Soutenance mémoire
Renforcement du traitement médical
DISCUSSION
Les recommandations de L’ANAES L’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) a publié en juillet 2000 des recommandations pour la prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et des lombosciatiques communes de moins de 3 mois d’évolution.
Des recommandations de la pratique clinique : Pourquoi ? Les progrès en médecine sont de plus en plus rapides, marquées par l’apparition de nouvelles techniques ou de modalités thérapeutiques innovantes. Il devient dès lors difficile pour les praticiens d’assimiler toutes ces données, d’avoir le recul nécessaire et également le bagage scientifique pour analyser les travaux publiés de façon objective, d’évaluer ces nouveautés et de trouver leur place dans la pratique quotidienne. L’ANAES a pour mission de « promouvoir la démarche d’évaluation dans le domaine des techniques et des stratégies de prise en charge des malades, notamment en élaborant des recommandations professionnelles ». Celles-ci sont définies comme des « propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». Ces recommandations ne sont pas des RMO (références médicales opposables) et n’ont pas le but d’être utilisées comme telles. Leur but est de faire la synthèse des données scientifiques et d’améliorer la pratique courante.
Des recommandations pour la pratique clinique :
Comment ? Ces recommandations ont été élaborées par un groupe multidisciplinaire de professionnels de santé, selon une méthodologie très stricte. Succinctement, cette méthodologie repose à la fois sur l’analyse de la littérature scientifique et l’avis des professionnels (notamment lorsqu’il n’ya pas de données publiées). En effet ces recommandations largement basées sur « l’Evidence based medecine », ne peuvent tenir compte « d’impressions » ou de pratiques isolées, sauf lorsque le consensus professionnel, en l’absence de preuves dans la littérature est fort.
Les réserves que l’on peut émettre vis-à-vis de ce genre de recommandations est qu’il est possible de ne trouver aucune preuve scientifique de l’efficacité d’une thérapeutique soit parce que toutes les études sont négatives, soit parce que toutes les études publiées sont méthodiquement incorrectes et ne permettent pas de conclure, soit encore parce qu’il s’agit d’un domaine qui n’a pas été exploré ; ce qui ne veut pas dire que la thérapeutique en question est inefficace. La deuxième réserve concerne la date d’élaboration des recommandations qui date déjà de sept années, avec accumulation depuis de nouvelles études et publications. Nous tacherons de rapporter tout ce qui est d’actualité en matière de prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes.
PLACE DE L’IMAGERIE Selon l’ANAES,
En dehors de ces cadres (recherche d’une lombalgie dite symptomatique ou urgence), il n’y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premières semaines d’évolution sauf quand les modalités du traitement choisi (comme manipulation et infiltration) exigent d’éliminer formellement toute lombalgie spécifique. L’absence d’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai (accord professionnel). Les examens d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d’un traitement chirurgical ou par nucléolyse de la hernie discale (accord professionnel). Ce traitement n’est envisagé qu’après un délai d’évolution d’au moins 4 à 8 semaines. Cet examen peut être au mieux une IRM, à défaut un scanner en fonction de l’accessibilité à ces techniques .
Commentaires
Comme nous constatons les recommandations de l’ANAES sont sans ambiguïté sur cet item, aucune donnée nouvelle n’est venue pour le moment contredire ou modérer les conclusions de ce comité d’experts. Dans notre enquête, les recommandations n’ont pas été totalement suivies car : – Les radiographies ont été prescrites en dehors de tout caractère les justifiant à savoir les signes de gravité ou recherche étiologique. – De plus ces radiographies ont été pratiquées à peine 10 jours après le début de la symptomatologie, donc trop précocement pour pouvoir conclure à une évolution défavorable.
Dans ce même sens, une étude faite par les canadiens est parue au JAMA en 1997 [1] et a conclu aux même constatations que dans notre enquête. L’objectif était d’évaluer l’impact de la publication des recommandations de AHCRP (Agency for Health Care Policy and Research) sur l’attitude des médecins généralistes de familles en matière de prescription d’examens radiologiques dans les lombalgies aigues évoluant depuis moins de 3 mois vues en première intention. 963 patients étaient inclus dans l’étude. Les résultats étaient comme suit ; 13% des patients ont eu des prescriptions de radiographies lombaires durant leur première visite dont 54% avec des incidences obliques. 44% des patients ont déjà subi des radiographies alors que chez 8 seulement parmi les 936 patients ont été diagnostiquées des fractures ou tumeurs osseuses durant l’évolution. Les auteurs concluent que les recommandations n’ont pas permis de diminuer la prescription des radiographies lombaires en phase précoce et recommandent une information plus restrictive et ciblée vis-à-vis des généralistes avec une meilleure évaluation côté efficience.
