Répartition des patients selon la sévérité de la boiterie

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Vascularisation

La vascularisation est assurée par l’artère tibiale antérieure qui irrigue la partie antérieure et interne de la capsule, par la tibiale postérieure qui envoie des rameaux perforants pour le ligament collatéral médial et par la fibulaire qui se distribue à la partie postérieure et externe de la capsule.

Innervation

L’innervation est assurée par des nerfs qui traversent la cheville pour aboutir dans le pied. Elle provient du nerf tibial antérieur et du nerf saphène externe.

Rapports

Latéralement, l’articulation de la cheville est très superficielle. Directement sous cutanée, donc l’étude des rapports peut être divisée en rapports antérieurs et postérieurs.
 Rapports antérieurs
Les voies d’abord antérieures de la cheville traversent :
 Les plans superficiels
La peau est fine et souple sur les malléoles, épaisse et peu mobile sur la partie moyenne de la région.
Le tissu sous cutané est infiltré de graisse en avant, dans la couche du tissu sous-cutané cheminent :
– Les vaisseaux, essentiellement les veines superficielles parmi lesquelles :
o La saphène interne qui fait suite à la veine marginale interne, la plantaire interne et monte verticalement à 1 cm en avant de la malléole interne.
o La saphène externe qui continue la veine marginale externe et la plantaire externe.
– Les lymphatiques tributaires des ganglions inguinaux superficiels
– Les ramifications terminales du nerf musculo-cutané dans la partie moyenne, des branches terminales du nerf saphène interne en dedans, enfin quelques branches du nerf saphène externe.
 Les plans profonds
Les voies d’abord antérieures traversent un plan tendineux dont l’étude nécessite la connaissance d’un élément aponévrotique essentiel « le ligament annulaire antérieur du tarse ». C’est une bande fibreuse très résistante, elle s’étend d’un bord à l’autre de la face antérieure de la cheville et s’insère latéralement sur la face supérieure de la grande apophyse du calcanéum, dirige ses fibres obliquement en haut et en dedans et se bifurque à la partie moyenne du cou-de-pied en deux lames supérieure et inférieure dessinant un « Y » :
– La lame inférieure : se termine sur le bord interne du pied en regard du naviculaire et du premier cunéiforme.
– La lame supérieure (ligament frondiforme) : va se fixer sur la face interne du tibia et de la malléole mediale.
A sa partie moyenne, cette bande se dédouble pour envelopper le tendon du tibial antérieur. De sa face profonde, se détachent deux expansions fibreuses qui contournent, l’une le bord interne de l’extenseur propre du 1er orteil, l’autre le bord interne de l’extenseur commun des orteils, pour passer à la face postérieure de ces tendons et revenir se fixer sur la grande apophyse du calcanéum.
Les deux expansions forment deux coulisses fibreuses, l’une interne pour l’extenseur commun des orteils et le fibulaire antérieur quand il existe.
Les tendons disposés sur un seul plan sont, de dedans en dehors, le tendon du tibial antérieur, le tendon de l’extenseur propre du gros orteil, les tendons de l’extenseur commun des orteils et du fibulaire antérieur.
Entre ces tendons cheminent les éléments vasculo-nerveux :
– l’artère tibiale antérieure ;
– les deux veines satellites suivent le même trajet ;
– le nerf tibial antérieur.

Biomécanique

Transmission des contraintes

Les contraintes subies par la cheville sont importantes lors de la marche. La surface de l’articulation talocrurale est de 3,5 à 4 cm2 ; en comparaison la hanche et le genou ont des surfaces de contact de 11 cm2 et 11,2 cm2 respectivement.
L’articulation talocrurale supporte ainsi jusqu’à 5 fois le poids du corps lors de la phase de propulsion du pas selon Stauffer [50]. Les travaux de Libotte et Blaimont [27] ont montré que cela peut représenter 30kg/cm2. Pour ces auteurs 40% de la surface d’appui dépend des malléoles médiale et latérale et le contact malléole/joue talienne ne se perd jamais au cours de la marche.
Le talus est « l’os charnière » du tarse, libre de toute insertion musculaire, il répartit les contraintes en compression verticale venant du tibia entre les trois systèmes trabéculaires du pied :
 le système trabéculaire postérieur qui transmet les 3/5 du poids du corps.
 les systèmes trabéculaires antéro‐médial et antéro‐latéral qui transmettent les 2/5 du poids du corps.

