Soutenance mémoire
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Les caractérisations
Elles sont classées en cinq types : mamelon, en bandes, en marge, tâche et fêlure.
Le premier type de caractérisation est caractéristique de la dentine les autres de l’émail.
Elles se déclinent en blanc, ambre et brun. En général le blanc est retrouvé chez l’enfant, le gris chez l’adulte et l’ambre chez la personne âgée.
Le premier type de caractérisation est souvent retrouvé chez les jeunes (blanc) ou chez les adultes (ambre). La caractérisation en mamelons permet d’augmenter la luminosité dans la zone incisive, La caractérisation du bord permet de récréer la bordure blanche souvent présente au niveau de l’extrémité du bord incisif.
Réalisation d’un guide palatin
Après avoir rempli la carte chromatique, le praticien peut commencer la stratification.
Pour les restaurations de classe IV (selon la classification de Black les classes IV correspondent aux pertes de substances touchant les bords proximaux des incisives avec atteinte de l’angle incisif) il est conseillé d’utiliser un guide en silicone pour assurer la bonne position du mur palatin d’émail. Il existe deux façons d’obtenir un guide par wax up direct ou indirect :
− Le praticien prend une empreinte de la dent fracturée, l’empreinte est coulée, une cire de diagnostic (wax up) est réalisée pour reconstituer la partie manquante de la dent, sur ce wax up est réalisé la clef en silicone.
Réalisation de la face palatine
Pour réaliser le mur palatin le praticien place une faible quantité de composite dans le guide. Le composite doit être étaler à la spatule afin d’obtenir une épaisseur fine : 0,5 mm et régulière. Le composite ne doit pas dépasser au niveau du bord libre et au niveau proximal, Le guide est ensuite placé en bouche et son adaptation vérifiée, Le composite est photo polymérisée pendant 20 secondes puis le guide est retiré et l’opération réitérée, les manques éventuels sont comblés.(18)
Réalisation des faces proximales
Afin de réaliser les faces proximales, le praticien met en place la matrice et le coin flexible en plastique. La matrice sert de guide proximal, les faces sont réalisées successivement : une faible quantité de composite est placée côté palatin puis modelée avec une spatule contre la matrice en fine couche et enfin polymérisée pendant 20 secondes.(19)
Réalisation du noyau dentinaire
Selon Lorenzo Vanini chaque dent présente un dégradé de chromaticité : elle est importante au niveau cervical, moyenne au niveau médian et faible au niveau incisal.
Lors de la mise en place des masses dentines il faut donc réaliser une désaturation d’une part de palatin à vestibulaire et d’autre part de cervical à incisal. (20)
Il ne faut pas oublier que la couche d’émail palatine diminue fortement la teinte de la dentine. Afin de compenser ceci la première couche de dentine doit avoir une teinte supérieure à celle de la couleur générale de la dent.
On distingue ainsi 3 situations en fonction de l’importance de la perte de substance :
1) Perte de substance importante : il est alors nécessaire d’associer 3 couches de dentine.
2) Perte de substance moyenne : le praticien peut associer 2 couches de masse dentine.
3) Faible perte de substance : une couche dentine peut suffire.
Dans le but d’obtenir une désaturation dans le cas d’une perte de substance importante, il est recommandé de réaliser le noyau dentinaire en trois apports de saturation différente.
premier apport :
La saturation de la première couche doit être de deux degrés plus élevés que la couleur finale, Cette première couche doit remonter à l’aplomb du chanfrein et rester à 2 mm du bord libre.
deuxième apport :
La deuxième couche recouvre la première, elle couvre le chanfrein à moitié et reste à 1 mm du bord libre. Elle occupe environ les 2/3 de la cavité et préfigure les lobes dentinaires.
troisième apport :
Celui-ci doit avoir la même saturation que la teinte finale et recouvre totalement la deuxième
couche.
Réalisation de la couche de haute diffusion
Elle est réalisée par la mise en place d’une résine blanche à haute fluorescence appelée glass connector. Elle est appliquée sur l’émail palatin et la masse dentinaire mais à distance des limites marginales. Il faut la polymériser.(21)
Opalescents
Les dents naturelles sont composées d’une couche hautement fluorescente appelée la jonction email dentine. Dans la stratification anatomique de Lorenzo Vanini il existe aussi une couche intermédiaire entre la masse dentine et la masse émail. Elle est représentée par les opalescents, les intensifs et les caractérisations. Ces caractéristiques interviennent entre les masses dentine et émail dans le processus de stratification bien que ceux-ci soient relatifs à l’émail dans une dent naturelle.
