Soutenance mémoire
Aspects législatifs
En France, la toxoplasmose fait l’objet de programmes de dépistage prénatal obligatoire depuis la fin des années 1970, dans le cadre d’une politique actuellement régie par les articles L. 2122-1 à 2122-5 du Code de la santé publique (CSP), le décret n° 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal1 en fixant le contenu. Le dépistage sérologique de la toxoplasmose au cours de la grossesse s’inscrit actuellement dans un algorithme exigeant la réalisation de sérologies de façon régulière et chaque mois durant la grossesse et à l’accouchement chez les femmes enceintes séronégatives pour ne pas méconnaître une séroconversion tardive.
En 2008, le groupe suisse qui travaille sur la toxoplasmose congénitale décide de l’abandon du dépistage de la toxoplasmose durant la grossesse mais maintient la surveillance épidémiologique pendant quelques années à l’aide de programmes mis en place à Bâle et en Lausanne. Enfin, ils estiment qu’étant donné la qualité de leur système de santé, ils peuvent détecter la toxoplasmose congénitale symptomatique chez les enfants touchés sans imposer un dépistage systématique. Ils sont conscients qu’un tel changement de paradigme nécessite un bon accompagnement s’ils veulent éviter de plonger les femmes enceintes dans l’insécurité. L’important est que les médecins expliquent clairement à leurs patientes les raisons motivant l’abandon du dépistage de la toxoplasmose [51].
Au Maroc, l’arrêté du ministre de la santé n 2519-05 du 30 Chaabane 1426(5 Septembre 2005) fixe les conditions et les épisodes du suivi médical de la grossesse, de l’accouchement et de ses suites. En effet, l’article 4 de cet arrêté fixe les examens complémentaires qui doivent être prescrits lors de la consultation, entre autres la sérologie de la toxoplasmose, mais il ne fixe pas les modalités du suivi. Par ailleurs, aucun texte n’oblige à un dépistage systématique de la toxoplasmose avant le mariage, c’est un vide qu’il faut combler par des textes de lois stricts [52].
Rappel sur le parasite
Historique de la toxoplasmose
Toxoplasma gondii a été isolé pour la première fois en 1908 par Nicolle et Manceaux, à l’institut Pasteur de Tunis, chez petit rongeur du désert nord-africain, le gondii (Ctenodactylus gundi). Le parasite a été d’abord identifié comme du genre Leishmania [53], mais ils ont par la suite réalisé qu’il s’agissait d’un nouvel organisme et l’ont nommé Toxoplasma gondii. Le genre et l’espèce du parasite proviennent de sa morphologie (toxon = arc et plasma = forme) et de son hôte (figure 49) [54]. Dans la même année, à Sao Paulo au Brésil, Splendore a mis en évidence cet organisme dans les tissus d’un lapin [55].
Pendant la première moitié du 20ème siècle, des espèces du genre Toxoplasma ont été nommées en fonction des espèces hôtes dans lesquelles elles étaient trouvées, mais en 1939 Sabien a montré par comparaisons biologiques et immunologiques, qu’il s’agit d’une seule espèce: Toxoplasma gondii [56].
Dans les années 1920, les premiers cas de toxoplasmose humaine ont été décrits, Castellani était probablement le premier à décrire un parasite T. gondii dans les frottis du sang d’un garçon en1914. En 1923 l’ophtalmologiste Janku a mis en évidence des organismes kystiques dont la description correspond aux kystes toxoplasmiques sur des coupes histologiques de la rétine d’un nouveau-né présentant une hydrocéphalie et une rétinite. Torres en 1927 a décrit un cas similaire chez un nourrisson du Brésil.
L’identification de façon concluante de la toxoplasmose humaine est faite par Wolf, Cown, et Paige en 1939 en isolant le toxoplasme chez une petite fille décédée d’une encéphalomyélite aigue [58].En 1940, Pinkerton et Weinman ont déclaré avoir trouvé le Toxoplasme dans les coupes de tissus d’un homme de 22 ans du Pérou qui était mort dans un tableau de maladie généralisée [59].
Le premier test sérologique, « dye test » qui est à la fois sensible et spécifique, a été mis au point par Albert sabin et Harry Feldmann en 1948, ce test sérologique a permis des études épidémiologiques sur l’incidence de l’infection, ce qui a démontré la grande prévalence de cette parasitose chez les humains à l’échelle mondiale. Ce test reste la méthode de référence de titrage des IgG anti-toxoplasmiques [60].