La marche normale [16]

Par convention, le cycle commence lors de la prise de contact au sol du talon droit. Chez un adulte sain, entre 0 et 15%, les deux pieds sont en contact avec le sol, c’est la phase du « double contact » ou « double appui ». Le pied gauche quitte progressivement le sol jusqu’au décollement du gros orteil. Entre 15 et 50 %, seul le pied droit est au sol, en « phase unipodale », le membre inférieur gauche est en « phase d’oscillation ». Le talon gauche entre alors au contact du sol, permettant le déroulement des événements symétriques jusqu’à 100 %, lorsque le talon droit reprend appui.
Le « pas » est le plus souvent défini par l’intervalle entre le contact d’un talon et le contact du talon controlatéral.
 Prise de contact avec le sol [16]
Le talon prend contact avec le sol avec un léger valgus, le pied est en supination discrète et la cheville en position neutre.
Au moment de l’attaque au sol, le talon reçoit environ 120% du poids du sujet.
Les rôles musculaires de l’ensemble du membre inférieur sont essentiellement de stabiliser les articulations brutalement mises en charge, d’éviter ainsi l’effondrement du membre ou du bassin et d’amortir cette mise en charge.
 Phase d’appui [16]
Au moment de l’attaque du talon, la cheville est proche de la position neutre.
Au tout début de la phase d’appui, la cheville décrit initialement une flexion plantaire d’une dizaine de degrés, accompagnée d’un mouvement vers la pronation du pied qui est ainsi rapidement posé à plat sur le sol aux alentours de 10 % du cycle. Le pied n’est alors pas dans l’axe de progression, mais un peu ouvert vers l’extérieur, avec un « angle du pas » voisin de 10°. Le pied en charge se place progressivement en pronation et c’est l’hallux qui quittera le sol en dernier, vers 65 % du cycle.
Dès que le pied est à plat au sol, vers 8‐10 %, la cheville décrit un mouvement de flexion dorsale de 10° jusqu’à environ 50 % du cycle. Au cours de la fin de la phase d’appui, la cheville se place en extension d’une dizaine de degrés. Ce mouvement rapide a conduit à l’idée d’une impulsion, qui ne correspond cependant pas à la physiologie de la marche confortable.
 Phase d’oscillation [16]
Cette phase permet le retour à la position de départ. Cette phase d’oscillation comporte ainsi deux périodes, une première correspondant à la rétraction jusqu’à environ 70 % du cycle et la seconde au cours de laquelle le membre regagne sa position de longueur maximale pour aller chercher l’appui.
La cheville quitte sa position de flexion plantaire, vers la position neutre atteinte juste avant le contact. Il n’y a normalement pas de flexion dorsale marquée.
Le passage du pied en oscillation au‐dessus du sol étant assuré presque exclusivement par la flexion du genou.

La marche de la cheville enraidie ou arthrodésée [6]

La perte de la flexion dorsale dans la talocrurale entraine une surcharge des articulations non fusionnées par un mécanisme compensateur, cette hyperflexion dorsale concerne la médiotarsienne mais surtout la sous‐talienne. Il se produit un décollement prématuré du talon qui augmente la durée d’appui sur les têtes métatarsiennes. Cliniquement le patient se plaint de tiraillement dans le mollet, de douleur poplitée (recurvatum compensateur) et de métatarsalgies. Ce mécanisme explique la détérioration arthrosique des articulations voisines de la talocrurale suite à une arthrodèse talocrurale. En cas de raideur en équin ces symptômes sont plus marqués.

L’ARTHROSE POST-TRAUMATIQUE

Etude clinique

Le besoin d’évaluer la fonction de la cheville par une cotation chiffrée dans le but de rendre plus objective les indications opératoires et l’appréciation des résultats a donné lieu à de nombreux cotations, notamment par Gay et Evard [14], Broquin en 1979 [9], Duquennoy en 1985 [17], Kitaoka [26].
Les variables les plus couramment utilisées sont la douleur, la mobilité, le périmètre de marche, la boiterie, l’utilisation de cannes ou de béquilles, la montée et la descente des escaliers, les troubles trophiques.
La relative simplicité de ces cotations les a fait adopter par de nombreux auteurs, entre autres dans notre étude, on se base sur 3 paramètres, la douleur, la marche, la boiterie [17].
Un examen clinique du reste de l’appareil locomoteur est indispensable notamment l’examen du genou, de la hanche, et du rachis.

