Soutenance mémoire
Sélection des patients étudiés
Les questionnaires n’ont été distribués qu’aux patients répondant aux critères d’inclusion suivant : patients suivis dans l’un des cabinets sélectionnés, venant consulter leur médecin traitant déclaré à la sécurité sociale, à son cabinet. Les critères d’exclusion sont les patients de moins de 16 ans, les patients ayant déclaré un autre médecin traitant que le médecin consulté, ou n’ayant pas déclaré de médecin traitant auprès de leur caisse d’assurance maladie, et les patients consultés à leur domicile. Afin d’étudier des différences selon la zone géographique, nous nous sommes attachés à obtenir des échantillons représentatifs de chaque milieu de vie et de chaque zone de densité médicale.
Les cabinets choisis n’étaient donc que des terrains qui ont permis de sélectionner et représenter des patients de chaque milieu et de chaque zone de densité médicale. 100 questionnaires par cabinet (soit 400 questionnaires au total) ont été distribués aléatoirement par les secrétaires en respectant les critères d’inclusion et d’exclusion des patients, afin d’obtenir un échantillon de grande taille et un minimum de 30 répondants aléatoires par milieu de vie et par zone de densité médicale.
Utilité d’un outil internet d’information sur les médecins
Au Royaume-Uni, un site web du National Health Service (NHS), le NHS choice (22) met à disposition de nombreuses données, de statistiques et notations concernant les médecins généralistes ou les centres médicaux anglais permettant de choisir un médecin de manière éclairée et le plus objectivement possible. Des sites de notation « grand-public » des médecins sont proposés à la population des pays anglo-saxons.
En France, hormis la publication d’un livre avec grilles de notation, ou de conseils issus de revues grand public, il n’existe pas d’outil à disposition du patient pour choisir son médecin traitant. Dans notre étude, la majorité des patients (72%) de cette étude ne voit pas l’utilité d’un site d’information en ligne ou de notation des médecins afin d’effectuer leur choix de manière éclairée. Cela semble confirmer que le choix de leur médecin était éclairé.
Si 28% des patients en voient l’utilité, il n’y a pourtant pas de lien avec le degré d’insatisfaction ou lorsque la source d’information médicale est internet. En revanche, ce sont les jeunes de 16-25 ans qui trouveraient utile ce type d’outil. En miroir avec les propos de Valérie Brouchoud, présidente de Doctissimo, rapportés dans le Quotidien du médecin d’octobre 2014 (ANNEXE 9), on peut donc légitimement se demander si ce genre de site est l’avenir des modalités de choix du médecin en France.
Analyse critique des méthodes et des biais
Outre la taille de l’échantillon, et un taux de réponse assez fort (343 sur 400 questionnaires soit 85,75%), la force de notre étude est la diversité de la population étudiée. En ciblant des cabinets de milieux et densités médicales différentes, nous avons obtenu un grand nombre de caractéristiques des patients étudiés. La deuxième partie du questionnaire a d’abord permis aux patients de classer les critères, procédé déjà été utilisé dans une étude anglaise (10) et dans la thèse de Carole GRUNY en 2011.
Le questionnaire sous forme de tableau avec échelle à 4 positions pouvait permettre au patient de répondre le plus simplement et spontanément possible. Cette échelle était également intéressante car elle présentait l’avantage d’être plus discriminante qu’une échelle à deux positions (Important-Pas important) et plus polarisante qu’une échelle à 3 positions (Important-Peu important-Pas Important) (20). Grâce au test du questionnaire, nous avions vu que cette classification montrait que les critères jugés essentiels ne correspondaient pas toujours aux critères de choix. C’est en désignant les 3 critères de choix décisifs que les patients ont identifié les critères les plus importants. Une étude internationale avait utilisé ce type de stratégie pour définir les priorités de 3540 patients européens dans leurs attentes vis-à-vis de la médecine générale : il s’agissait de classer 40 critères, regroupés en plusieurs sections , de « pas important du tout » à « le plus important » afin de préciser leurs principales attentes dans un premier temps, puis dans un deuxième temps de sélectionner les 4 plus importants de chaque section. Dans un troisième temps, les patients devaient sélectionner leurs 3 critères prioritaires toutes sections confondues.
Pour notre étude, cette dernière étape a été la clé pour identifier avec certitude les critères de choix les plus importants. Elle a permis également de dégager des priorités selon les caractéristiques des patients. Un système de notation de chaque critère aurait pu être choisi et permis de quantifier directement l’importance de chaque critère par une note moyenne et non pas par le pourcentage de patient, et probablement simplifier l’analyse statistique. Mais cela implique un processus de réflexion qui peut être compliqué pour certains patients en salle d’attente du fait de leur âge ou capacité intellectuelle (20). En outre, la dérive possible de cette notation pour le patient aurait été l’impression voire la tentation naturelle de noter son médecin. Par ailleurs, cela n’aurait pas permis de lever le problème d’une bonne notation d’un critère sans pour autant qu’il participe réellement au choix.
Comparaison avec les autres travaux
Les critères les plus importants diffèrent d’une étude à l’autre. Cela est probablement lié à des différences de méthodologie et d’époque de réalisation de l’étude. L’intérêt de cette thèse est d’avoir en partie repris les méthodologies de Christopher J. Salisbury (10), de la thèse d’Anne-Carole GRUNY (2011), et de l’étude de Richard Grol et al. (21)., pouvant permettre une comparaison plus aisée. Ainsi, sur une liste de 12 à 29 critères, la sympathie, l’organisation du cabinet et la disponibilité était plus importants que la compétence en 1989 (10) en Angleterre ; les trois critères les plus importants étaient le temps d’écoute, la disponibilité et la confidentialité en Angleterre en 1999 (21), alors qu’il s’agissait de la compétence suivie de l’écoute et l’examen clinique approfondi dans la thèse d’AC. GRUNY en 2011.
