet, on assiste à un progrès scientifique et thérapeutique, au développement de la prise en charge sociale et solidaire et à un progrès social et culturel .Les logiques des différents acteurs du système de santé se sont alors transformées. Ainsi le progrès thérapeutique a considérablement changé les pratiques cliniques et la perception que les professionnels ont de leur métier. De même, la solidarité sociale s’est accompagnée d’une hausse constante des dépenses de santé, sujet au cœur des politiques publiques de santé.
Enfin, le progrès social et culturel et l’amélioration des conditions de vie ont peu à peu modifié les représentations de la santé et impliqué de nouvelles demandes sociales à l’égard du système de santé, comme la qualité.

La qualité pour répondre aux évolutions de la santé

La qualité est devenue un enjeu collectif pour l’ensemble des acteurs du système de santé. La qualité des soins constitue un axe majeur de l’action publique, en réponse aux demandes nouvelles des professionnels et des citoyens.
Selon W. Hesbeen « une pratique soignante de qualité est celle qui prend du sens dans la situation de vie de la personne soignée et qui a pour perspective le déploiement de la santé pour elle et pour son entourage. Elle relève d’une attention particulière aux personnes et est animée par le souci du respect de celles-ci. . Elle procède de la mise en œuvre cohérente et complémentaire des ressources diverse dont dispose une équipe de professionnels et témoigne des talents de ceux-ci. Elle s’inscrit dans un contexte politique économique et organisationnel aux orientations, moyens et limites pertinents et clairement identifiés ». Selon l’OMS , « la qualité des soins est une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, un meilleur coût au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins ». Au-delà de ces définitions, la qualité des soins peut donc prendre des significations variables selon les acteurs concernés. Selon le rapport de la Haute Autorité de Santé, depuis 1990, les initiatives des acteurs de terrain rejoignent les initiatives publiques pour améliorer la qualité en santé.
Elles convergent pour définir la qualité « comme un impératif médical, une exigence sociale, une nécessité économique et politique».
Cependant, Il nous faut distinguer dans ce travail de recherche le concept de qualité de celui de démarche qualité : le premier est selon Jean-René Loubat un « état de fait » et le second un « processus volontaire ». La qualité qualifie un produit ou un service lesquels devant répondre à des critères définis. Elle renvoie alors à une méthodologie d’évaluation et une échelle de mesure partagée. La démarche qualité quant à elle, relève plus d’un choix de fonctionnement, d’un engagement stratégique qui se traduit par la mise en place d’une organisation et de procédures opérationnelles mesurées et contrôlées. La démarche qualité toujours selon l’auteur se révèle être un processus global impliquant l’individuel, le collectif, et mobilisant de multiples enjeux.

La qualité, à la croisée des enjeux du système de santé

La qualité un enjeu économique

Les établissements de santé sont soumis depuis quelques années à des évolutions importantes de leur environnement économique, culturel et réglementaire les incitant à réduire leurs dépenses et à améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’ils proposent. Afin de lutter contre l’augmentation des dépenses de santé en France les autorités ont mis en place des mesures de contrôle des coûts des établissements de santé. Lancée en 2004 dans le cadre du plan « hôpital 2007 » le système de tarification à l’activité plus communément appelée T2A repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités et non plus sur une autorisation de dépenses. Jusqu’en 1983, les établissements de santé connaissaient des modes de financement différents selon leur statut juridique. Les établissements publics étaient dotés d’une enveloppe de fonctionnement annuelle et limitative appelée dotation globale. Les établissements privés quant à eux facturaient directement à l’assurance maladie des forfaits de prestations et des actes. Depuis, la T2A constitue le mode unique de financement pour les établissements publics et les établissements privés. Désormais, les ressources sont calculées à partir d’une mesure de l’activité produite conduisant à une estimation de recettes. Ce nouveau mode de tarification a pour objectif d’inciter les établissements de santé à une plus grande efficacité productive.
Comme nous l’avons dit précédemment les récentes évolutions du contexte économique et financier font du coût de la qualité un sujet d’actualité. Cependant, la qualité est au cœur des préoccupations depuis de nombreuses années. En effet, un rapport de l’ANAES en 2004 déclare que l’accélération du déficit de l’assurance maladie augmente la pression budgétaire sur les établissements de santé. La tendance serait alors d’utiliser la qualité comme un moyen de régulation du système fragilisé par le déficit. De plus, le même rapport sous-entend que la tarification à l’activité entraîne des modifications dans le fonctionnement des établissements de santé. La question de son impact sur les comportements des établissements de santé vis-à-vis de la qualité des soins reste posée encore aujourd’hui. Mais qu’en est-il de la place accordée aux usagers au sein des questionnements économiques ?