Une autre étude parue dans le J Gen Intern Med en 1992 [2] ( Cf revue de littérture) met en évidence un décalage entre les recommandations et les pratiques des médecins généralistes en matière de prescription d’examens d’imagerie ; 26% des radiographies lombaires, 66% des TDM et des IRM étaient inappropriés. Une Autre étude parue dans le JAMA en 2000 [3] et intéressant le nord de L’illinois a montré que 25% des praticiens utilisent de manière routinière la radiographie, et 16% la TDM ou l’IRM. (Cf revue de littérature) Un autre travail paru au BMJ en 2001 et fait à Nottingham au Royaume Unis [4], avait comme objectif de démontrer que le fait de prescrire des radiographies lombaires dans les phases précoces de lombalgies ne s’accompagnait pas d’une meilleure évolution ou satisfaction. Les auteurs ont mené une étude randomisée sans aveugle ayant inclus 52 généralistes parmi les 73 de la région. 421 patients ayant une lombalgie aigue de moins de 10 semaines d’évolution ont été inclus, les conclusions de cette étude étaient que la prescription précoce de radiographies lombaires n’est pas associée à l’amélioration de mise en fonction des patients ou de la douleur. Par contre, les patients qui ont subit des radiographies étaient plus satisfaits de la qualité des soins qui leurs sont prodigués. Le challenge est donc d’augmenter la satisfaction sans augmenter la prescription abusive d’examens radiologiques.
ITEM 2 : Prise en charge thérapeutique Selon l’ANAES, « Dans la lombalgie aiguë comme dans la lombosciatique aiguë, les traitements médicaux visant à contrôler la douleur sont indiqués. Ce sont les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les décontracturants musculaires (grade B). Il n’a pas été identifié d’étude sur les effets de l’association de ces différentes thérapeutiques. La corticothérapie par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité (grade C). » « L’efficacité des infiltrations épidurales est discutée dans la lombosciatique aiguë. Si efficacité il y a, elle est de courte durée. Il n’y a pas d’argument pour proposer une infiltration intradurale dans la lombosciatique aiguë (grade B). Il n’y a pas d’indication d’injection facettaire postérieure dans la lombosciatique aiguë (grade C). » « Tant pour la lombalgie aiguë que pour la lombosciatique, il n’a pas été identifié dans la littérature d’arguments en faveur de l’effet bénéfique de la prescription systématique d’un repos au lit plus ou moins prolongé.
La poursuite des activités ordinaires compatibles avec la douleur semble souhaitable (grade B). La poursuite ou la reprise de l’activité professionnelle peut se faire en concertation avec le médecin du travail ». « Il n’a pas été retrouvé d’étude attestant de l’efficacité de l’acupuncture dans la lombalgie aiguë (grade B). Les manipulations rachidiennes ont un intérêt à court terme dans la lombalgie aiguë. Aucune, parmi les différentes techniques manuelles, n’a fait la preuve de sa supériorité. Dans la lombosciatique aiguë, il n’y a pas d’indication pour les manipulations (grade B). L’école du dos, éducation de courte durée en petit groupe, n’a pas d’intérêt dans la lombalgie aiguë (grade B). En matière de kinésithérapie, les exercices en flexion n’ont pas démontré leur intérêt. En ce qui concerne les exercices en extension des études complémentaires sont nécessaires (grade B). »
Infiltrations intradurales
Il n’y a pas de preuve de l’efficacité de cette technique et des accidents sévères ont été rapportés. Cette voie doit être proscrite. Au terme de cette revue de la littérature, dans les lombosciatiques communes, malgré les résultats discordants et souvent décevants des études, il ne faut pas conclure hâtivement à l’inefficacité des infiltrations. Les infiltrations épidurales ont un effet antalgique à court terme (vers la troisième semaine), avec un fort degré d’évidence scientifique et peut être à long terme, mais le degré d’évidence n’est là que limité [37]. En revanche, elles ne permettent pas un retour plus rapide au travail et ne réduisent pas le recours à la chirurgie. Les infiltrations périradiculaires ont un effet symptomatique à court terme avec un fort degré d’évidence scientifique, mais à long terme le degré d’évidence n’est que modéré [37]. Un effet sur le recours à la chirurgie pour des patients en échec de traitement conservateur doit être confirmé.
