Soutenance mémoire
Cycle biologique du Plasmodium
Cycle chez l’Anophèle Lors d’un repas sanguin sur un individu infecté, l’Anophèle femelle ingère des gamétocytes, à potentiel sexuel mâle ou femelle. Ceux-ci parviennent dans l’estomac du moustique et se transforment en gamètes. Le gamète mâle subit un processus d’exflagellation à la suite duquel les gamètes femelles sont fécondés. Il en résulte un zygote appelé ookinète ; celui-ci s’implante sous la paroi stomacale en formant l’oocyste. Cette brève phase diploïde s’achève par une division méiotique et est suivi par plusieurs milliers de mitoses qui conduisent au développement de sporozoïtes. L’éclatement de l’oocyste libère ces éléments mobiles et haploïdes dans l’hémolymphe. Les sporozoïtes gagnent préférentiellement les glandes salivaires du moustique d’où ils pourront être injectés avec la salive lors d’une piqûre infestante. Chez le moustique, l’ensemble de ce cycle se déroule en 10 à 40 jours, suivant la température extérieure et les espèces en cause [10].
Cycle chez l’homme :
o Cycle exo érythrocytaire : Au cours de la piqûre, l’Anophèle femelle infectée injecte dans un capillaire des sporozoïtes. Il est à noter que moins de 20% des piqûres de moustiques contenant des sporozoïtes dans leurs glandes salivaires sont responsables d’infections en zone d’endémie. Les sporozoïtes transitent dans la circulation générale et, en quelques minutes, ils envahissent les hépatocytes grâce à une interaction spécifique entre la protéine majeure de surface du sporozoïte et un récepteur spécifique situé sur la membrane plasmique de l’hépatocyte. Le sporozoïte entre alors dans une phase de réplication, au sein de la vacuole parasitophore, et de prolifération intracellulaire qui repousse en périphérie le noyau de la cellule et finit par constituer une masse multinucléée appelée schizonte qui conduit à la libération de plusieurs dizaines de milliers de mérozoïtes dans la circulation. Cette phase de multiplication est asymptomatique et dure de 8 à 15 jours, selon les espèces. Contrairement à Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, le Plasmodium falciparum et Plasmodium malariae ne possèdent pas de formes de persistance hépatique ou hypnozoïtes.
o Cycle intra érythrocytaire : Seule cette phase sanguine est responsable des symptômes qui peuvent être d’intensité variable. Les mérozoïtes libérés lors de la rupture de l’hépatocyte vont débuter le cycle sanguin asexué de prolifération de Plasmodium falciparum en infectant les érythrocytes. Le mérozoïte pénètre grâce à un processus parasitaire actif et se différencie au sein de la vacuole parasitophore en anneau, puis en trophozoïte, stade à partir duquel une intense phase réplicative commence. Il donne alors naissance au schizonte, celui-ci après segmentation montre une forme caractéristique de rosace, puis libère 8 à 32 mérozoïtes selon l’espèce qui rapidement réinfectent des érythrocytes sains. L’ensemble de ce cycle dure 48 heures chez Plasmodium faciparum. L’apparition des gamétocytes a lieu en général la deuxième semaine qui suit l’infection et ces formes peuvent persister plusieurs semaines après la guérison. A la suite d’une nouvelle piqûre par une Anophèle, les gamétocytes mâles et femelles (au dimorphisme sexuel marqué) sont ingérés avec le repas sanguin [10].
Taille d’echantillon
Pour estimer la taille d’échantillon, nous avons choisi un niveau de confiance à 95% et donc la marge d’erreur est de 5%. La prévalence du paludisme étant estimée à 10,84% dans le district de Bamako [2], le résultat du calcul de la taille d’échantillon devient alors 149 échantillons. Ainsi, dans le souci d’une couverture assez large de la population nous avons ramené la taille d’échantillon à 300. Pour les besoins de l’enquête, nous avons retenu 20 pharmacies parmi lesquelles 15 ont été sélectionnées. La sélection des pharmacies a été effectuée par tirage aléatoire sur le logiciel Epi info, de la façon suivante : A chaque pharmacie un numéro d’ordre a été attribué ensuite nous avons renseigné le logiciel Epi en ce qui concerne le nombre total de pharmacies dans le district de Bamako tout en indiquant le nombre de pharmacies à sélectionner. A l’issue de cela, nous avons obtenu une liste de 20 pharmacies tirées de façon aléatoire. Ainsi, sur le terrain, ayant été confronté au cas de refus de collaboration par deux officines, nous avons remplacé ces officines par d’autres plus proches.