La qualité un enjeu éthique

Notre système de santé ne peut désormais plus faire l’économie de considérer les usagers comme parties prenantes des organisations sanitaires, sociales et médico-sociales. De nos jours, devant l’évolution des techniques d’information, les patients et usagers sont informés et expriment des exigences vis-à-vis du système de soins. Ils demandent de la qualité et peuvent s’ils le souhaitent grâce à la publication des résultats d’évaluation dans les médias, instaurer de la concurrence entre les établissements. L’importance de l’usager dans l’organisation du système de santé, traduite par l’ordonnance du 24 avril 1996 , la loi du 4 mars 2002 dans le secteur sanitaire, et la loi du 2 janvier 2002 dans le secteur médico-social , démontre une préoccupation globale des établissements de santé à contribuer à l’amélioration de la prise en charge et en compte, des patients et usagers en général. Les lois précédemment citées expriment d’une part la reconnaissance pour les patients de leurs droits mais préconisent également la modification de certaines pratiques professionnelles.
Dans leur ouvrage, Johane Patenaude et Georges A Legault mettent en lien le concept de qualité et l’éthique. Depuis les origines de l’activité professionnelle, il existe dans différentes sociétés des serments, des lois, des règlementations de la pratique qui relèvent de l’éthique professionnelle. Dans le même ouvrage, Vianney Arsenault nous fait entendre que « l’approche qualité qu’on appelle amélioration continue, approche client ou qualité totale propose à première vue un projet intéressant : répondre en tout point aux besoin de celui ou de celle qui constituent la fin même de l’entreprise , le client, l’usager, le bénéficiaire, le patient…tout en considérant les employés comme intelligents et responsables ». Cependant, l’auteur se questionne sur la nature des préoccupations. Sont-elles d’ordre humaniste fondé sur la dignité humaine et le respect des droits à l’égard des personnes qui sont à la base des projets qualité ? L’auteur exprime ses craintes car il semblerait que ce soient surtout des préoccupations économiques qui soient à l’origine de la grande quête de la qualité.

De la qualité à la démarche qualité dans les pratiques de santé, un enjeu règlementaire

Le cadre législatif et règlementaire relatif à la qualité de la prise en charge des usagers des établissements de santé s’est développé progressivement afin de garantir la qualité et la sécurité des soins.
La loi hospitalière du 31 juillet 1991 prévoit la mise en œuvre d’une politique garantissant la qualité de la prise en charge du patient. L’engagement dans la démarche qualité devient alors une obligation règlementaire pour les établissements. Cependant, le législateur n’ayant pas prévu de sanction en cas de défaut d’une structure dans la démarche, l’engouement pour la qualité est resté limité.
L’ordonnance du 24 avril 1996 instaure donc une procédure d’évaluation externe appelée accréditation à laquelle l’ensemble des établissements sanitaires doit se soumettre selon une planification définie par la loi. Cette procédure est coordonnée par l’ANAES. L’accréditation a pour but « de s’assurer que les conditions de sécurité, de qualité des soins et de prise en charge du patient sont prises en compte par l’Etablissement de santé ». Pour la première fois le public peut avoir accès aux résultats de l’évaluation. La loi du 13 août 2004 confie les missions de l’ANAES à un nouvel organisme indépendant la Haute Autorité de Santé. L’accréditation prend alors l’appellation de certification.
La loi du 4 mars 2002 affirme la notion de droits pour les malades à bénéficier d’un système de santé de qualité La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et au Territoire appuie la notion de qualité au sein des établissements avec l’article L6111-2 du Code de La santé publique stipulant « les établissements élaborent et mettent en œuvre une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et une gestion des risques visant à prévenir et traiter les évènements indésirables liés à leur activité ».
Comme nous avons pu le voir dans l’industrie, l’obtention de la qualité repose sur la capacité de l’organisation à améliorer de façon régulière ses produits et ses services. Selon l’ANAES « l’amélioration de la qualité s’obtient toujours par une amélioration des processus réalisée étape par étape. Elle peut être recherchée quel que soit l’état initial. La démarche est itérative et vise des améliorations successives : on parle d’amélioration continue et de démarche qualité ». Toutefois, les spécificités des établissements de santé ne doivent pas être méconnues et nécessitent d’être prises en compte pour envisager une démarche d’amélioration continue de la qualité. La compréhension et la satisfaction des attentes et des besoins des patients représentent aujourd’hui une orientation fondamentale de la démarche qualité. L’écoute et l’attention aux usagers est une composante indispensable de tout système de qualité et notamment au sein du secteur médico-social.