Le halo incisal opalescent : composite bleu est placé en faible quantité entre les lobes dentinaires et au niveau incisal. Les excès au niveau du bord libre ainsi que tout débordement au niveau de la dentine doivent être éliminés. Il se polymérise pendant 20 secondes.(22,23)
Intensifs
La masse opalescente précède la mise en place des intensifs ce qui permet de les stratifier sur une surface plate qui donne de meilleurs résultats. Les intensifs sont placés en très faible quantité avec un contour irrégulier et photo polymérisés pendant 20 secondes. Il est important de les placer avant la dernière couche d’émail afin de les rendre plus diffus et moins intense.
Réalisation de l’émail vestibulaire
Il faut placer une fine couche de composite, l’adapter au niveau des limites et « tirer » le composite en direction du bord libre. Vanini préconise une épaisseur maximale de 0,4 mm pour cette dernière couche de composite afin d’éviter un aspect vitreux du joint composite dent.
Il est alors possible de recouvrir la restauration de glycérine et de la photo polymérisée ceci pour éliminer l’oxygène qui inhibe la polymérisation de la dernière couche.
Réalisation de la macro et micro géographie
La macro géographie est réalisée à l’aide de la fraise bague rouge, La macro géographie représente la forme finale de la dent. Elle correspond aux sillons des lobes des dents, aux concavités, convexités, aux dépressions de surface, aux lignes de transition et au profil d’émergence. Tous ces éléments conditionnent l’absorption de la lumière par la dent et donc modulent la couleur perçue.
La micro géographie correspond quant à elle aux lignes horizontales, verticales, aux fêlures et zones de déminéralisation.
On contrôle ensuite l’occlusion.
Finition
La finition permet d’éliminer les excès de composites à l’aide de fraises diamantées de faible granulométrie (bague rouge) de formes olive ou flamme. La finition définit la forme, la dimension et le contour de la restauration.
Pour les zones inter proximales des trips abrasifs peuvent être utilisés. La surface est ensuite polie avec des pointes siliconées.(25)
Polissage et lustrage
Lors de la phase de polissage il faut veiller à ne pas aplanir la surface ou détruire la micro géographie. L’instrument idéal est une Brossette avec des pâtes diamantées. Le polissage permet au matériau d’acquérir des propriétés qui vont influencer sa pérennité. Pour le lustrage final et les phases de maintenance il est conseillé d’utiliser une pâte à base d’oxyde d’alumine sur un feutre de polissage. (26)
Maintenance
Une maintenance régulière est nécessaire afin de maintenir les détails obtenus lors des phases de finition et polissage.
Du HFO® au HRI® : une révolution
Cette technique en 3 couches décrites par Vanini a été initialement réalisée avec de l’émail HFO®. L’émail HFO® présente néanmoins un inconvénient : son indice de réfraction est de 1.5 tandis que celui de l’émail naturel est de 1.62 (l’indice de réfraction est la déviation que subit le rayon lumineux qui traverse un corps).
Cette différence d’indice de réfraction est responsable de l’aspect vitreux de la restauration et de la visibilité du joint dent/composite). Pour pallier à la différence d’indice de réfraction, le praticien devait diminuer l’épaisseur de la couche émail par rapport à celle de l’émail naturel.
Après de nombreuses années de recherche une solution révolutionnaire a été trouvée : un nouveau composite faisant appel à la nanotechnologie qui a le même indice de réfraction que l’émail naturel : composite émail HRI®.
La couche d’émail HRI® est alors équivalente à celle de l’émail naturel qu’il remplace. En effet l’émail HRI® a le même indice de réfraction que l’émail naturel.
Composition des teintes dentine et universal
Les teintes dentine et universal ont une composition micro-hybride. Les différences de taille et de composition entre les charges permettent une transmission optimale de la lumière et une manipulation souple. L’universal contient en outre des particules inorganiques qui le rendent plus condensable et radio-opaque pour l’utilisation en postérieur.
Composition des teintes email et opalescent modifier
Les teintes émail sont composées de particules de verre ultra fines et de charges pré polymérisées. Les charges de verre sont de la poudre de verre silanisé. Les charges pré-polymérisées confèrent aux teintes émail les propriétés physiques nécessaires et une manipulation aisée. La combinaison de ces deux composants offre aux teintes email une excellente polissabilité, résistance à l’abrasion et brillance.
Le masquing liner est composé de charges ultra fines dispersées de façon homogène ce qui lui offre une viscosité injectable et une grande opacité.
Dans la stratification classique, les intensifs, opalescents et caractérisations constituent la couche intermédiaire entre les masses dentine et email qui sont de même composition. Cette couche est nécessaire pour reproduire le changement de direction que subit la lumière lorsqu’elle passe à l’interface email/dentine d’une dent naturelle. A l’inverse avec Essentia® cette couche n’est plus nécessaire car les couches email et dentine sont de compositions différentes et récréent donc déjà ce phénomène. La composition des composites Essentia® permet de les utiliser avec des épaisseurs similaires à celles retrouvées sur les dents naturelles.