En 1954, Weinman et Chandler ont suggéré que la transmission pourrait se produire par l’ingestion de viande insuffisamment cuite. Cette hypothèse est confirmée par Desmonts en 1965. Une étude réalisée en Bombay a trouvé que la prévalence de T. gondii chez les végétariens stricts est similaire à celle des non-végétariens, Rawal en 1959, Un début d’explication est fourni par la découverte du pouvoir infestant des fèces du chat par Hutchinson en 1967. Ensuite, de nombreux travaux ont conduit à l’identification des oocystes comme agents infectieux des selles de chat, ce qui a permet de classer le toxoplasme parmi les coccidies.
La détection d’IgM par immunofluorescence indirecte (IFAT) est développée par Remington en 1968[61]. Un test d’agglutination directe simple a été initialement développé par Fulton en1965, et amélioré par Desmonts et Remington en 1980 puis Dubey et Desmonts en 1987, c’est le test d’agglutination modifié (MAT), ce test est largement utilisé pour le diagnostic de la toxoplasmose chez les animaux. La première détection de l’ADN de T. gondii est faite par Burg et al en 1989par amplification du gène B1.
Ce n’est qu’en 1970 que Frenkel a identifié de chat et les félidés comme hôtes définitifs du toxoplasme [62]. La description du cycle sexué entéroépithelial chez le chat, avec émission d’oocystes, a permis d’envisager un nouveau mode de contamination pour l’homme, l’ingestion d’oocystes. De cette découverte découle un certain nombre de mesures prophylactiques hygiéno-diététiques. Il faudra cependant attendre plusieurs années pour se rendre compte de l’importance de l’ingestion des oocystes dans la contamination.
2) Prévalence et répartition géographique toxoplasmose :
La toxoplasmose, zoonose cosmopolite, très fréquente dans population mondiale [63]. C’est une parasitose caractérisée par une grande variation de la séroprévalence dans le monde. Les facteurs géo-climatiques, le niveau socio- économique, et les habitudes culturelles et alimentaires peuvent expliquer ces différences. L’incidence de la toxoplasmose dans la population générale est difficile à évaluer car l’infection est le plus souvent asymptomatique. Les données disponibles viennent donc généralement des diagnostiques prénataux.
Dans les pays tropicaux où la contamination se fait en majorité par le biais des oocystes souillant la terre, le pelage des animaux ou les légumes, on observe une différence de prévalence en fonction du climat plus ou moins favorable à la survie des oocystes dans le sol: les zones d’Afrique ou d’Amérique du Sud au climat chaud et sec (zones désertiques et sahéliennes) ont une faible séroprévalence de toxoplasmose, souvent inférieure à 10%, alors que les zones humides de ces mêmes continents ont des prévalences élevées entre 60 et 80%.
Dans les pays à haut niveau de vie d’Europe et d’Amérique du Nord où la majorité des contaminations est liée à la consommation de viande infectée, les prévalences sont faibles (<30 %) dans les pays où la viande est consommée bien cuite (Grande-Bretagne, pays scandinaves) et plus élevée (40 à 60%) dans les pays où la consommation de viande peu cuite est plus fréquente (Allemagne, France). En Europe du Sud, Italie et Espagne, les prévalences sont intermédiaires (20 à 50%). En Asie du Sud-est et au Japon, la prévalence de l’infection toxoplasmique est généralement faible (De 2 à 10%) alors qu’elle est plus élevée au Moyen Orient, en Inde, Indonésie, ou Malaisie (20 à 30%).
Le milieu social peut influencer la prévalence de l’infection toxoplasmique A titre d’exemple une étude à Rio de Janeiro, Brésil, a montré que la séroprévalence de toxoplasmose était 84% chez un de bas niveau socio-économique, par contre la séroprévalence était de 62% et 23% chez des groupes de niveau socio-économique moyen et haut [64].
Il faut signaler par ailleurs une baisse générale de la prévalence toxoplasmique dans les pays développés d’Europe et d’Amérique du Nord depuis les 30 dernières années. Cette baisse est attribuée à la consommation de plus en plus fréquente de viande congelée, à l’amélioration des conditions d’hygiène, et à l’éducation sanitaire. Aux États-Unis, une enquête nationale a constaté une diminution de la prévalence de T. gondii de 14,1 % en 1988 à 1994-9 % en 1999 à 2004 [65]. En France, la séroprévalence chez les femmes enceintes était environ 80 % au début des années 1960, environ 66% dans les années 1980, 54 % en 1995, et 44% en 2003. Les dernières données françaises (2011) font état d’une séroprévalence de 37% chez les femmes enceintes [12] Il existe des disparités régionales, les chiffres variant de 30% dans les zones montagneuses à climat hivernal froid (Vosges, Jura, Massif Central, Alpes) à plus de 50% dans le Sud-Ouest, l’île de France et les départements d’outre-mer.
