Soutenance mémoire
Hypothèse
Les techniques de reconstruction aux ischio jambiers présentent de nombreuses possibilités de fixation de greffe. La technique que nous utilisons par DTZ4, décrite par Lubowitz (9), fixé par double endobouton réglable, semble présenter des défaillances biomécaniques de tension en essai in vitro du fait d’un allongement du mode de fixation du greffon (10) cependant, cela n’a pas été pas été confirmé par des études cliniques et l’évaluation objective de la technique Toggle Lock avec fixation Zip Loop [ZIMMER-BIOMET] ® sur des populations militaires ou sportifs de haut niveau n’a encore jamais été étudiée dans la littérature. Les avantages théoriques apportés par cette technique sont pourtant nombreux : absence de tunnel ouvert avec préservation du stock osseux, réglage de la tension permettant de remplir la totalité de l’alvéole osseuse avec le greffon sans espace vide, diamètre plus important de la greffe plus résistant à la reruture (11), préservation du semi-tendieux, moindres douleurs post opératoires par rapport à un prélèvement de l’appareil extenseur et aspect esthétique des cicatrices (12,13). Nous avons cherché à évaluer cette technique en la comparant à la technique par DIDT classique sur le retour aux activités professionnelles sans restriction sur une population exclusivement militaire d’active, à majorité employée dans les forces combattantes à haute exigence (légion étrangère, commandos de l’air, marins pompiers…). Nous avons aussi étudié la proportion de militaires ayant pu retrouver leur niveau sportif antérieur par l’analyse de leur test sportif, l’évolution précoce de la force musculaire sur test isocinétique, le statut clinique et médico-administratif à 4 ans de recul et le taux de complications post opératoire. L’hypothèse principale était une équivalence en termes de retour au poste antérieur entre ces deux techniques.
DTZ4
Comme décrit par Silva et Sampaio (15), pour le groupe DTZ4, l’intervention commençait par le prélèvement du semi-tendineux, replié en quatre brins et préparé à l’aide de l’ancillaire ZIP LOOP all inside [BIOMET ZIMMER] ® avec mise en contrainte du greffon entre 100N et 200N pendant 15 minutes. Le second temps arthroscopique consistait en une exploration de l’articulation. En cas de lésions méniscales, une résection partielle (12 cas), élargie (4 cas) ou une suture all-Inside (Fast-fix) (11 cas) était réalisée. A l’aide un viseur tibial placé entre des épines tibiales, la broche guide était mise en place afin de réaliser un tunnel borgne rétrograde du diamètre du transplant, et dépendant de la longueur du transplant. La visée fémorale se faisait à l’aide un viseur décalé de l’ancillaire avec passage de la broche guide en ‘’in-out’’, un tunnel borgne était réalisé de façon antérograde en fonction du diamètre et de la longueur du transplant. La fixation du transplant se faisait par endobouton tibial et fémoral reliant la greffe courte par le système ZIP LOOP® réglable des deux côtés. Un contrôle des conflits était toujours réalisé en fin d’intervention. La tension du transplant était réglée à la main, genou en flexion à 30°, jambe en RE, et vérifiée au crochet palpeur avant fermeture. Les 2 groupes ont été construits sans aucune différence sur leurs indications respectives, seul l’expérience du chirurgien déterminait le type de technique utilisée.
Caractéristiques démographiques des populations
Sur les 147 patients inclus dans l’étude, 133 ont pu être analysés et 14 ont été perdus de vu. 64 patients appartenaient au groupe DIDT et 69 au groupe DTZ4. Les 2 groupes étaient comparables pour l’âge, l’IMC, le sexe, le côté opéré, le grade et le délai avant opération. Une majorité de patient était issue de régiment de légion étrangère ainsi que de l’armée de l’air. Les deux populations étaient majoritairement composées de sujets masculins (96%). Les caractéristiques démographiques de nos groupes sont représentées dans le tableau 1. Dans le groupe DIDT, 31 patients présentaient des lésions méniscales dont 3 avec atteinte des deux ménisques, 12 avec atteintes du ménisque interne et 17 avec atteinte du ménisque externe, dans le groupe DTZ4, 22 patients présentaient des atteintes méniscales dont 4 avec atteinte bilatérale, 17 avec atteinte du ménisque interne et 13 avec atteinte du ménisque externe.