Etude radiologique

L’exploration radiologique de l’articulation de la cheville est assez simple, de réalisation facile, mais demande une lecture minutieuse et attentive des clichés afin d’en tirer le maximum de renseignements.
 Un cliché de face en charge de Meary [31] (figure 10)
– Positionnement : appui bipodal, chevilles de face (en rotation interne : axes bi-malléolaires sont parallèles). Les talons reposent sur un support de plexiglas de 2cm environ. Un cerclage métallique qui passe sous le talon vient mouler les malléoles.
– Centrage : milieu des deux chevilles 2cm au-dessus de la pointe des malléoles latérales
– Rayons directeur : horizontal
– Critères de réussite : cheville de face, l’interligne talo-tibiale est visible et la malléole latérale est dégagée de toute superposition
– Intérêts : étude de la statique de la cheville et du valgus talonnier

L’ARTHRODESE DE LA TIBIO-TALIENNE

Historique

Depuis la première arthrodèse de cheville rapportée par Albert en 1879 [2], environ 40 techniques d’arthrodèses à ciel ouvert ont été décrites faisant varier les voies d’abord, le mode de fixation, l’utilisation d’une greffe ou le type de compression.
Les arthrodèses extra-articulaires et les arthrodèses par enchevillement ont eu leurs heures de gloire, mais l’arthrodèse par avivement des surfaces articulaires reste l’orientation la plus développée et actuellement la plus répandue.

Les arthrodèses extra-articulaires

L’objectif était de réaliser une arthrodèse par pontage articulaire au moyen de greffons osseux, sans ouverture articulaire. Cette technique actuellement abandonnée a été décrite pour la première fois en 1902.
Toutefois Baciu [3] en 1986 proposa une technique d’arthrodèse extra-articulaire à l’aide d’une tréphine.

Les arthrodèses par enchevillement

Chuinard [13] et Soulier [46] ont proposé des techniques d’arthrodèse par enchevillement utilisant un greffon iliaque cylindrique encastré dans l’articulation talocrurale.

Les arthrodèses par avivement des surfaces articulaires

Il s’agit de type d’arthrodèse le plus fréquemment décrit dans la littérature. La première description de ce type d’arthrodèse remonte à 1929. Campbell [11], après avivement des surfaces articulaires par l’intermédiaire de deux voies d’abord (une antéro-externe et une postéro interne), a mis en place des greffons de part et d’autre de l’articulation. Plus tard, Watson-Jones et Brittain [52] introduisirent les techniques dites de verrouillage tibio-tarsien.
Le mode d’ostéosynthèse se diversifia, Crawford-Adams [47] utilisa le péroné vissé par voie trans-malléolaire externe, Fjermeros [18] utilisa des agrafes postérieures.
Meary [31], il y a plus de quarante ans, décrivit une technique d’arthrodèse par avivement des surfaces articulaires et ostéosynthèse par vissage en croix.
Actuellement, les techniques d’arthrodèses par avivement des surfaces articulaires et ostéosynthèse interne constituent les techniques de référence qu’elles soient réalisées à ciel ouvert ou sous arthroscopie.
Les années 1980 ont vu naître et se développer les techniques d’arthrodèse sous arthroscopie dont les indications restent limitées aux articulations axées sans nécessité d’une greffe osseuse complémentaire.

Technique opératoire

Voies d’abord

La cheville, superficielle, est d’un abord chirurgical assez facile quelle que soit la face envisagée. De nombreuses voies ont été décrites, toutes sont verticales ou recourbées à leurs extrémités distales.
Elles doivent être obligatoirement, si on utilise plusieurs voies, séparées d’au moins 8 cm, afin d’éviter la nécrose des tissus compris entre deux incisions.
 Voie antérolatérale [31]
Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin est placé sous la fesse homolatérale afin de corriger la rotation latérale du membre inférieur.
Un garrot pneumatique est gonflé à la racine du membre inférieur.
L’incision cutanée débute 8 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale, descend de façon rectiligne en regard de l’espace intertibiofibulaire puis s’incurve en bas et en avant pour s’achever 2 cm en dessous et 3 cm en avant de la malléole latérale (figure 11).
Le décollement sous-cutané doit être limité et il faut ménager le nerf fibulaire superficiel et ses branches de division [30].
Le seul danger est représenté par le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur, qu’il faut récliner en dehors ou en dedans selon l’interstice tendineux choisi [30].
Utilisée par Meary [31] et Tomeno [51], la voie antérolatérale offre une excellente exposition de la face antérieure de l’articulation talocrurale, facilitant l’avivement des gouttières médiales et latérale.
 Autres voies
 La voie antérieure médiane
C’est la voie là moins utilisée avec le seul danger qui est représenté par le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur, qu’il faut récliner en dehors :
 voie latérale transfibulaire avec section de l’extrémité distale de la fibula
 voie interne qui peut être utilisée en complément de la voie antéro-externe.
 voie postérieure avec un abord gêné par le tendon calcanéen

