Soutenance mémoire
Répercussions hémodynamiques et respiratoires de la cœlioscopie
L’anesthésie
Répercussions hémodynamiques et respiratoires de la cœlioscopie
On peut distinguer ce qui est dû aux effets mécaniques de la pression intraabdominale (PIA) et ce qui est imputable au CO2 qui ne peut être considéré comme un gaz inerte dans l’organisme. Les effets propres de la PIA peuvent être analysés chez un chien par infusion de sérum physiologique. Lorsque la PIA atteint 40 mmHg, le débit cardiaque chute de 17% avec une augmentation des résistances vasculaires totales proportionnelle à l’élévation de PIA à partir de 15 mmHg. Il est important de constater que les résistances vasculaires restent stables dans cette étude, aussi longtemps que la PIA n’excède pas 15 mmHg, ce qui justifie cette limite de pression d’insufflation utilisée lors de la coeliochirurgie. L’application d’une pression de 15 mmHg sur les reins provoque
une compression du parenchyme rénal tenue pour partie responsable de l’oligo-urie enregistrée lors des cœlioscopies (les autres mécanismes envisagés étant la compression des vaisseaux rénaux, l’obstruction urétrale, la baisse de débit cardiaque et l’effet d’hormones systémiques.). (30) Lors de l’insufflation, le CO2 est absorbé par la vascularisation abdominale, augmentant ainsi le taux de CO2 sanguin. Ce CO2 supplémentaire doit être éliminé par les mêmes voies que le CO2 endogène. Cette élimination est gênée mécaniquement par l’effet de l’insufflation sur le diaphragme, et par l’anesthésie qui peut diminuer l’élimination du CO2 en déprimant les centres respiratoires, c’est pourquoi une respiration artificielle est nécessaire (10). Il a été montré (27) que lors de la réalisation d’un pneumopéritoine de 8 mmHg chez des beagles de moins de 10 Kg, la PaCO2 passe de 35,7 à 51,6 mmHg au bout de 20 minutes et la PaO2 passe de 226,2 à 16107 mmHg, avec un retour à la normale au bout de 45 à 50 minutes d’hyper ventilation; la quantité de CO2 absorbée par le péritoine à pression d’insufflation constante, ne dépend pas de la quantité de gaz insufflée, mais de la pression générée. Des résultats similaires ont été obtenus avec des chiens de plus de 15 Kg, avec des pressions d’insufflation de 12 mmHg. Une hyper ventilation modérée permet de prévenir l’hypercapnie; elle est obtenue en augmentant les fréquences respiratoires plutôt que le volume courant, pour ne pas élever la pression intra-thoracique. L’hypercapnie peut avoir de sévères conséquences sur l’équilibre acido-basique : l’acidose respiratoire augmente l’incidence des troubles du rythme ventriculaires et de l’hypotension.
La forte pression intra-abdominale (par conséquent intra-thoracique) diminue le retour veineux au cœur, accentuant davantage l’hypotension. Lors de la mise en position de « Trendelenbourg » (partie crâniale de l’animal vers le bas), l’index cardiaque augmente légèrement par une augmentation du retour veineux des membres inférieurs, mais cette position ne corrige pas totalement les effets néfastes hémodynamiques du pneumopéritoine. Il faudrait donc, autant que possible, éviter l’utilisation d’anesthésique hypotenseur.
En effet, lors de la bascule en position déclive, le poids des viscères abdominaux sur la coupole diaphragmatique contribue à l’augmentation de la pression intra-thoracique, qui est un obstacle au retour veineux. Pour optimiser la ventilation artificielle et faciliter au maximum la visualisation de la cavité abdominale, il est préférable d’induire une bonne myorelaxation du patient.
Choix des principes actifs
Pour la prémédication, la combinaison d’un neuroleptique et d’un analgésique est utilisée pour limiter la dépression du système cardio-vasculaire.On utilise le plus souvent l’atropine en prémédication.L’induction peut être effectuée au propofol ou à la kétamine. Les barbituriques induisent une splénomégalie qui augmente le risque d’hémorragie à l’introduction du trocart. La médétomidine peut être utilisée en complément pour ses propriétés sédatives et analgésiques per-opératoires, elle induit une temporaire augmentation de la pression artérielle compensée dès la création du pneumopéritoine, elle diminue les concentrations en halothane nécessaires en entretien et la dose de propofol à l’induction de l’anesthésie et n’a pas d’autre influence cardio-respiratoire (7). Les alpha 2 -agonistes comme la xylazine ou la médétomidine (Domitor-ND) sont délaissés par certains lui attribuent une augmentation de pression sanguine qui accroît les petites hémorragies gênant la visibilité dans l’abdomen.
Le maintien de l’anesthésie peut être assuré par un mélange gazeux O2isoflurane ou O2-halothane. L’utilisation du mélange O2/N2O pour l’anesthésie gazeuse est dangereuse, car il y a une diffusion intra-abdominale de méthane et d’hydrogène qui pourraient brûler durant l’électrocoagulation.