Discussion
Au regard de notre étude, nous retrouvons des résultats équivalents en termes de retour au poste chez les militaires ayant bénéficié d’une reconstruction du LCA par technique de greffe longue au DIDT fixée par deux vis d’interférence et par greffe courte DTZ4 à double endobouton réglable sans renfort par vis. Ce mode de fixation de la greffe faisant débat ne semble pas influencer la reprise du poste chez les militaires. Les résultats entre les deux techniques semblent aussi équivalants pour le retour au sport. Cependant, nous avons pu remarquer que chez les patients opérés par greffe courte DTZ4, la récupération musculaire pouvait être plus rapide dans les premiers mois, très probablement dû à la préservation du Droit Interne, ce qui pouvait expliquer une reprise trop précoce du sport, ayant entrainé deux cas de rerupture traumatique avant la fin de la période de convalescence. Un autre avantage que semble procurer la technique par DTZ4 est le taux plus faible de patients ayant été mis en CLM, ce qui a un impact économique important dans l’armée. Cette différence est très probablement expliquée par la récupération plus rapide de la force musculaire retrouvée lors de l’évaluation isocinétique. Notons que la mise en CLM est liée à une moins bonne récupération sportive après reprise des activité militaire (18). La récupération rapide est un point essentiel à travailler sur une population militaire. La conservation du Droit Interne (DI) dans notre technique par greffe courte semble accélérer le retour aux activités et nécessite moins de temps de convalescence, même si à moyen terme, les deux techniques sont équivalentes sur les autres critères que nous avons étudiés. Aucun auteur ne compare ces techniques dans la population militaire, et le modèle de fixation réglable utilisé dans notre étude pour les greffes courtes a essentiellement été étudié en laboratoire avec des résultats encourageants (10,19–21). Nos résultats pour les deux populations se rapprochent de ceux qui ont pu être publiés dans la population militaire en termes de retour aux activités. Antosh et al. dans leur série de 470 patients, retrouve un retour complet aux activités sans restriction de 47.4% (5) mais avec une population comprenant une majorité de force non combattante (57%), contrairement à notre population comprenant essentiellement des militaires des forces opérationnelles (88%) (Commando de l’air, légion étrangère, BMPM (Brigade des Marins Pompiers de Marseille)). Le niveau sportif préopératoire pourrait avoir un impact sur les suites post opératoires. L’objectif de cette étude était d’évaluer cliniquement la fiabilité de la fixation par double endobouton réglable (système ZIP LOOP) sur greffe courte dans une population mettant le transplant à rude épreuve. La littérature reste contradictoire concernant la résistance du mode de fixation réglable sur greffe courte. Bressy et al. retrouvent une stabilité post opératoire insuffisante dans une série de 35 patients à 19 mois de recul avec seulement 54% de patients avec un tiroir antérieur inférieur à 3 mm et 29% avec un ressaut rotatoire qui l’a mené à arrêter d’utiliser cette technique. Pour Eysturoy et al, lors de la comparaison des méthodes de fixation du greffon de LCA dans les catégories utilisant un greffon aux ischio-jambiers, la fixation corticale suspensive s’est avérée avoir un risque significativement accru de révision par rapport aux autres techniques (23). Pour Choi et al, les examens IRM postopératoires immédiats ont démontré qu’un dispositif de suspension corticale à boucle réglable peut ne pas tirer complètement le greffon ischio-jambier dans le tunnel fémoral pouvant peut être expliquer la distension secondaire du greffon (24). Mayr et al en 2015 (19) montrent que les greffes avec fixation par bouton cortical à boucle de longueur réglable au tibia subissent un allongement de 6.03mm (+/-0.61 mm) du greffon après 1000 cycliques alors que le même système renforcé d’une vis d’interférence s’allonge de 3.33 mm (+/-0.83 mm) (P<0.001). Pour autant, le système par fixation à double endobouton étaient capables de résister à des charges de rupture ultimes significativement plus élevées (908 ± 74 vs 693 ± 119 N) que le système par vis (P <.001) Les auteurs recommandent d’ajouter une vis d’interférence tibiale à ce système. Le même auteur en 2020, retrouve pourtant, avec un recul de 2 ans sur 30 patients, des résultats cliniques équivalants entre les groupes de LCA fixés par vis et ceux fixés par endobouton (25), avec une mesure de la laxité à 