Technique chirurgicale

L’arthrodèse de l’articulation tibio-astragalienne dans les séquelles traumatiques, rhumatismales, infectieuses ou neurologiques reste, à l’ère de la chirurgie prothétique, une intervention fiable et fonctionnellement satisfaisante.
Mais ce résultat ne peut être obtenu que par l’utilisation d’une technique rigoureuse, amenant à la fusion talocrurale dans une position précise dans les trois plans de l’espace et souvent étendue à la sous talienne postérieure en cas d’atteinte de cette dernière.
C’est la technique mise au point par Meary [31], et utilisée maintenant depuis plus de 40 ans, que nous présenterons, et ses variantes.
Elle se caractérise par :
 un abord antéro-externe qui donne un excellent jour sur la face antérieure de l’articulation.
 la fixation par deux vis croisées.
 un contrôle clinique et radiologique très précis de la position que l’on donne au pied.
 la reconstitution d’un plan aponévrotique continu isolant le plan ostéo-articulaire de la peau [51].
L’opéré est installé en décubitus dorsal. Un coussin de 4 à 8 centimètres d’épaisseur est placé sous la fesse du côté opéré afin de corriger la rotation externe du membre inférieur et afin que la tibio-talienne puisse être vue de face lors des contrôles radiographiques ultérieurs. Un deuxième coussin est placé à la face postérieure de la jambe opérée, laissant libre le talon pour ne pas être gêné par le membre inférieur opposé et ne pas créer d’antépulsion talienne lors de l’intervention.
Le garrot pneumatique placé au tiers supérieur de la cuisse sera gonflé après surélévation du membre pendant quelques minutes.
Après désinfection cutanée et pose d’un jersey, les champs protecteurs sont mis en place afin de laisser le genou dans le champ opératoire : il faut, en effet, pouvoir juger du plan de flexion du genou au moment de la fixation de l’arthrodèse pour ne pas faire d’erreur de rotation.
L’opérateur se place à la face externe de la cheville, son aide est en face.
L’incision cutanée est antéro-externe, débute 8 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole externe dans la gouttière inter-tibio-fibulaire, elle est rectiligne et descend de manière légèrement oblique en bas et en avant, elle se termine en un point situé à 2 centimètres en dessous et 3 centimètres en avant de la pointe de la malléole latérale.
La section et refoulement du ligament frondiforme amenant les tendons et paquet vasculo-nerveux.
Le segment interne du ligament frondiforme est alors relevé puis écarté en dedans, ce qui récline en même temps la totalité des tendons extenseurs.
L’ouverture de l’articulation talocrurale se fait par section en croix de la capsule articulaire.
Le pied est porté en flexion plantaire maximale. On utilise une rugine pour exposer la face inférieure du pilon tibial.
La section au ciseau est arrêtée quand les deux tiers antérieurs du pilon sont traversés et cette première lamelle ostéo-cartilagineuse est enlevée.
La préparation de la partie postérieure du tibia est complétée à la pince-gouge. On procède ensuite à un avivement au ciseau à frappé des facettes latérales talienne et malléolaire.
La détermination précise de la position à donner au pied dans les 3 plans de l’espace est ainsi :
 plan rotationnel : le pied doit être à 10° de rotation externe.
 plan transversal : préférable de donner 10° de valgus du talon plutôt que 1° de varus.
 plan sagittal : en mesurant cliniquement et radiologiquement la dénivellation obtenue au niveau de l’avant-pied entre ses deux positions extrêmes.
La fixation de l’arthrodèse est assurée par deux vis de 4,5 à 6,5 millimètres de diamètre, divergentes dans les trois plans de l’espace. La 1ère vis est tibio-talienne, la 2ème vis est talo–tibiale, réalisant un montage en croix (Figure 18).
La fermeture avec reconstruction soigneuse du plan aponévrotique qui va isoler, de façon parfaite, le plan osseux du plan cutané.
Il faut mettre en place une botte ou une attelle plâtrée cotonnée, après lâchage du garrot ; immédiatement fendue et largement échancrée, maintenant le pied à angle droit.
La lutte contre l’oedème comprend la surélévation du pied opéré, ainsi que la mobilisation des orteils. Le béquillage sans appui est vite autorisé, l’antibiothérapie courte est volontiers prescrite. Un traitement anticoagulant est systématiquement prescrit chez l’adulte en l’absence de contre-indication.
La botte plâtrée est conservée cinq semaines ; elle est remplacée par une botte de marche pour encore cinq autres semaines.
A l’ablation du plâtre, la rééducation est entreprise. Elle associe une mobilisation active aidée des articulations de l’avant-pied et du médio-pied, une lutte contre l’oedème et les troubles trophiques. Pendant 2 à 3 mois, le port de chaussures souples et montantes est conseillé. Passé ce délai, un chaussage de type habituel peut être repris. L’arrêt des activités professionnelles et sportives atteint volontiers de six à douze mois.
Quelques variantes de ce montage méritent d’être signalées :
 Si la première vis « foire » dans l’astragale, il faut commencer par la vis talo-tibiale.
 En cas de difficulté de tenue, il est possible de mettre en place une agrafe talocrurale sur la face antérieure.
 De petits greffons d’os spongieux prélevés à partir des coupes réalisées sont bourrés au chasse greffon dans les interstices latéraux pour assurer un contact parfait entre malléole et face latérale correspondantes au corps du talus.
 En cas de vide osseux ou de crainte de difficulté de consolidation, on peut être amené à réaliser d’emblée une greffe cortico-spongieuse iliaque ou tibiale encastrée à la face antérieure de l’articulation avivée.