Manipulation
La manipulation dépend de la composition et diffère donc pour chaque composite :
– Dentin : les composites sont souples pour faciliter la réalisation des éléments anatomiques.
– Enamel et opalescent modifier : leur manipulation est plus dense ce qui permet leur dureté et la brillance.
– Universal : il est plus compact ce qui convient aux restaurations postérieures et de faible étendue
– Masquing liner : il est injectable pour s’adapter au mieux au fond de cavité.
Sélection de la teinte
Il existe trois façons différentes de sélectionner la teinte avec Essentia® :
– Se référer au tableau référençant les différentes situations et combinaison.
– La technique du « bouton ».
– Le teinter personnalisé.
Choix de la teinte email
Il faut tout d’abord sélection la teinte email en observant le bord incisal et en choisissant entre light ou dark enamel.
Choix de la teinte dentine
Il faut alors observer le tiers cervical de la dent et choisir entre le light, medium ou dark dentin.
Méthode : « bouton de composite »
Le praticien applique sur la dent à restaurer des plots de composites sans adhésif et les polymérisent. Les teintes dentines doivent être appliquées sur la partie la plus représentative de la dent c’est-à-dire au niveau du tiers cervical et les teintes émail au niveau du tiers incisal. Pour un choix encore plus aisé une photographie polarisée peut être prise.
Restauration de dents colorées par la tétracycline chez l’adulte :
Une patiente de 50 ans se plaint de l’aspect inesthétique de ses dents antérieures. Le plan de traitement consiste en une réhabilitation a minima par stratification simplifiée avec Essentia®.
Choix de la teinte :
Le choix de la teinte s’est fait grâce au teinter personnalisé.
La duo-teinte medium dentin et dark enamal est choisi. Une clef en silicone a été réalisée et le champ mis en place, le praticien réalise alors l’émail palatin avec le dark enamel.
Les couches successives de medium dentin puis de dark enamel vestibulaire sont appliquées sur la 11.
Le même procédé est réalisé sur la 21 :
On peut observer ce résultat final après une semaine :
Réalisation d’un halo incisal avec l’opalescent modifier
Une patiente de 35 ans se plaint de ses incisives trop courtes et souhaiterait les rallonger.
Choix de la teinte :
La technique de « bouton de composite a été réalisée pour choisir la teinte. Au niveau du tiers cervical les composites light dentin et medium dentin ont été appliqués. Au niveau du tiers incisif du light enamel et de l’opalescent modifier ont été apposé.
Le light enamel, light dentin et opalescent modifier ont été choisi.
Les mur palatin et proximal ont été réalisé avec le light enamel et le corps dentinaire avec le light dentin.
L’opalescent modifier est appliqué entre les mamelons dentinaires et une dernière couche de light enamel est appliquée.
On observe un résultat très esthétique après réhydratation et un halo bleuté naturel au niveau du bord incisal.
AVANTAGES, INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS DE LA STRATIFICATION SIMPLIFIEE
La stratification simplifiée par Essentia® présente des avantages majeurs :
– La simplification du concept de teinte : les sept teintes permettent de répondre à toutes les situations cliniques.
– La simplification du choix des teintes : seulement quatre situations cliniques possibles en antérieur (junior, young, adult, senior).
– Les compositions différentes des masses dentin et email reflètent la lumière de façon très naturelle.
– Inventaire réduit avec un total de sept seringues avec code couleur .
Intérêt (32)
Par rapport à une restauration classique
L’intérêt de la stratification par rapport à une restauration classique est d’éviter l’aspect vitreux de la zone de jonction dent/composite grâce à la superposition des couches. Le recours à des solutions adhésives par résine composite a permis la préservation maximale des tissus sains même dans des cas de grandes pertes de substance dû à la pathologie carieuse ou à un traumatisme.(33)
Par rapport aux techniques indirectes
Pour restaurer une dent antérieure fracturée, le praticien possède un large éventail de solutions. Il peut proposer au patient d’une part une solution par technique directe ou d’autre part par solution indirecte : facette, couronne. Afin de mettre en évidence l’intérêt des techniques directes donc de la stratification par rapport aux techniques indirectes, plusieurs facteurs sont à prendre en compte.
La cavité de préparation
L’avantage majeur des techniques directes est l’économie tissulaire. En effet les techniques indirectes reposent sur des préparations permettant la rétention de la pièce prothétique. Elles demandent donc une réduction des surfaces dentaires plus importante.
