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Physiopathologie de la prééclampsie
La prééclampsie est une pathologie spécifiquement obstétricale, qui survient durant la grossesse, disparait lors de la délivrance. Sa survenue possible en cas de grossesse molaire, c’est-à-dire en présence du placenta mais en l’absence d’embryon, donne au placenta un rôle majeur et central dans la survenue de cette maladie. Alors que dans la grossesse normale, des modifications hémodynamiques et cardiovasculaires permettent une bonne adaptation de la mère et du foetus, dans la prééclampsie à l’inverse, il existe une augmentation des résistances vasculaires, ce qui se traduit cliniquement par une HTA. Dans la grossesse normale, le volume plasmatique maternel augmente, et dans le même temps, les résistances vasculaires et la pression artérielle (TA) diminuent. Parallèlement, il y a une augmentation du flux sanguin rénal, une diminution des résistances vasculaires rénales et une diminution de la réponse des vaisseaux aux agents vasoconstricteurs comme les agonistes α-adrénergiques et l’angiotensine II. Tous ces mécanismes physiologiques d’adaptation sont mis à défaut dans la prééclampsie.
La physiopathologie de cette maladie semble évoluer en plusieurs étapes, avec notamment une phase pré clinique précédant l’expression symptomatique de la maladie. Sa compréhension nécessite de connaitre l’embryogenèse. Il existe tout d’abord une anomalie du remodelage vasculaire utérin, conséquence d’un défaut d’invasion cytotrophoblastique (CT) au niveau des artères utérines terminales (artères spiralées), et responsable d’une hypo perfusion de la chambre intervilleuse. Cette hypo perfusion induit une hypoxie placentaire et un stress oxydant qui entrainent un dysfonctionnement du syncytiotrophoblaste (ST), une libération de substances vaso-actives, pro-inflammatoires et pro-coagulantes par le placenta dans la circulation maternelle, puis un dysfonctionnement de l’endothélium maternel. Ce dysfonctionnement endothélial est à la source d’un syndrome vasculaire maternel généralisé avec atteinte multiviscérale, qui conduit aux signes cliniques de la maladie. Ceux-ci sont pour la mère une HTA et une protéinurie avec évolution possible vers un HELLP syndrome, une coagulation intra vasculaire disséminée (CIVD), une éclampsie. Concernant le placenta il risque une hypotrophie et des infarctus multiples ; enfin le foetus est soumis à une hypoxie chronique pouvant être à l’origine d’une Restriction de la Croissance Intra-utérine (RCIU), une mort foetale in utero (MFIU), ou une altération du bien-être foetal (Figure 1).
Le défaut de remodelage vasculaire utérin entraine une hypoperfusion de la chambre intervilleuse, ce qui entraine une hypoxie placentaire. Le stress oxydant qui en résulte a pour conséquences une libération de substances par le placenta dans la circulation maternelle, puis un dysfonctionnement endothélial maternel. Les signes cliniques observés concernent alors la mère, le placenta et le foetus. Lors de l’embryogenèse, au décours de l’implantation, le remodelage vasculaire utérin dépend de l’invasion de la partie superficielle de l’utérus, à savoir la décidue et le myomètre utérin, puis des artères spiralées par le cytotrophoblaste (CT) extra villeux. Lors de la placentation normale, les cytotrophoblastes envahissent la décidue maternelle ainsi que les artères spiralées adjacentes. Ils pénètrent la paroi de l’artère, remplacent l’endothélium maternel, favorisent le remodelage artériel et notamment celui des muscles lisses, et conduisent ainsi à la dilatation de l’artère. Dans la décidue, ils sont au contact de cellule NK et de macrophages qui, dans la grossesse normale, facilitent l’invasion du myomètre par le cytotrophoblaste et ainsi le remodelage artériel.