Taxonomie
T. gondii est un protozoaire intracellulaire obligatoire appartenant au phylum des Apicomplexa. Ce phylum qui est caractérisé par la présence d’un « complexe apical » permettant l’entrée active du parasite dans les cellules hôtes, appartient au super-phylum des Alveolata dont la caractéristique principale est la présence de saccules membranaires à l’intérieur de la cellule parasitaire et décrits sous le nom de « complexe membranaire interne ». Le phylum inclut de nombreux pathogènes importants d’un point de vue médical et vétérinaire, tels que Plasmodium, Cryptosporidium, Sarcosystis, Eimeria, Babesia et Neospora qui est le plus proche cousin de T. gondii. Au sein des Apicomplexa, T. gondii est classé parmi la classe des Coccidea.
• Phylum Apicomplexa Levine, 1970
Le complexe apical est présent. Lorsqu’une phase sexuelle est présente, il y a fusion d’un gamète mâle et d’un gamète femelle en commençant par la fusion des membranes, ce qui aboutit à un zygote unicellulaire diploïde; ce processus se nomme syngamie. Toutes les espèces sont parasites.
• Classe Sporozoasida Leukart, 1879
Le complexe apical contient le plus souvent un cône creux composé de microtubules en spirale appelé conoïde. La reproduction est fréquemment sexuée et asexuée. Les sporozoïtes sont formés par sporogonie, un type de reproduction asexuée où le zygote connaît de multiples divisions cellulaires. Les oocystes contiennent des sporozoïtes.
• Sous-classe Coccidiasina Leukart, 1879
Des gamontes sont le plus souvent présents, normalement petits et intracellulaires. Les conoïdes ne sont pas modifiés dans l’épimérite, une organelle servant de fixation à la cellule hôte. La syzygie, une adhérence temporaire de deux trophozoïtes, est souvent absente. Les gamètes sont le plus souvent de formes ou de tailles différentes selon leur sexe ; il s’agit donc d’anisogamètes. Le cycle parasitaire est constitué communément d’une phase de prolifération ou mérogonie, d’une phase de reproduction sexuée aboutissant à la formation des gamontes ou gamogonie et d’une phase de reproduction asexuée aboutissant à la formation des spores ou sporogonie. La plupart sont des parasites de vertébrés.
• Ordre Eucoccidiorida Léger et Dubosc, 1910 Mérogonie, gamogonie et sporogonie sont présentes.
• Sous-ordre Eimeriorina Léger, 1911: Ce sont les coccidies sensu stricto. Macro et microgamètes se développent indépendamment. Les microgamontes produisent le plus souvent de nombreux microgamètes. Les zygotes ne sont en général pas motiles. Le cycle peut nécessiter un (homoxène) ou plusieurs (hétéroxène) hôtes.
• Famille Sarcocystidae Poche, 1913:Le cycle est hétéroxène. La plupart des espèces produisent des oocystes contenant deux sporocystes avec chacun quatre sporozoïtes. La syzygie est absente. Le parasite est intestinal chez l’hôte définitif. Les stades asexués chez l’hôte intermédiaire peuvent se trouver dans divers tissus.
• Sous-famille Toxoplastinae Bioca, 1956:Le cycle parasitaire est hétéroxène obligatoire, mais les stades asexués sont transmissibles d’un hôte intermédiaire à un autre. Les métrocytes ne sont pas formés. La sporogonie est exogène.
• Genre Toxoplasma Nicolle et Monceaux, 1908:Les mérontes sont dans de nombreux types cellulaires. Les kystes sont typiquement sphériques ou subsphériques. Les hôtes définitifs sont des félidés. Les hôtes intermédiaires peuvent être de nombreuses espèces de vertébrés. Une seule espèce est reconnue : Toxoplasma gondii [67].