Pour les patients très débilités, chez lesquels une anesthésie générale est risquée, la cœlioscopie peut être faite sous anesthésie locale aux points d’introduction des instruments, avec une sédation et une analgésie minimales ou absentes (acépromazine de 0,02 à 0,1 mg/Kg ou diazépam de 0,5 à 0,8 mg/Kg pour la tranquillisation et oxymorphone de 0,1 à 0,2 mg/Kg pour l’analgésie). (14)
Support du patient L’animal doit impérativement être perfusé en intraveineux avec du Ringer Lactate, avec un débit de 10 ml/Kg/h, afin de contrer l’hypotension. L’animal est également placé sous ventilation artificielle à 10-15 ml/Kg et avec un taux de CO2 de 4 -5% avant insufflation et 5,5-6,5% après insufflation. Cette ventilation assistée peut être obtenue manuellement ou automatisée. La surveillance de l’anesthésie doit être assurée par électrocardiographie, surveillance de la pression artérielle, et enfin être accompagnée d’une capnographie ou d’une oxymétrie afin d’éviter toute hypoxie fatale.
Réveil
L’extubation aura lieu tardivement, car la pression intra abdominale provoque des reflux œsophagiens. (30) Un analgésique non stéroïdien ou un morphinique est donné car le CO2 résiduel est responsable de douleurs abdominales.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie Les lésions vasculaires et viscérales |
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Table des matières
INTRODUCTION
ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I – PRINCIPES GENERAUX DE LA COELIOCHIRURGIE
A – MATERIEL
1 – Le matériel de coeliochirurgie
a – L’insufflateur
b – L’endoscope et la source de lumière froide
c – Les canules, trocarts et l’aiguille à pneumopéritoine
d – Le système vidéoscopique
e – Les instruments
f – Entretien du matériel
2 – Le bloc opératoire
B – METHODE
1 – L’anesthésie
a – Répercussions hémodynamiques et respiratoires de la cœlioscopie
b – Choix des principes actifs
c – Support du patient
d – Réveil
2 – Préparation du bloc opératoire
a – Préparation de l’animal
b – Préparation de l’équipe
3 – Technique opératoire
a – Création d’un volume opératoire
b – Introduction du premier trocart
c – Exploration de la cavité abdominale
d – Mise en place des instruments
e – Utilisation des instruments
f – Fermeture de l’orifice des trocarts
II – PRINCIPALES APPLICATIONS DE LA COELIOSCOPIE CHEZ LE CHIEN
A – L’EXPLORATION DIAGNOSTIQUE ET LA REALISATION DE BIOPSIES
1 – Exploration diagnostique
a – Place de la laparotomie parmi les examens complémentaires
b – Indications
c – Technique
d – Avantages et inconvénients
2 – Biopsies
B – LA CHIRURGIE D’EXERESE
1 – L’ovariectomie
a – La technique de Semm
b – L’abord unique
2 – L’ovariohystérectomie
3 – La cryptorchiectomie
a – Par triangulation
b – Par abord uniquep
c – Par chirurgie coelio-assistée
4- La néphrectomiep
C – LES PEXIES
1 – La gastropexiep
a – Utilisation de pinces automatiques
b – Utilisation de sutures extra-corporelles
c – Technique coelio-assistée
2 – La déférentopexie ou vasopexie
3 – La colposuspension
D – LES PLASTIES ET AUTRES INTERVENTIONS
1 – Le réabouchement des uretères ectopiques
2 – La pyloromyotomie
3 – Les cystotomies et cystectomies
4 – Les chirurgies prostatiques
a – Drainage et epiploïsation des kystes et abcès prostatiques
b – La prostatectomiep
5 – Les lavages péritonéaux
III – INCIDENTS, ACCIDENTS, COMPLICATIONS
A – Per-opératoires
1 – Les lésions vasculaires et viscérales
2 – Les accidents cardio-respiratoires et les embolies gazeuses
3 – Les altérations hémodynamiques
B – Post-opératoires
1 – Les embolies gazeuses
2 – Les hémorragies secondaires intra péritonéales
3 – Les complications pariétales
4 – La douleur
IV – LES CONTRES INDICATIONS
A – LES CONTRES INDICATIONS ABSOLUES
1 – Les troubles de la coagulation
2 – L’absence d’intégrité de la paroi abdominale
3 – L’insuffisance respiratoire sévère
4 – La gestation avancée
5 – Les troubles cardiaques graves et l’hypovolémie
6 – le glaucome et l’hypertension intracrânienne
B – LES CONTRES INDICATIONS RELATIVES
1 – Les cicatrices de laparotomie
2 – Le développement anormal d’un organe
3 – L’épanchement péritonéal
4 – Le chirurgien et le matériel
PARTICIPATION A LA MISE AU POINT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES SOUS COELIOSCOPIE CHEZ LE CHIEN
I – OPERATIONS REALISABLES
II – CHOIX DE QUELQUES INTERVENTIONS
A – Biopsies
B – Ovariectomie, ovariohystérectomie
C – Colposuspension
D – Tumeur testiculaire et cryptorchiectomie
E – Déférentopexiep
F – Traitement d’un abcès prostatique
G – Gastropexie
H – Cystotomie pour retrait de calculs vésicaux
III – REALISATION D’UN DOCUMENT VIDEOSCOPIQUE
RESULTATS
I – AVANTAGES
A – Un préjudice esthétique et fonctionnel moindre
B – Gain de temps
C – Moins de saignement
D – Meilleure cicatrisation
E – Risque pratiquement nul de complication infectieuse
F – Risque d’adhérence moindre
G – Meilleure motilité gastro-intestinale post opératoire
II – INCONVENIENTS
A – Limitation par les contres-indications
B – Technicité et anesthésie
1 – Utilisation des instruments
2 – Interactivité entre le chirurgien et l’anesthésiste
3 – Se donner les moyens de se
C – Prixp
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ILLUSTRATIONS
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