Dans le stade pré clinique de la prééclampsie, l’invasion du myomètre par le cytotrophoblaste est limitée, il y a donc peu de remodelage de l’artère, qui conserve son pouvoir constricteur. Cela favorise l’ischémie placentaire. Le CT, avec le syncytiotrophoblaste (ST) constituent le trophoblaste, première source des membranes du placenta. L’invasion par le CT de la paroi des artères spiralées de l’utérus entraine une disparition de la tunique musculaire lisse artérielle qui devient atone et totalement insensible aux éléments vasoactifs, permettant ainsi une bonne perfusion de la chambre intervilleuse, du fait de la diminution des résistances vasculaires. Il en résulte une bonne nutrition et une bonne croissance du foetus. Lors de la prééclampsie ; il existe une altération de l’invasion trophoblastique. En effet, le CT envahit uniquement la portion terminale endométriale et non intramyométriale des artères spiralées utérine, qui ne sont donc pas remodelées. Elles conservent alors leur potentiel vasoconstricteur, et par conséquent il y a hypo-perfusion placentaire (Figure 2). Le remodelage vasculaire inadéquat des artères spiralées utérines est responsable d’une inadéquation entre les besoins du foetus et ses apports, il en résulte un RCIU fréquemment observé lors de la prééclampsie.
Plusieurs études concernant des femmes prééclamptiques, ainsi que des études sur des modèles animaux, et ce dès 1977, montrent que la diminution de la perfusion placentaire, et donc l’hypoxie placentaire conduisent à la production par le placenta de différents facteurs responsables d’une cascade d’évènements cellulaires et moléculaires (13). De cette cascade d’évènements résultent une dysfonction endothéliale, une atteinte des cellules musculaires lisses vasculaires, et par conséquent une augmentation des résistances vasculaires, et une HTA (23). L’hypoxie placentaire est détectée par le système << Hypoxia-Inducible Foctor-1 >> (HIF1α). Ce peptide cytoplasmique est normalement hydroxylé en présence de taux cellulaires adéquats d’oxygène (O2), puis éliminé. En cas d’hypoxie, le taux d’HIF1α non hydroxylé augmente dans le cytoplasme des cellules trophoblastiques, et le peptide se combine à son homologue HIF1β. Le complexe ainsi formé migre dans le noyau et active l’expression de nombreux gènes en réponse à l’hypoxie ; parmi lesquels les cytokines angiogéniques comme le VEGF, et le P1GF ainsi que leurs récepteurs VEGFR1, VEGFR2 et le récepteur soluble de VEGF de type 1, encore appelé << Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase-1 >> (sFLt1) (24). Le VEGF se lie à la surface des cellules endothéliales par deux récepteurs transmembranaires, le VEGFR1 et le VEGFR2. L’activation de ces récepteurs provoque la prolifération et la migration endothéliales ainsi que l’activation de NOS responsable de la production d’oxyde nitrique (NO), vasodilatateur (Figure 3). Chez les patientes prééclamptiques, il existe une augmentation anormale du taux de récepteur soluble sFLt1 de fait de l’hypoxie placentaire (25). Le récepteur soluble sFLt1 est un peptide endogène anti-angiogénique. IL peut fixer et neutraliser les deux molécules angiogéniques VEGF et P1GF, empêchant ainsi leur action physiologique proangiogénique. En effet, la Nitric oxyde synthase (NOS), lorsqu’elle n’est pas activée, est responsable d’une souffrance cellulaire, d’une vasoconstriction, d’une inhibition de la production de prostacyclines et une dysfonction endothéliale (Figure 3). En cas de prééclampsie, les taux sériques de VEGF et P1GF sont donc effondrés, ce qui contribue à la maladie endothéliale maternelle systémique (26).