Commentaires et discussion
Les données ont été recueillies en prospectif dans les officines privées de Bamako. Ceci à travers des fiches d’enquête prenant en compte plusieurs facteurs. Caracteristiques des patients Dans notre étude les données recueillies ont mis en exergue une prédominance du sexe féminin avec 53,0%. Les femmes enceintes étaient peu représentées avec 1,3% tandis que les 1,7% étaient constituées de femmes allaitantes. A cet égard, l’OMS autorise une possibilité de prise des CTA chez ces femmes en ce basant sur les données limitées dont elle dispose jusque-là [13]. La tranche d’âge dominante était constituée de 14_ans et plus, avec un poids minimum de 35_kg. Beaucoup de patients avaient pour résidence la commune V avec 23,7%, suivie par la commune I avec un taux de 23,3%. Cela est dû à la forte prédominance des pharmacies de ces deux communes dans les résultats issus du tirage aléatoire des officines. L’ethnie la plus représentée a été les BAMBARAS avec 34,0%. Ce résultat est corroboré par une étude de l’année 2008 faite par CAMARA Y, portant sur la prescription et la consommation des antipaludiques qui a eu un taux de 54,9% chez les BAMBARAS [14].
Qualite de la prescription et de la dispensation Les structures les plus fréquentées ont été les CSCOM, 27,7% suivis par les cliniques 20,3% et les cabinets 17,7%. Ce résultat indique que les patients ont fréquenté en premier lieu le premier niveau des soins de santé. Ce chiffre s’améliore par rapport à une étude de l’année 2008 menée par KOUREISSI AB, portant sur la prise en charge du paludisme simple dans laquelle le résultat a été de 16,5% pour les CSCOM [15]. Les médecins ont constitué 79,0% des prescripteurs, suivis par les infirmiers avec 14,7% de prescripteurs. Les CTA en DCI étaient rares sur les ordonnances. Et nous en n’avons pas trouvé dans les officines. Ce constat est attesté par les résultats d’une étude menée en 2008 par MAÏGA Z, qui impute cela en partie à la faible disponibilité d’équivalents en DCI pour les spécialités antipaludéennes [16]. Cette absence pourrait s’expliquer soit par une faible disponibilité dans la mesure où 4 médicaments antipaludéens sont enregistrés au Mali et disponibles sur le marché [20]; soit la qualité des DCI n’inspire pas confiance aux prescripteurs. Pour ce dernier cas, une étude menée en 2007 par DICKO M, portant sur la qualité des médicaments en spécialités et des génériques, avait conclu que les médicaments en spécialités et les génériques en DCI sont de qualité équivalente [17]. La spécialité la plus prescrite a été le COARTESIANE® avec 25,0%, secondé par le COARINATE FDC® avec 24,0%. Concernant l’ensemble des prescriptions, la moitié de celles des sages femmes a été l’ARTEQUIN®, tandis que les infirmiers ont opté pour le COARINATE FDC® dans 38,6 % des cas, bien que ceux ci ne font pas partie des CTA recommandées par le PNLP [10]. Les CTA prescrites étaient pour la plupart sous la forme pharmaceutique comprimé (69,7%). Une étude menée par SYLLA H portant sur les antipaludéens a trouvé un résultat similaire ; 68,7% pour les comprimés [18].
Notre étude énonce que la Luméfantrine, en combinaison avec l’artemether dans le COARTEM®, le CO-ARTESIANE® et l’ARTEFAN®, est la plus représentée avec un taux de 39,7%. Ce qui est à encourager car d’après une étude menée par TOGO A portant sur les CTA, a conclu que les bras AS/AQ et AS/SP ont une tendance sélective à la formation des gamétocytes plus que le bras AR-L dans lequel le portage de gamétocytes était nul à J28 (28ème jour) [19]. En outre, la classe des amino-alcools (composée de la luméfantrine) a été majoritairement représentée avec un taux de 57,3%. Nos résultats ont mis en évidence l’absence d’un pharmacien plus d’une fois sur deux actes de dispensation et révèlent la délégation de la fonction du pharmacien à d’autres agents. Cette remarque ne date pas d’aujourd’hui puisqu’en 2001, la Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM) avait trouvé un taux de 34,3% de présence de pharmaciens pour délivrer un médicament [20]. Par ailleurs, notre étude montre que la présence du pharmacien n’apporte pas de valeur ajoutée à la qualité de la dispensation car les taux d’erreurs en sa présence et en son absence sont presque identiques.