Les infiltrations ne font pas partie du traitement de première intention, mais il nous paraît légitime d’y recourir dans un second temps, en cas d’échec ou d’amélioration insuffisante. Dans les lombalgies communes, les infiltrations articulaires postérieures semblent avoir un effet antalgique chez certains patients. Cette technique peut être proposée pour certains patients résistants au traitement de première intention. Les infiltrations épidurales peuvent avoir un effet symptomatique à court terme dans les poussées douloureuses des lombalgies chroniques, dont elles ne constituent bien sûr pas l’essentiel du traitement. Les infiltrations intradurales doivent être proscrites compte tenu de leur risque potentiel et du manque de données prouvant leur efficacité.
CONCLUSION
L’évaluation de la prise en charge des médecins inclus dans notre enquête a montré la présence d’écarts plus ou moins marqués par rapport aux recommandations de l’ANAES en fonction de l’item étudié. En effet, ce décalage était marqué sur les items concernant la prescription d’examens d’imagerie en phase précoce de lombalgies ou lombosciatiques communes et aussi sur la prescription de la kinésithérapie par près des 2/3 des praticiens alors qu’elle n’a pas vraiment montré son efficacité. L’écart a été également constaté au niveau de la prise en charge des lombosciatiques hyperalgiques, uniquement 1/3 des praticiens a opté pour instaurer un traitement par morphiniques dans l’immédiat plutôt que de demander des examens radiologiques ou un avis de neurochirurgien. Concernant le repos au lit, le tiers des praticiens continuent à prescrire un repos strict remplacé dorénavant par le maintien d’une activité normale compatible avec la douleur. La reconnaissance des formes symptomatiques était globalement satisfaisante. Ces écarts constatés sur certains items, en dehors de la prise en charge inappropriée du patient, peuvent avoir comme conséquence une élévation du cout des prestations. Nous proposons dans ce travail un retour d’information auprès des médecins amenés à prendre en charge une lombosciatique commune afin que la prise en charge de cette pathologie très fréquente soit conforme aux recommandations de bonne pratique.
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Table des matières
Introduction
Participants et méthodes
I- Type d’étude
II- Population cible
III- Echantillon
IV- Variables étudiées
V- Collecte des données
1- Elaboration de questionnaire
2- Présentation finale du questionnaire
3- Distribution du questionnaire
VI- Analyse des données
VII- Considérations éthiques
Résultats
I- Données générales
1- Répartition selon la spécialité
2- Répartition selon le secteur d’activité
II- Analyse des résultats de l’enquête
1- Cas clinique N°1
1-1- Renforcement du traitement médical
1-2- Prescription d’examens complémentaires
1-3- Bilan paraclinique demandé
2-Cas clinique N°2
2-1-Traitement médical prescrit
2-2-moment de l’infiltration cortisonique
2-3-Type de l’infiltration cortisonique
2-4-Prescription du repos au lit
2-5- Relai thérapeutique
3- Cas clinique N°3
Lombosciatique paralysante
4- Cas clinique N°4
Lombosciatique hyperalgique
5-Cas clinique N°5
Lombosciatique compliquée de syndrome de queue de cheval
6- Cas clinique N°6
Lombosciatique sur spondylodiscite lombaire
7- Cas clinique N°7
Lombosciatique sur métastase osseuse
8- Cas clinique N°8
Lombosciatique sur spondylodiscite tuberculeuse
Discussion
I- Item 1 : Place de l’imagerie
Cas Clinique N°1
II- Item 2 : Prise en charge thérapeutique
1- Cas clinique 2
1-1-Prescription médicamenteuse
1-2-Moment et type d’infiltrations cortisoniques
1-3-Place du repos au lit
1-4-Relais thérapeutiques
III- Item 3 : urgences diagnostiques
1- Cas clinique 3
Lombosciatique paralysante
2- Cas clinique 4
Lombosciatique hyperalgique
3- Cas clinique 5
Lombosciatique compliquée de syndrome de queue de cheval
IV- Item IV : lombosciatiques symptomatiques
1- cas clinique 6
Lombosciatique sur spondylodiscite lombaire
2- Cas clinique 7
Lombosciatique sur métastase osseuse
3- Cas clinique 8
Lombosciatique sur spondylodiscite tuberculeuse
V- Revue de littérature : Etudes ayant comme objet l’évaluation des pratiques médicales
VI- Conclusion
Résumés
Annexes
Références
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