Le résultat de notre étude rappelle plutôt celui d’une autre étude de 2005 (24) incluant un focus group et puis une phase quantitative avec questionnaire. Elle a montré que les 3 critères les plus importants étaient dans l’ordre la qualité d’écoute, de compréhension puis l’empathie avant le partage des décisions. Concernant les critères ou modalités de choix initial du médecin traitant actuel, des études anglaises avaient montré que le choix du médecin traitant se faisait principalement sur la proximité géographique bien devant la réputation.
Selon un abstract d’une étude anglo-saxonne parue en juin 2014, la compétence et l’écoute sont des critères jugés importants, mais pour choisir leur médecin les patients privilégiaient la proximité géographique. La thèse d’Anne-Carole GRUNY a montré en 2011 que le choix du médecin traitant s’était fondé sur « sa réputation par le biais du bouche à oreille », devant « la proximité géographique ». Cependant, les populations étudiées, ne concernaient qu’un cabinet en milieu urbain de cinq médecins et ne comprenaient pas d’agriculteur. Notre étude confirme que la réputation était le premier critère du choix du médecin actuel, mais le médecin de famille ou successeur de l’ancien médecin précèdent la proximité. Notre étude rejoint la thèse d’AC.
GRUNY et l’étude anglaise de Salisbury C.J. (10) qui montraient que les femmes préfèrent plus souvent un médecin femme, et les hommes préfèrent un médecin homme. En revanche, il n’y pas dans notre étude de lien entre l’âge des patients et celui des médecins, certainement parce que les cabinets de l’étude comprenaient quasiment tous des médecins de plus de 45 ans. Les patients jeunes et étudiants gardent leur médecin de famille dans toutes les études précitées.
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Table des matières
INTRODUCTION
1.Matériel et méthodes
1.1. Population étudiée
1.1.1. Sélection des lieux de l’étude
a.Milieux urbains, semi-ruraux et ruraux
b.La démographie des médecins généralistes en Vendée
c.Sélection des villes et cabinets de l’étude
1.1.2. Sélection des patients étudiés
1.2. Le questionnaire
1.2.1. Elaboration
a.Première partie
b.Deuxième partie
c.Troisième partie
d.Quatrième partie
1.2.2. Distribution et recueil des questionnaires
1.3. Analyse statistique
2.Résultats
2.1. Caractéristiques de la population étudiée
2.1.1. Sexes
2.1.2. Ages
2.1.3. Catégories socioprofessionnelles
2.1.4. Milieux de vie des patients
2.1.5. Densités médicales du lieu des cabinets
2.1.6. Source d’informations médicales
2.1.7. Enfants à charge
2.1.8. Durée de suivi
2.1.9. Sexe des médecins
2.1.10. Age des médecins
2.1.11. Raisons du dernier changement de médecin traitant
2.2. Critère de jugement principal : détermination des critères de choix les plus importants selon les patients
2.2.1. Première étape : évaluation de l’importance de chaque critère proposé
2.2.2. Deuxième étape : sélection des critères de choix les plus importants
2.3. Etudes selon les caractéristiques des patients
2.3.1. Répartition des critères de choix les plus importants selon les caractéristiques des patients
a.Le sexe
b.Les âges
c.Les milieux de vies
d.Les catégories socioprofessionnelles
e.Les patients avec enfants à charge
f.Les densités médicales
g.Les sources d’information médicale
2.3.2. Impact des caractéristiques sur le choix des critères décisifs
a.Les critères décisifs pratiques du cabinet
b.Les critères décisifs organisationnels
c.Les critères décisifs technico-médicaux
d.Les critères décisifs relationnels
2.4. Le choix initial du médecin traitant actuel
2.4.1. Répartition des modalités du choix du médecin traitant actuel
a.La réputation
b.Le choix initial selon des critères particuliers
c.Au hasard et en passant devant le cabinet
d.Seul disponible
e.Médecin successeur
f.Médecin de famille
2.5. Etude de la satisfaction du choix du médecin traitant actuel
2.6. Sondage sur l’utilité d’un site internet d’informations sur les médecins
Discussion
3.1. Principaux résultats
3.1.1. Les critères les plus importants
3.1.2. Les modalités de choix du médecin traitant actuel
3.1.3. Utilité d’un outil internet d’information sur les médecins
3.2. Analyse critique des méthodes et des biais
3.3. Comparaison avec les autres travaux
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Liste des figures
Liste des tableaux
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
ANNEXE 1 – Le département de la Vendée (85)
ANNEXE 2 – La croissance démographique vendéenne est lié au flux migratoire
ANNEXE 3 – Les flux migratoires entre la Vendée et les autres départements entre 2007 et 2012
ANNEXE 4 – Le zonage en aires urbaines (ZAU) de la Vendée
ANNEXE 5 – Les 3 catégories d’équipements des bassins de vie
ANNEXE 6 – Les bassins de vie de Vendée en 2012
ANNEXE 7 – La démographie des médecins généraliste par bassin de vie des lieux sélectionnés
ANNEXE 8 – Le questionnaire
ANNEXE 9 – Article paru le 02/10/2014 dans le Quotidien du Médecin
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