Morphologie de toxoplasmose
Toxoplasma gondii est un parasite intracellulaire obligatoire des cellules nucléées et existe sous trois stades volitifs possédant chacun des caractéristiques particulières et jouant un rôle important dans la transmission et la pathogénie de l’infection: (figure 51)
les tachyzoïtes = forme végétative,
les bradyzoïtes = forme de résistance tissulaire,
les oocystes= forme de résistance dans le milieu extérieur.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS & METHODES
I. Période, type et lieu de l’étude
II. Population d’étude
III. Méthodes
1) Critères d’inclusion
2) Critères d’exclusion
3) Recueil des données
4) Outils statistiques
RESULTATS
A. Les caractéristiques de la population étudiée
I. Données démographiques
1) Age des patientes
2) Nombre de grossesses
3) Age gestationnel
4) Origine géographique
II. Données socioculturelles et éducatives
1) Niveau d’étude
2) Niveau socio-économique
3) Habitudes alimentaires
4) Contact avec les animaux
5) Notion de jardinage et contact avec la terre
6) Mesures d’hygiène
III. Connaissances sur la toxoplasmose chez la population étudiée
1) Proportion des femmes ayant des connaissances sur la Toxoplasmose
2) Sources d’information
3) Différentes connaissances sur la toxoplasmose
4) Le facteur de risque le plus incriminé
IV. La répartition des candidates selon la réalisation du bilan toxoplasmique
B. les renseignements sur les femmes sans bilan toxoplasmique
I. Données démographiques
1) Origine géographique
2) Niveau d’étude
3) Niveau socio-économique
II. Accès aux soins
1) Secteur de consultation
2) Répartition des femmes selon nombre des consultations
3) Répartition du nombre de consultations en fonction de l’âge gestationnel
C. Renseignements sur les femmes ayant bénéficiée d’une sérologie toxoplasmique
I. Données démographiques
1) Age des patientes
2) Nombre de grossesses
3) Age gestationnel
4) Origine géographique
II. Données socioculturelles et éducatives
1) Niveau d’étude
2) Habitudes alimentaires
3) Contact avec les animaux
4) Contact avec la terre et jardinage
5) Mesures d’hygiène
III. Connaissances sur la toxoplasmose
1) proportion des femmes ayant des connaissances sur la Toxoplasmose
2) Source d’information
IV. Statuts immunitaires
1) Séroprévalence de la toxoplasmose
2) Séroprévalence et facteurs de risque
3) Age gestationnel de la réalisation de la première sérologie de toxoplasmose
4) Nombre total de sérologies réalisées
5) Les isotypes demandés
6) Répartition des taux des IgG chez les femmes séropositives
DISCUSSION
I. Discussion des résultats
1) Commentaires sur les gestantes sans bilan sérologique
2) Commentaires sur les gestantes avec bilan sérologique
2-1 La prévalence de la toxoplasmose
2-2 Les facteurs de risque
2-3 Le suivi sérologique
2-4 Aspects législatifs
II. Rappel sur le parasite
1) Historique de la toxoplasmose
2) Prévalence et répartition géographique toxoplasmose
3) Taxonomie
4) Morphologie de toxoplasmose
5) Le cycle parasitaire
6) Les Modes de contamination de l’homme
7) Aspects phylogéniques
8) Immunité
III. Aspects cliniques de la toxoplasmose
1) Toxoplasmose acquise chez le sujet immunocompétent
2) Toxoplasmose acquise chez l’immunodéprimé
3) Toxoplasmose congénitale
IV. Diagnostic de la toxoplasmose
1) Diagnostic direct
2) Diagnostic sérologique
c) Mesure de l’avidité des IgG (IA)
3) Cinétique des anticorps antitoxoplasmiques
4) Interprétation des résultats
V. Conduite du diagnostic de la toxoplasmose
1) Diagnostic de la toxoplasmose acquise
1-1 Diagnostic de la toxoplasmose de l’immunocompétent
1-2 Diagnostic de la toxoplasmose chez l’immunodéprimé
2) Diagnostic de la toxoplasmose congénitale
2-1 Diagnostic anténatal
2-2 Le diagnostic néonatal
VI. Traitement de la toxoplasmose
1) Molécules thérapeutiques
2) Principaux schémas thérapeutiques
2-1 Traitement de la toxoplasmose en dehors de la grossesse
2-2 Traitement de la toxoplasmose chez l’immunodéprimé
2-3 Traitement de la toxoplasmose maternelle et congénitale
a) Traitement anténatal
b) Traitement post natal
3) Prévention
3-1 La Prophylaxie chez les femmes enceintes
3-2 La Prophylaxie chez les immunodéprimés
VII. Recommandations proposées
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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