Soutenance mémoire
L’augmentation de l’espérance de vie en France et l’accroissement de la population créent un problème démographique majeur mettant en exergue le manque de professionnels de santé et le manque de moyens hospitaliers. Depuis plusieurs années, nous sommes face à une diminution drastique du nombre de lits d’hospitalisation : 76 000 lits d’hospitalisation complète ont été amputés entre 2003 et 2019 sur un total de 393 000 lits disponibles en France. Pour pallier cette décroissance, des alternatives à l’hospitalisation complète sont proposées au profit de séjours hospitaliers plus courts. L’évolution des techniques médicales a permis la majoration des chirurgies ambulatoires, et l‘augmentation des capacités d’accueil en hôpitaux de jour en médecine. Au total, 29 000 lits d’hospitalisation partielle ont été ouverts au cours de la même période (1).
Concernant les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), leurs capacités d’accueil sont en hausse sur le territoire Français, grâce à l’apparition de nombreuses structures privées à but lucratif qui représentent désormais 33% de l’offre de soins en SSR contre 24% en 2013. L’activité SSR est le secteur qui a le plus progressé avec une augmentation de 28% du nombre de séjours en hospitalisation complète et une augmentation de 198% en hospitalisation partielle (1,2). Cette croissance du secteur des SSR permet de compenser en partie la diminution des places d’hospitalisation complète en secteur conventionnel. En effet, nous pouvons supposer que cela permet d’aiguiller plus rapidement les patients vers une prise en charge en SSR lorsque leur état clinique le permet. La durée moyenne de séjour entre 2010 et 2017 en service conventionnel d’hospitalisation complète va dans ce sens puisqu’elle tend à diminuer au fil des ans (2).
La population en Provence Alpes Côte d’Azur (PACA) suit la tendance de l’augmentation Française puisqu’elle connait depuis 2011 un accroissement d’environ 0,3% par an (rythme comparable à l’accroissement de la population en France métropolitaine) (3). Cet essor s’explique par l’accroissement naturel de la population française mais aussi par l’excédent migratoire, conséquence de l’attractivité du territoire provençal. La population y est en moyenne plus âgée que la moyenne Française avec 23,8% de sa population ayant plus de 65 ans, contre 21% en France métropolitaine (3). En PACA comme en France, l’offre de soin du territoire a dû s’adapter. Le 26 Janvier 2016, une loi de modernisation de notre système de santé est promulguée, prévoyant la mise en place de structures pluri professionnelles facilitant le lien ville-hôpital-ville et permettant ainsi d’optimiser le parcours de soin des patients (4). Il s’agit en premier lieu des Plateformes Territoriales d’Appui (PTA), créées par les Agences Régionales de Santé (ARS) à la demande des professionnels de santé d’un territoire. Ces plateformes permettent une mise en lien des dispositifs déjà existants sur un territoire donné (sanitaires, sociaux, et médico-sociaux), dans une logique de mission partagée afin de proposer un interlocuteur unique pour une meilleure prise en charge des patients ayant un parcours complexe, sans distinction d’âge ni de pathologie. Le déclenchement des services de ces plateformes est à l’initiative du médecin traitant ou à défaut de tout autre médecin prenant en charge le patient. Dans ce cas, une validation par le médecin traitant sera systématique avant le déclenchement (4,5). En parallèle de ces PTA, cette loi a permis de voir naitre les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Ces dernières sont créées à l’initiative des professionnels de santé de ville d’un territoire donné (qu’ils soient du sanitaire, du social, ou du médico-social), désireux de travailler ensemble et d’organiser le soin sur leur territoire. Ces CPTS ont pour vocation de décloisonner le soin en apportant un échange interprofessionnel facilité, conduisant à des prises en charge plus rapides et de qualité. A terme, l’amélioration de la prise en charge des patients doit permettre de faire face aux enjeux du virage ambulatoire (tension démographique pour certains territoires et/ou certains professionnels de santé, augmentation de la prévalence des maladies chroniques et accroissement de la population) (6,7).
Ces nouveaux dispositifs qui visent à améliorer la communication interprofessionnelle en sont encore à leurs débuts, mais la marge de manœuvre est grande concernant le sujet épineux de la coordination ville – hôpital. La communication entre la médecine de ville et la médecine hospitalière est jugée insuffisante par les médecins généralistes, au détriment de la prise en charge des patients (8). Ces derniers déplorent le plus souvent des difficultés à joindre les spécialistes, des entrées directes en service d’hospitalisation de plus en plus rares (9), des sorties d’hospitalisations mises en échec par manque de communication avec le médecin traitant du patient (comptes rendus incomplets, délai de réception trop important), entrainant parfois son retour à l’hôpital (10). Un rapport de l’OMS publié en 2008 va d’ailleurs dans ce sens : 70% des erreurs médicales seraient causées par un défaut de communication entre les professionnels de santé (10,11).
La pandémie de COVID19 aura au moins eu comme effet bénéfique d’améliorer cette coordination ville-hôpital. Nous avons pu voir se généraliser l’utilisation d’outils informatiques de communication interprofessionnelle comme des messageries électroniques sécurisées ou encore des plateformes informatiques de demandes d’avis médicaux spécialisés (12). La région PACA souffre d’ailleurs d’un retard de mise en place de ces plateformes interprofessionnelles. Il s’agit en effet de la région française ayant la plus forte densité médicale (13), même si elle fait face depuis peu à une pénurie de professionnels de santé rendant nécessaire la mise en place de ces outils. A noter que la crise sanitaire aura également permis l’accélération de la mise en place et la généralisation de la téléconsultation (14).
