Soutenance mémoire
Résistances bactériennes
Mécanismes de résistance
Les antibiotiques ont eu une utilisation massive et répétée en santé humaine et animale. Ceci a créé une pression de sélection élevée entraînant l’apparition de souches résistantes. La résistance bactérienne peut résulter de plusieurs mécanismes :
− Production d’une enzyme modifiant ou détruisant l’antibiotique
− Modification de la cible de l’antibiotique
− Imperméabilisation de la membrane de la bactérie
Certaines bactéries présentent une résistance naturelle aux antibiotiques. C’est-à-dire qu’elles présentent à l’état sauvage un des mécanismes cités ci-dessus. Le phénomène préoccupant est l’apparition de résistances dites acquises, résultant de la pression de sélection. Il existe deux formes principales de résistances acquises :
− Les résistances chromosomiques issues de la mutation du chromosome d’une bactérie. Elles ne provoquent généralement la résistance qu’à une seule famille d’antibiotiques. Leur transmission est verticale.
− Les résistances issues de la transmission d’un matériel génétique d’une bactérie à une autre (plasmides, transposons). Elles concernent 80 % des résistances acquises et peuvent concerner plusieurs familles d’antibiotiques. Leur transmission est horizontale.
L’addition de ces mécanismes aboutit à l’apparition de BMR, qui résistent à plusieurs familles d’antibiotiques, et à l’extrême de bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe). Ces dernières sont des bactéries commensales du tube digestif résistantes à de nombreuses familles d’antibiotiques comprenant des antibiotiques de derniers recours. Concernant les entérobactéries et Escherichia coli (E. coli), principales pourvoyeuses d’infections urinaires, on retrouve les entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (EBLSE), BMR qui résistent aux pénicillines ainsi qu’aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) et les entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC), BHRe qui résistent aux carbapénèmes qui sont actuellement l’un des traitements de dernier recours.
Epidémiologie européenne des résistances de E. coli
En Europe, les taux de résistance aux principaux antibiotiques sont par ordre décroissant : les pénicillines A (58,7%), les fluoroquinolones (FQ) (25,7%), les C3G (14,9%), les aminosides (11,4%). La comparaisons aux résultats de 2002 (18) montre une augmentation inquiétante de ces taux.
En 2017, la résistance aux carbapénèmes demeurait inférieure à 1%, mais était comprise entre 1 et 5 % en Grèce. La résistance combinée aux C3G, FQ et aminosides était de 6,3%. Les résistances aux FQ et aux C3G sont en augmentation. Ceci pourrait conduire à une augmentation de l’utilisation des carbapénèmes et donc à une propagation des EPC. Les taux de résistance varient d’un pays à l’autre et sont plus élevés en Europe du Sud et de l’Est, faisant craindre une propagation de ces résistances.
RAPPEL DES RECOMMANDATIONS 2015 DE LA SPILF
Définition des infections urinaires à risque de complication
Les infections urinaires considérées comme à risque de complication sont celles qui présentent au moins une des caractéristiques suivantes :
− toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
− sexe masculin
− grossesse
− sujet âgé : patient de plus de 65 ans avec au moins trois critères de fragilité (critères de Fried : perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue) ou patient de plus de 75 ans.
− immunodépression grave
− insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) .
Cystites récidivantes
Définition
La définition retenue par la SPILF est la survenue de 4 épisodes en 12 mois. Cette recommandation ne s’intéresse qu’aux cystites récidivantes sans facteur de risque de complication, les autres relevant d’une prise en charge multidisciplinaire.
Examens complémentaires
Un ECBU est indiqué dans les premiers épisodes de récidive (IV-C). Les autres explorations ne sont pas systématiques, notamment chez la femme non ménopausée. Elles sont à discuter au cas par cas.
Traitement des épisodes aigus
Il fait appel à la même stratégie que pour les CAS. Il peut être mis en place un traitement auto-administré par la patiente après réalisation d’une BU. Il doit être réévalué deux fois par an.
Prévention des récidives
Mesures non médicamenteuses
Leur efficacité n’est pas démontrée, elles comportent :
− Des apports hydriques suffisants, des mictions non retenues et la régularisation du transit intestinal (IV-C)
− L’arrêt des spermicides (III-C) .
Mesures médicamenteuses (hors antibiotiques)
− La canneberge (36mg/j) dans les infections récidivantes à E. coli (IV-C).
− Les œstrogènes locaux chez les femmes ménopausées après avis gynécologique (IV-C).
Antibioprophylaxie
Elle ne doit être proposée que devant la survenue d’au moins un épisode de cystite par mois (IV-C). Elle doit être débutée après réception d’un ECBU stérile. L’effet prophylactique disparaît à l’arrêt de l’antibiothérapie. L’antibioprophylaxie peut être soit continue, soit uniquement post coïtale. Elle repose sur l’utilisation du TMP ou de la Fosfomycine – Trométamol (I-A).
Pyélonéphrite aiguë simple (PNA), sans signe de gravité
Examens complémentaires
La BU est conseillée. L’ECBU est recommandé. Les hémocultures ne doivent être réalisées qu’en cas de doute diagnostique. Il n’y a pas d’autre examen biologique recommandé dans le bilan initial. Les examens d’imagerie (échographie, uroscanner) ne sont pas recommandés devant un premier épisode. Ils sont recommandés dans les 24 heures en cas de PNA hyperalgique ou en cas d’évolution défavorable après 72 heures d’antibiothérapie.