Epidémiologie et facteurs de risque de prééclampsie. La prééclampsie survient dans 2 à 7% des grossesses. Elle est toujours responsable à l’heure actuelle d’un taux de morbidité (aigue et chronique), et de mortalité maternelle (15 à 20% dans les payes développés) et foetale non négligeable (37,38). Le seul traitement curatif, lorsque la maladie est installée consiste en une extraction foetale et la délivrance du placenta, ce qui induit souvent une prématurité. Il existe des facteurs de risque clairement incriminés, et la reconnaissance de certains peut permettre une prévention primaire de la maladie. Les facteurs de risque vasculaires maternels comme un âge maternel supérieur à 35 ans, l’HTA préexistante, une néphropathie préexistante à la grossesse, un indice de masse corporelle élevé, le diabète, une maladie auto-immune comme le lupus érythémateux disséminé ou le syndrome des antiphospholipides, augmentent le risque de la prééclampsie par un effet délétère autant sur la vascularisation placentaire que sur l’endothélium vasculaire (39, 9). Certaines conditions obstétricales peuvent également favoriser la survenue d’une prééclampsie en induisant une baisse relative du flux sanguin placentaire, et ce du fait d’une augmentation de la masse placentaire, ce qui est observé dans les grossesses multiples et les môles hydatiformes. L’existence de formes familiales de prééclampsie évoque depuis longtemps une participation génétique d’origine maternelle et /ou foetale (8, 6, 40). Certains gènes pourraient être incriminés dans la physiopathologie de la prééclampsie (15, 17,13)
Les facteurs immunologiques sont également incriminés dans la survenue de la pré- éclampsie, la grossesse pouvant être considérée, comme nous l’avons vu auparavant, comme une allogreffe semi-allo génique. Ainsi, la prévalence de prééclampsie est plus élevée chez les patientes présentant des affections immunologiques comme le lupus, secondaire soit à une néphropathie lupique ou à la présence d’anticorps pro coagulant, tels les anticardiolipines. L’âge maternel est aussi un facteur de risque de survenue de prééclampsie, avec deux pics de fréquence : l’un avant vingt ans, probablement car cette population est plus fréquemment primipare et l’exposition aux antigènes paternels plus courte, l’autre après 35 ans, du fait d’un état vasculaire plus fragile. Les facteurs environnementaux jouent également un rôle non négligeable dans la physiopathologie de la prééclampsie. La prévalence de cette pathologie présente en effet d’importantes variations entre les régions et les pays, avec une prévalence faible dans les pays scandinaves et une prévalence élevée en Afrique. Les facteurs nutritionnels sont importants (41,42). Il est établi chez la souris, que le stress peut induire un modèle de prééclampsie. Des souris gravides sont stimulées par des vibrations acoustiques et mises dans des conditions de surpopulation. Ces souris développent un tableau de prééclampsie ainsi que des lésions glomérulo-endothéliales classiquement observées dans cette pathologie (43). Par ailleurs, le tabagisme aurait plutôt un rôle protecteur dans la survenue de la prééclampsie (44).
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Table des matières
INTRODUCTION
DEFINITIONS ET RAPPELS 3 I-DEFINITIONS
II-RAPPELS
1-Physiopathologie de la pré éclampsie
2-De la physiopathologie à la clinique
3-Epidémiologie et facteurs de risques
4-Retentissement foetal de la maladie placentaire
5-Conséquences néonatales précoces
6- Conséquences dans l’enfance
7-Conséquences dans la vie adulte
POPULATION ET METHODE
I-Intérêt de l’étude
II- Objectifs de l’étude
III-Nature et période d’étude
IV-Patients et méthodes
1-Critères d’inclusion
2-Critères d’exclusion
V-Matériel d’étude
VI-Paramètres recueillis
VII- Définitions opérationnelles
RESULTATS
I. Caractéristiques maternelles
1-Caractéristiques générales
2-Caractéristiques des parturientes lors de l’accouchement
3-Répartition selon les examens complémentaires des parturientes
4- Répartition selon la thérapeutique administrée aux parturientes
5-Répartition selon les complications
6-Répartition selon le pronostic foetal
7-Répartition selon l’évolution des parturientes
II. Caractéristiques des nouveau-nés de mère prééclamptiques
III. Caractéristiques des nouveau-nés hospitalisés
DISCUSSION
I. Caractéristiques maternelles
1-Caractéristiques générales
1-1Données démographiques
1-2Antécédents obstetricaux
1-3Antécédents médicaux
1-4Données de la consultation prénatale
2-Caractéristiques des parturientes lors de l’accouchement
II.Caractéristiques des nouveau-nés de mère prééclamptiques
III.Caractéristiques des nouveau-nés hospitalisés
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
ANNEXE
RESUMES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
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