Matériel et Méthodes
Type et territoire d’étude
Il s’agit d’une étude quantitative descriptive transversale, multicentrique, réalisée sur le territoire du Pays Salonais. Le territoire a été délimité en utilisant la cartographie des deux CPTS qui ont été créées dans le pays Salonais à savoir la CPTS de Salon-deProvence et la CPTS du Val Durance. Les médecins généralistes de ces deux CPTS ont été la cible de notre étude, et par extension afin d’avoir le panel le plus complet de répondants, les médecins non adhérents aux CPTS mais faisant partie du territoire géographique ont également été interrogés. Afin d’obtenir la participation des médecins hospitaliers de notre territoire, nous avons sollicité les médecins de 6 établissements de soins : Hôpital de Salon-de-Provence, Clinique Vignoli à Salon-deProvence, Hôpital d’Aix-en-Provence, Hôpital Privé de Provence à Aix-en-Provence, Hôpital de Cavaillon, Clinique Synergia à Cavaillon.
La rédaction de ce travail de thèse s’est appuyée sur les recommandations de la grille STROBE (17).
Élaboration des questionnaires
Deux questionnaires distincts ont été élaborés : un à destination des médecins généralistes libéraux et un à destination des médecins hospitaliers des cliniques privées et hôpitaux publics du territoire d’étude. Ces deux questionnaires visaient à recueillir l’avis de chaque médecin concernant sa relation avec la médecine de ville pour les médecins hospitaliers, et avec les différents établissements hospitaliers pour les médecins généralistes libéraux. Ils visaient également à proposer des pistes d’amélioration de cette relation afin de mieux coordonner le parcours de soins des patients. Les deux questionnaires ont été rédigés par les auteurs. Ils ont ensuite été soumis à une dizaine de médecins généralistes libéraux et une dizaine de médecins hospitaliers lors d’entretiens individuels, afin d’améliorer la pertinence des questions. Les questionnaires ont été établis en reprenant certains items déjà utilisés dans d’autres études quantitatives sur la communication et le réseau ville-hôpital (8,9,18). Chacun des questionnaires a été divisé en cinq parties : population interrogée ; avis spécialisés ; hospitalisation d’un patient ; comptes rendus ; attentes. Ils sont disponibles en intégralité en annexes.
Critères d’inclusion
Médecins généralistes
Tous les médecins généralistes adhérents aux CPTS de Salon-de-Provence et du ValDurance ont été inclus, ainsi que les médecins appartenant au territoire géographique mais n’adhérant pas aux CPTS. Il s’agissait uniquement de médecins généralistes ayant une activité libérale, ou mixte avec l’hôpital ou en clinique. Les médecins généralistes ayant une activité hospitalière exclusive ont été exclus (mais pouvaient être emmenés à participer à l’étude avec le second questionnaire à destination des médecins hospitaliers). Ont également été exclus les médecins généralistes libéraux ayant une activité autre que la médecine générale de manière exclusive : acupuncture, homéopathie, ostéopathie.
Médecins exerçant dans un établissement de soins
Le deuxième questionnaire a été soumis à tous les médecins exerçant dans les hôpitaux et les cliniques cités ci-dessus. Les médecins exerçant les spécialités de radiologie, d’anatomopathologie et d’anesthésie-réanimation ont été exclus de l’étude car ne faisaient pas partie de la population ciblée. En effet, les médecins radiologues en structure de soins sont rarement amenés à prendre contact avec le médecin traitant des patients qu’ils reçoivent. Ils réalisent un acte ponctuel d’imagerie n’impliquant pas une hospitalisation, et en ce sens les questions soulevées par l’étude n’auraient pas été pertinentes pour eux. Le raisonnement est équivalent concernant les anatomopathologistes. Concernant les médecins réanimateurs, ils ont été exclus de l’étude car les patients entrent souvent dans leur service en contexte d’urgence, ainsi le lien entre la ville et l’hôpital est assuré par les Structures Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR). De plus, en sortie de leur service les patients sont souvent transférés en service d’hospitalisation conventionnelle, qui se chargera du lien avec le médecin traitant avant le retour à domicile du patient.
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Table des matières
I. LISTE DES ABREVIATIONS
II. INTRODUCTION
A. CONTEXTE
B. OBJECTIFS
III. MATERIEL ET METHODES
A. TYPE ET TERRITOIRE D’ETUDE
B. ÉLABORATION DES QUESTIONNAIRES
C. CRITERES D’INCLUSION
D. METHODE DE RECUEIL DES DONNEES
E. BASE DE DONNEES
F. ANALYSE STATISTIQUE
G. AUTORISATIONS ET CONSIDERATIONS ETHIQUES
IV. RESULTATS
A. QUESTIONNAIRE MEDECINS GENERALISTES
B. QUESTIONNAIRE MEDECINS HOSPITALIERS
C. ANALYSE DES BESOINS DES MEDECINS SUR L’ENSEMBLE DE LA POPULATION
V. DISCUSSION
A. FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
B. DISCUSSION DES RESULTATS ET PERSPECTIVES
VI. CONCLUSION
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII. ANNEXES
A. VALIDATION PAR LE COMITE D’ETHIQUE
B. NOTICE D’INFORMATION
C. QUESTIONNAIRE A DESTINATION DES MEDECINS GENERALISTES
D. QUESTIONNAIRE A DESTINATION DES MEDECINS HOSPITALIERS
E. ANALYSE FACTORIELLE DES CORRESPONDANCES POUR L’ANALYSE MULTIVARIEE
IX. SERMENT D’HIPPOCRATE