2 ans au KT-1000 identique dans les deux groupes. Pour Smith et al, lors de testings biomécaniques en laboratoire, la fixation par boucle réglable semble être une alternative à la boucle fixe pour la reconstruction du LCA (26) ; les LCA à boucle réglable et fixe ont obtenu une résistance de fixation statistiquement comparable lorsqu’ils y appliquaient 1000 cycles de charge dynamique avec un seuil d’allongement total de 3 mm défini comme un échec. Vertullo et al plus récemment a même retrouvé que les reconstructions du LCA par fixation par vis tibiale avaient une charge de rupture finale plus faible et un allongement total plus élevé par rapport aux constructions tendineuses quadruplées à fixation ajustable (27). Une méta analyse récente publiée par Fu et al montre que la fixation par bouton cortical suspenseur n’était pas cliniquement supérieur à la ligamentoplastie par tunnel tibial complet avec fixation par vis d’interférence en termes de résultats fonctionnels, de laxité du genou mesurée avec un arthromètre ou de taux de rerupture. Cependant, l’avantage de l’utilisation de la fixation du bouton cortical suspenseur était l’utilisation d’une greffe plus épaisse et un moindre élargissement du tunnel tibial par rapport à la fixation par vis d’interférence bioabsorbable (28). D’autres études analysant ce mode de fixation avec d’autre type de greffe (tendon quadricipital), retrouvent des résultats en faveur de la fixation par boucle réglable. Selon Karkosch et al, la reconstruction du ligament croisé antérieur par greffe de tendon quadricipital fixé par bouton cortical à boucle tibiale de longueur réglable permet une stabilisation dynamique du genou comparable avec une charge de rupture ultime accrue et une rigidité réduite par rapport à la fixation par vis (29). Ces études en laboratoire, contradictoires pour la plupart, devaient être mises en confrontation avec la réalité clinique. En effet, nous remarquons que dans le groupe DTZ4, le retour au poste sans restriction après ligamentoplastie, était de 64 % entre la 1ière et la 2ieme année post opératoire, et à 4 ans de recul moyen, nous avons retrouvé 68 % de patient I2 (apte à servir sans restriction). En comparant ces résultats à ceux retrouvés dans la littérature sur ces critères de jugement, nous remarquons une cohérence qui appui notre idée comme quoi la fixation par endobouton réglable reste une alternative fiable. Dans une étude prospective sur 120 militaires traités par technique au tendon rotulien autologue, Cullison et al rapportent 77% de retour complet au service et 23 % de réformés à 2 ans et demi de recul (22). Ces résultats semblent meilleurs que les nôtres, mais ils ne mentionnent pas de groupe retournant au travail avec poste adapté. Ces résultats sont loin de ceux retrouvé par Antosh et al, toujours dans son étude, rapportant sur 470 militaires, un retour complet aux activités de 47%, sans différence quelque que soit l’âge, le sexe, le rang, le statut tabagique, le type de greffe, la taille de la greffe ou les lésions méniscales/chondrales concomitantes. Sachant que dans son étude, la greffe la plus utilisée était la ligamentoplastie au tendon rotulien (5). Edwards et al retrouvent dans une population militaire, 69,6% de soldat ayant retrouvé leur service complet, sans que ce statut dépende de la technique utilisé, de la chronicité de la blessure ou du sexe du patient (30). Dans l’armée malaisienne, à un an de suivi sur 69 militaires, 97% ont repris du service à 1 an. Mais leur niveau d’activité avant opération n’est pas précisé dans l’étude et les patients avec lésions chondrales ou méniscales associées ont été exclus (31).
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Table des matières
1. Remerciements
2. Introduction
2.1 Histoire de la ligamentoplastie
2.2 Rupture du LCA chez les militaires
2.3 Hypothèse
3. Matériel et méthode
3.1 Populations
3.1.1 Critères d’inclusion
3.1.2 Critères d’exclusion
3.1.3 Critère de jugement principal
3.1.4 Critères de jugement secondaires
3.2 Techniques chirurgicales
3.2.1 DIDT
3.2.2 DTZ4
3.3 Évaluation
3.3.1 Données
3.3.2 Suivi
3.4 Analyses statistiques
4. Résultats
4.1 Caractéristiques démographiques des populations
4.2 Évaluation du critère de jugement principal
4.3 Evaluation médico-administrative
4.4 Évaluation clinique
4.5 Évaluation sportive
4.6 Évaluation isocinétique
4.7 Évaluation radiologique
4.8 Complications et échecs
5. Discussion
6. Conclusion
7. Références
8. Glossaire
9. Annexes
10. Serment d’Hippocrate
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