Cals vicieux articulaires

L’arthrodèse garde une place importante dans le traitement chirurgical de l’arthrose talocrurale. Elle reste une intervention de sauvetage et ne doit être envisagée qu’après avoir éliminé toute possibilité de chirurgie conservatrice. Son but est d’obtenir une cheville indolore, stable et un appui plantigrade du pied.

Complication

Le taux de complications dépend du terrain et de la gravité des lésions initiales, ainsi que la qualité du traitement appliqué.

Complications immédiates

– L’ouverture cutanée expose au risque d’infection
– Infection superficielle de la plaie opératoire.
– Retard de cicatrisation.
– Lésion du pédicule vasculo-nerveux notamment le nerf musculo-cutané qui se manifeste par une anesthésie du dos du pied.
– Lésions des tendons extenseurs.

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Table des matières

PREMIERE PARTIE
1. LA CHEVILLE
1.1. Anatomie
1.1.1. Arthrologie
1.1.2. Vascularisation
1.1.3. Innervation
1.1.4. Rapports
1.2. Biomécanique
1.2.1. Transmission des contraintes
1.2.2. Mouvements de l’articulation talo crurale
2. LA MARCHE
2.1. La marche normale
2.2. La marche de la cheville enraidie ou arthrodésée
3. L’ARTHROSE POST-TRAUMATIQUE
3.1. Etude clinique
3.2. Etude radiologique
4. L’ARTHRODESE DE LA TIBIO-TALIENNE
4.1. Historique
4.1.1. Les arthrodèses extra-articulaires
4.1.2. Les arthrodèses par enchevillement
4.1.3. Les arthrodèses par avivement des surfaces articulaires
4.2. Technique opératoire
4.2.1. Voies d’abord
4.2.2. Technique chirurgicale
4.3. Indications
4.3.1. Arthrose secondaire
4.3.2. Cals vicieux articulaires
4.4. Complication
4.4.1. Complications immédiates
4.4.2. Complications secondaires
4.4.3. Complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. MATERIEL ET METHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Matériel et méthodes
1.2.1. Matériel
1.2.1.1. Supports utilisés
1.2.1.2. Critères d’inclusion
1.2.1.3. Critères de non inclusion
1.2.1.4. 2-1-4 Patients
1.2.1.5. Traitement
1.2.2. Méthode
1.2.2.1. Type d’étude
1.2.2.2. Paramètres étudiés
1.2.2.3. Critères de jugement
2. RESULTATS
2.1. Resultats Therapeutiques
2.1.1. Recul
2.1.2. Résultats fonctionnels
2.1.2.1. Répartition des patients selon la douleur
2.1.2.2. Répartition des patients selon la limitation du périmètre de marche
2.1.2.3. Répartition des patients selon la sévérité de la boiterie
2.1.2.4. Répartition des patients selon les résultats radiologiques
2.1.3. Résultats globaux
2.1.2.5. Répartition des résultats globaux selon l’âge
2.1.4. Résultats en fonction de la cause
2.2. Complications
2.2.1. Complications précoces
2.2.2. Complications tardives
2.2.3. Pseudarthrose
3. DISCUSSION
3.1. Résultats thérapeutiques
3.1.1. Résultats généraux
3.1.2. Résultats analytiques
3.1.3. Résultats radiologiques
3.2. Complications
3.2.1. Complications infectieuses
3.2.2. Pseudarthroses
2.1 Complications nerveuses
CONCLUSION
REFERENCES

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