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Table des matières
I.Introduction
II.Objectifs
1. Objectif général
2.Objectifs spécifiques
III.Généralités
1.Médicament
1.1.Définitions
1.2.Origine des médicaments
1.3.Différents types de médicaments
1.4.Conditionnement et conservation des médicaments
1.5.Utilisation des médicaments
1.6.Voies d’administration des médicaments
2.Paludisme
2.1.Définition
2.2.Epidémiologie
2.3.Mode de transmission du paludisme
2.4.Signes cliniques
2.5.Physiopathologie du paludisme
2.6.Diagnostic biologique
2.7.Traitement
2.7.1.Traitement du paludisme simple
2.7.1.1.Posologie des CTA retenues par la politique nationale
2.7.1.2.Présentation des CTA enrégistrées au Mali
2.7.2.Paludisme grave et compliqué
2.7.2.1. Traitement d’urgence des complications
2.7.2.2.Traitement spécifique antipaludique
IV.Méthodologie
1.Schéma d’étude
2.Matériels et méthodes
2.1.Matériels
2.2.Méthodes (méthode de traitement des données)
2.3.Lieu et période d’étude
2.4.Echantillonnage
3.Caractéristiques du traitement adéquat
4.Considérations éthiques
5.Limites de l’étude
6.Calendrier d’étude
V.Résultats
1.Description des échantillons
1.1.Répartition des échantillons suivant le sexe
1.2. Répartition des échantillons suivant l’âge et le poids
1.3.Etat physiologique des patients
1.4.Répartition des patients suivant le lieu de résidence
1.5.Répartition des patients suivant leur profession
1.6.Répartition des patients suivant leur ethnie
1.7.Répartition des ordonnances en fonction de la structure de prescription
2.Analyse de la prescription
2.1. Profil des prescripteurs
2.2.Fréquence des médicaments prescrits
2.3.Fréquence des CTA suivant la molécule associée à l’artésunate
2.4.Répartition des CTA selon la forme pharmaceutique
2.5.Répartition des CTA dispensées en spécialité
2.6.Répartition des CTA suivant la classe thérapeutique de la molécule qui leur est associée
2.7.Présence du pharmacien lors de la dispensation des ordonnances
2.8.Fréquence des médicaments prescrits selon le profil du prescripteur
2.9.Fréquence des molécules prescrites selon le profil du prescripteur
2.10.Fréquence des formes pharmaceutiques selon le profil du prescripteur
3.Analyse de l’adéquation du traitement
3.1.Fréquence de l’adéquation du traitement
3.2.Inadéquation du traitement en fonction de l’âge du patient
3.3.Inadéquation du traitement selon la structure de prescription
3.4.Inadéquation du traitement selon le profil du prescripteur
3.5.Non-conformité du traitement par rapport à la molécule associée à l’artésunate
3.6.Non-conformité du traitement en fonction de la forme pharmaceutique
3.7.Non-conformité du traitement en fonction de la classe pharmaceutique de la molécule associée à l’artésunate
3.8.Analyse des motifs d’inadéquation
3.8.1.Fréquence des motifs d’inadéquation
3.8.2.Motifs d’inadéquation du traitement suivant le profil du prescripteur
3.8.3.Motifs d’inadéquation du traitement suivant la molécule associée
3.8.4.Motifs d’inadéquation du traitement suivant la classe thérapeutique de la molécule associée
3.8.5.Motifs d’inadéquation du traitement suivant la forme pharmaceutique
3.8.6.Motifs d’inadéquation du traitement survenus en présence du pharmacien
VI.Commentaires et discussion
VII.Conclusion et recommandations
1.Conclusion
2.Recommandations
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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