De nombreuses études comparant les deux techniques ont montré que les méthodes directes ont :
– Moins de complications endodontiques.
– Des échecs plus favorables à une ré-intervention.
– Des ré-intervention plus faciles car ces restaurations sont plus réversibles et aisées à réparer.
– Une évaluation et correction immédiate de l’occlusion.
– Des risques plus réduits d’intervention sur la dent antagoniste.
– Une durée de vie des dents augmentée(34).
L’esthétique
Le rétablissement de l’esthétique en une séance sans étape intermédiaire de provisoire est un avantage majeur pour le patient. En effet les techniques indirectes nécessitent une phase de laboratoire donc au minimum deux séances au fauteuil.
Le cout
La méthode indirecte entraine des frais de laboratoire qui la rendent de ce fait plus onéreux que la méthode directe (35).
Les indications
La stratification peut être indiquée lorsqu’on se trouve face à une agénésie des incisives latérales et que les canines sont transformées en incisives latérales.
Elle peut être indiquée lors de la fermeture de diastèmes qu’ils soient primaires ou secondaires (apparaissant après la mise en place de la denture permanente).
Elle peut être entreprise pour restaurer les lésions carieuses de site 2 selon la classification siesta (site proximal). Enfin la stratification est essentiellement réalisée lors de cavité de classe IV (cavités proximales des dents antérieures avec perte des bords incisifs).
Les contre-indications
Les contre-indications de la stratification sont liées aux limites d’utilisation des composites :
− Lorsque la mise en place de la digue n’est pas possible ou que la limite de préparation est sous gingivale.
− Lorsque la limite de préparation se situe au-delà de la limite amélo-cémentaire c’est à dire dans le cément par impossibilité de collage.
− Lorsque la perte de substance est trop importante. Les propriétés mécaniques de la résine composite ne sont pas assez importantes pour assurer la rigidité de la couronne.
− Les allergies aux différents composants de la résine.
− Chez les patients à haut risque carieux, à l’hygiène insuffisante ou lorsque le contrôle de plaque est impossible.
Les moindres propriétés optiques des résines composites en comparaison à la céramique peuvent constituer des contre-indications relatives dans certains cas :
− Chez les patients âgés des dents très caractérisées limitent le recours à la stratification composite.
− Les cas où il devient complexe de gérer à la fois la teinte la forme et l’étanchéité de restaurations nombreuses et volumineuses.
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Table des matières
1. LA STRATIFICATION CLASSIQUE
1.1 Définition
1.2 Détermination de la couleur et remplissage du diagramme : la carte chromatique
1.2.1 La chromaticité
1.2.2 La luminosité
1.2.3 Les intensifs
1.2.4 L’opalescence
1.2.5 Les caractérisations
1.3 Principes de réalisation
1.3.1 Réalisation d’un guide palatin
1.3.2 Préparation cavitaire
Réalisation du chanfrein vestibulaire
Finition du chanfrein
Résultat
1.3.3 Mise en place du champ opératoire
1.3.4 Mordançage
1.3.5 Mise en place de l’adhésif
1.3.6 Réalisation de la face palatine
1.3.7 Réalisation des faces proximales
1.3.8 Réalisation du noyau dentinaire
1.3.9 Réalisation de la couche de haute diffusion
1.3.10 Opalescents
1.3.11 Intensifs
1.3.12 Réalisation de l’émail vestibulaire
1.3.13 Réalisation de la macro et micro géographie
1.3.14 Finition
1.3.15 Polissage et lustrage
1.3.16 Maintenance
1.4 Du HFO® au HRI® : une révolution
2 LA STRATIFICATION SIMPLIFIEE
2.1 Définition
2.2 Les teintes dentine
2.3 Les teintes email
2.4 Les quatre situations en fonction de l’âge du patient
2.5 Composition
2.5.1 Composition des teintes dentine et universal
2.5.2 Composition des teintes email et opalescent modifier
2.6 Manipulation
2.7 Sélection de la teinte
2.7.1 Choix de la teinte email
2.7.2 Choix de la teinte dentine
2.7.3 Méthode : « bouton de composite »
3 CAS CLINIQUE
3.1 Classe IV chez une patiente jeune
3.2 Restauration de dents colorées par la tétracycline chez l’adulte :
3.3 Réalisation d’un halo incisal avec l’opalescent modifier
4 AVANTAGES, INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS DE LA STRATIFICATION SIMPLIFIEE
4.1 Intérêt
4.1.1 Par rapport à une restauration classique
4.1.2 Par rapport aux techniques indirectes
4.1.2.1 La cavité de préparation
4.1.2.2 L’esthétique
4.1.2.3 Le cout
4.2 Les indications
4.3 Les contre-indications
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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