De la qualité à la démarche qualité au sein du secteur médico-social

Ainsi, les raisons qui poussent les établissements de santé à promouvoir une démarche qualité sont nombreuses. La faiblesse des établissements réside bien souvent dans leurs carences organisationnelles. De multiples relations entre les services peuvent constituer des interfaces pouvant être sources de non-qualité. Mais nous pourrions citer également des enjeux humains et sociaux. Les dysfonctionnements, les évènements jugés indésirables qui entravent de façon quotidienne le déroulement du travail ont des conséquences qui peuvent être néfastes sur la qualité des soins, les équipes et les coûts. Ils entraînent la non qualité produite, du mécontentement et des conflits internes ou externes. De plus les enjeux économiques sont considérables et la non-qualité coûte chère. Les coûts qui affectent la performance économique de l’organisation, échappent aux procédures de comptabilisation. La démarche qualité associée à la maîtrise des dépenses de santé introduit la notion de rapport qualité prix.
Mais toujours selon l’ANAES trois facteurs semblent essentiels dans la mise en place de la démarche qualité au sein des établissements :
– la nécessité et l’obligation de maîtriser les dépenses de santé,
– l’évolution démographique et le vieillissement de la population,
– l’évolution du consumérisme.
En effet, les mentalités évoluent et les patients comme nous l’avons évoqué précédemment deviennent critiques et soucieux de la qualité des soins prodigués. De nos jours les établissements doivent accepter la concurrence et l’évaluation que nous développerons plus tard dans ce travail. Conséquence de ces évolutions, le consumérisme s’installe à l’hôpital mais également au sein du secteur médico-social. Face à la diversité des initiatives en matière de qualité dans le secteur gérontologique, le législateur est intervenu en 1999 afin d’introduire l’exigence de formaliser une démarche d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité dans le structures accueillant des personnes âgées. Ce texte introduit l’obligation d’une contractualisation appelée convention tripartite d’une durée de cinq ans entre les établissements, le Conseil Général et l’assurance maladie. Au préalable les établissements doivent avoir réalisé une auto évaluation de leurs pratiques à l’aide d’un référentiel nommé ANGELIQUE . Il s’agit alors de formaliser les mesures prises par les établissements pour améliorer la qualité, les pouvoirs publics s’engageant financièrement afin de fournir les moyens de la mise en œuvre de projets. Plus récemment la loi du 2 janvier 2002 impose la mise en œuvre d’une démarche qualité en établissements pour personnes âgées en donnant l’obligation aux établissements de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent. Ils doivent alors procéder à deux types d’évaluation afin d’analyser les dispositifs organisationnels qui régissent l’ensemble des activités de l’établissement et d’identifier les écarts entre la norme et les pratiques de terrain :
– une évaluation interne menée de manière participative avec le personnel de l’établissement.
– une évaluation externe, menée à la demande de l’établissement par un organisme habilité par les Agence Régionales de Santé sur le modèle de la visite de certification des établissements de santé.
Par la loi du 26 novembre 2003 Afin d’aider les établissements dans cette démarche d’évaluation, le Conseil National d’Evaluation Sociale et Médico-sociale est créé. Il est chargé de produire des référentiels et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. La loi du 21 décembre 2006 remplace cet organisme par l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des établissements et Services sociaux et Médicosociaux (ANESM). Il est à noter que le législateur intervient face à un constat sévère dressé par le Ministère de la Santé : « aucun résultat durable en matière de qualité ne peut être obtenu sans l’engagement des établissements eux-mêmes, et donc des professionnels qui y travaillent. Pourtant ils ont été peu incités à développer une démarche qualité et n’ont d’ailleurs pas non plus été accompagnés par les pouvoirs publics dans cette démarche jusqu’à présent. La qualité des prestations n’a pas été évaluée et la démarche d’évaluation prévue par la loi de 2002 n’a été engagée qu’en partie ».
Comme nous le décrit Sylvain Connangle « accompagner la personne âgée, consiste pour l’établissement à l’aider à vivre, à préserver ou à retrouver son autonomie, à lui redonner la capacité et le goût de faire, à lui laisser encore un pouvoir de décision aussi infime soit-il ».
L’amélioration de la qualité des prestations suppose alors selon l’auteur, la mise en place de techniques managériales et organisationnelles nouvelles basées sur la participation de toute l’équipe pluridisciplinaire. Alors arrêtons-nous quelques instants sur l’histoire de ces établissements accueillant des personnes dites âgées appelés de nos jours Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes afin de comprendre, peut-être, la lente et récente évolution vers la prise en compte de la qualité et ses aspects règlementaires.
De nos jours le secteur médico-social est plus que jamais confronté à la nécessité économique de faire mieux avec moins. Comme le secteur sanitaire, il doit répondre sur la capacité de ses services à répondre aux besoins des usagers. Selon Jean-René Loubat, pour cela, « la démarche qualité apparaît réaliser le mariage du cœur et de la raison ». La démarche recentre les objectifs sur les bénéficiaires pour offrir d’avantage de lisibilité et de garantie et optimiser les moyens pour abaisser le coût des prestations. Comme évoqué dans le chapitre précédent, dans le domaine des services, la démarche qualité vise la plupart du temps à réduire l’inévitable écart entre les attentes ou les besoins des bénéficiaires, l’offre du prestataire et les prestations délivrées. La diminution de cet écart dépend de la capacité du prestataire à honorer ses engagements mais aussi sa capacité à prendre en compte les attentes pour les formaliser et pouvoir alors trouver un compromis entre souhaits et contraintes collectives. Ces points s’avèrent alors primordiaux quand il s’agit de services relationnels. La mise en place d’une démarche qualité nécessite alors de disposer d’outils de consultation, d’évaluation et de communication mais aussi une vraie dynamique incluant tous les acteurs du système. Alors comment cela se passe-t-il concrètement au sein des EHPAD ?