Traitement
Les indications d’hospitalisation sont :
− PNA hyperalgique
− Doute diagnostique
− Vomissements rendant impossible un traitement per os (PO)
− Conditions socio-économiques défavorables
− Doute concernant l’observance du traitement
− Utilisation requise d’antibiotiques à prescription hospitalière (polyallergie).
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- RESISTANCES BACTERIENNES
1. Mécanismes de résistance (16)
2. Epidémiologie européenne des résistances de E. coli (17)
III- RAPPEL DES RECOMMANDATIONS 2015 DE LA SPILF (8)
1. Définition des infections urinaires à risque de complication
2. Cystite aiguë simple (CAS)
2.1. Examens complémentaires
2.2. Traitement
3. Cystite à risque de complication (CAR)
3.1. Examens complémentaires
3.2 Traitement
4. Cystites récidivantes
4.1. Définition
4.2. Examens complémentaires
4.3. Traitement des épisodes aigus
4.4. Prévention des récidives
4.4.1. Mesures non médicamenteuses
4.4.2. Mesures médicamenteuses (hors antibiotiques)
4.4.3. Antibioprophylaxie
5. Pyélonéphrite aiguë simple (PNA), sans signe de gravité
5.1. Examens complémentaires
5.2. Traitement
6. Pyélonéphrite aiguë à risque de complication
6.1. Examens complémentaires
6.2. Traitement
7. Place de l’ECBU de contrôle
IV- ANALYSE DES REFERENTIELS UTILISES A L’ETRANGER
1. Cystite aiguë simple
1.1. Examens complémentaires (Tableaux 1 et 2)
1.2. Traitement (Tableau 3)
2. Cystite aiguë à risque de complication
2.1. Examens complémentaires (Tableau 4)
2.2. Traitement (Tableau 5)
3. Cystites récidivantes
3.1. Définition
3.2. Examens complémentaires
3.3. Traitement des accès aigus (Tableau 7)
4. Pyélonéphrite aiguë simple
4.1. Examens complémentaires (Tableau 8)
4.2. Traitement (Tableau 10)
5. Pyélonéphrite aiguë à risque de complication
5.1. Examens complémentaires (Tableau 9)
5.2. Traitement (Tableau 11)
V- METHODES
VI- RÉSULTATS
1. Épidémiologie descriptive
1.1. MSU
1.2. Patientes et observations
1.2.1. Fréquence des symptômes
1.2.2. Automédication
1.2.3. Fréquence des diagnostics (Figure 3)
1.2.4. Antibiothérapie prescrite
2. Adéquation aux recommandations (Annexe 11)
2.1. Taux de Réalisation de la BU
2.2. Taux d’adéquation pour la réalisation de l’ECBU
2.3. Taux d’adéquation pour la prescription de l’antibiothérapie
2.3.1. Traitement prescrit
2.3.2. Antibiothérapie différée dans les cystites à risque de complication
2.4. Prescription d’un ECBU de contrôle
2.5. Répartition du taux de non adéquation (Figure 6)
2.6. Facteurs associés à la non adéquation (Annexe 12)
2.6.1. Pour la réalisation de la BU
2.6.2. Pour la prescription de l’ECBU
2.6.3. Pour la prescription de l’ECBU en fonction de la proximité d’un laboratoire
2.6.4. Pour la prescription de l’antibiothérapie
2.6.5. Pour la prise en charge globale de l’infection urinaire
2.7. Coût financier en fonction du taux d’adéquation (Tableau 12)
2.7.1. Pour la prescription de l’antibiothérapie
2.7.2. Pour la prescription des examens complémentaires
2.7.3. Pour la prescription de l’ECBU seul
2.7.4. Pour la prescription des examens complémentaires et de l’ antibiothérapie
2.7.5. Pour la prescription de l’ECBU et de l’antibiothérapie
3. Taux d’échec
3.1. Taux d’échec en fonction de l’adéquation aux recommandations
3.2. Révision diagnostique lors de la consultation d’échec
3.3. Prise en charge des patientes en situation d’échec thérapeutique
3.3.1. Pour les 3 cas restants de cystite aiguë simple
3.3.2. Pour la pyélonéphrite aiguë à risque de complication
VII- DISCUSSION
1. Rappel des résultats principaux
2. Panel de patientes
3. Population MSU
4. Comparaison des données avec la littérature
4.1. Fréquence des symptômes (Tableau 13)
4.2. Fréquence des diagnostics retenus (Tableau 14)
4.3. Taux d’adéquation
4.3.1. Taux de Réalisation de la BU faible (Tableau 15)
4.3.2. Réalisation de l’ECBU : trop élevée pour les CAS (Tableau 15)
4.3.3. Taux d’adéquation pour prescription de l’antibiothérapie : non-respect pour les CAR
4.4. Prescription de l’antibiothérapie probabiliste dans les CAS
5. Aide à la prescription de l’antibiothérapie probabiliste
6. Critères de Fried
7. Coût des prescriptions
8. Analyse du taux d’échec
9. Pourquoi un taux d’adéquation si faible ?
10. Limites et forces de l’étude
10.1. Limites
10.1.1. Échantillon plus faible que prévu
10.1.2. Modification des diagnostics recueillis
10.1.3. Retrait de certaines observations lors de l’analyse statistique
10.1.4. Publications de nouvelles recommandations par la SPILF au cours de l’étude
a) Cystite aiguë simple
b) Cystite à risque de complication
c) Cystites aiguës récidivantes
d) Pyélonéphrites aiguë simple et à risque de complication
10.2. Forces
10.2.1. Travail original
10.2.2. Échantillon de patientes représentatif
10.2.3. Étude réalisée en soins primaires
10.2.4. Mode de recueil des données
VIII- CONCLUSION
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