LES EHPAD ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE ET DE LA QUALITE

Les EHPAD un passé une histoire

De l’accueil des indigents aux EHPAD les établissements accueillant des personnes âgées n’ont cessé d’évoluer. Leur passé est ancré dans l’histoire et permet de donner d’une part un sens à cette évolution et d’autre part, de comprendre le fonctionnement actuel des structures d’accueil. Childebert 1 er et sa femme Ultrogothe créèrent en 549 le premier hôpital français. Au XII e et XIIIe siècle la ville de Lyon voit la création de nombreux hôpitaux qui ne sont en réalité que des maisons particulières transformées en asile pour les miséreux. Au Moyen âge, l’hôpital était directement lié à la charité chrétienne et les fondateurs des hôpitaux étaient tous selon Jean Imbert « mus par des conventions évangéliques ». En 1905, grâce à l’institutionnalisation de l’assistance, une loi est mise en place pour porter assistance aux vieillards de plus de soixante-dix ans, aux infirmes et aux incurables. Puis quelques années plus tard par la loi du 21 décembre 1941 , l’hôpital est investi d’une nouvelle mission, soigner et guérir tous ceux qui le nécessitent.
Avec la loi du 31 décembre 1970 nous assistons à la séparation entre le secteur sanitaire et le secteur social. De ce fait jusque dans les années soixante, les hospices deviennent des unités de soins de longue durée relevant du secteur sanitaire et les maisons de retraite des établissements sociaux accueillant des personnes âgées. C’est l’ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui redonnera aux hôpitaux la possibilité de gérer à nouveaux des établissements sanitaires et sociaux. La réforme de la tarification appelée convention tripartite évoquée précédemment encadrée par deux décrets, celui du 26 avril 1999 modifié par le décret du 4 mai 2001 a pour objectif de répartir les moyens et de réunir sous la même appellation d’Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes les maisons de retraite et les unités de soins de longue durée. Ainsi de nos jours nous pouvons rencontrer des EHPAD hospitaliers, des EHPAD publics, des EHPAD privés à but lucratif et des EHPAD privés à but non lucratifs. Nous développerons plus en détail la gestion et les missions de chacun dans notre seconde partie. Arrêtons-nous à présent quelques instants sur la notion de gériatrie.

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Table des matières
INTRODUCTION 
PARTIE 1 –LE CADRE CONTEXTUEL ET CONCEPTUEL DE NOTRE TRAVAIL 
1. DU CONCEPT DE QUALITE DANS L’INDUSTRIE A LA DEMARCHE QUALITE DANS LES EHPAD
1.1. L’HISTOIRE DE LA QUALITE A TRAVERS LES SIECLES
1.2. LES EHPAD ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE ET DE LA QUALITE
1.3. LA DEMARCHE QUALITE EN EHPAD, INSCRIRE L’ACTION DANS LE COLLECTIF
2. L’EVALUATION UNE OBLIGATION ET UN CONCEPT
2.1. L’EVALUATION A TRAVERS L’HISTOIRE
2.2. LE DISPOSITIF D’EVALUATION EN EHPAD
2.3. LE DISPOSITIF D’EVALUATION EN EHPAD ET LA DEMARCHE QUALITE
3. LA PERENNITE ET SES CONTOURS
3.1. LA PERENNITE UN CONCEPT ET UN PROCESSUS
3.2. LA PERENNITE AU SEIN DES EHPAD
CONCLUSION
PARTIE 2 – RESTITUTION DE NOTRE ENQUETE AUPRES DE RESPONSABLES QUALITE EHPAD
1. ENJEUX ET METHODE
1.1. LA REFLEXION DE NOTRE ENQUETE
1.2. LES ACTEURS DE NOTRE ENQUETE
1.3. LA METHODE CHOISIE
2. ANALYSE DE NOTRE RECUEIL DE DONNEES
2.1. LE DECOUPAGE METHODOLOGIQUE DES DONNEES
2.2. ANALYSE DES DONNEES
CONCLUSION
CONCLUSION GENERALE
TABLE DES ANNEXES 
BIBLIOGRAPHIE

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