Soutenance mémoire
RELATIONS ENTRE MEDECINS GENERALISTES ET MEDECINS DU TRAVAIL : REVUE SYSTEMATIQUE DE LITTERATURE
MATERIEL ET METHODE
Population : Les patients présentant une ischémie aigüe des membres inférieurs, sans déficit sensitif, ou moteur, sur thrombose de pontage et ayant bénéficié d’une désobstruction par fibrinolyse in situ entre janvier 2004 et décembre 2013 au CHU d’Angers ont été inclus dans cette étude rétrospective. L’ischémie aigüe non déficitaire ou ischémie subaigüe des membres inférieurs est définie par l’apparition d’une douleur des membres inférieurs ou la dégradation brutale du périmètre de marche. Elle doit évoluer depuis moins de 21 jours pour être éligible à un traitement par fibrinolyse. Elle correspond à la classification stade IIa de Rutherford (Tableau I). Les données ont été recueillies à partir des dossiers papiers et informatisés des patients dans un tableur Excel. Les données démographiques regroupaient : l’âge, le sexe, les facteurs de risques cardio-vasculaires. Pour les pontages nous avons recueillis : le trajet du pontage (sus ou sous inguinal, supra ou infra géniculé), le matériel (veineux ou prothétique) et l’ancienneté du pontage. La fibrinolyse in situ au CHU d’Angers : Le protocole de fibrinolyse in situ est établi à Angers depuis de nombreuses années (Annexe I). La fibrinolyse nécessite une étroite collaboration entre l’équipe de chirurgie vasculaire et celle de radiologie interventionnelle. Le patient en ischémie stade IIa de Rutherford est admis dans le service de chirurgie vasculaire. La fibrinolyse in situ est envisagée si ce dernier ne présente pas de contre indication (Annexe I). Le bilan pré-fibrinolyse est clinique et paraclinique. Un bilan artériel avec une échographie doppler est fait pour localiser la thrombose et définir la stratégie thérapeutique. L’indication de fibrinolyse in situ est une décision collégiale. Le patient bénéficie de la mise en place du cathéter de fibrinolyse au sein du thrombus, en salle de radiologie interventionnelle par l’équipe de radiologie. L’agent fibrinolytique utilisé au CHU d’Angers est l’urokinase. La fibrinolyse intra artérielle in situ est à différencier de la fibrinolyse intra veineuse ou intra artérielle par voie générale. La mise en place de l’urokinase au sein du thrombus limite les risques de complications hémorragiques par fibrinolyse intra vasculaire ou intra tissulaire. 11 Elle est associée à une héparinothérapie à dose efficace par héparine non fractionnée au pousse seringue électrique, délivrée en continu au sein du thrombus. La surveillance clinique dans le service de chirurgie vasculaire permet de vérifier l’efficacité et la tolérance de la FIS, notamment l’absence d’aggravation des signes d’ischémie et la survenue de complications. La surveillance biologique se fait, par dosage du fibrinogène, des plaquettes et de l’hémoglobine toutes les 6 heures pour adapter le débit d’urokinase et d’héparine. La surveillance radiologique est quotidienne en salle de radiologie interventionnelle pour vérifier la progression de la thrombolyse, la perméabilité du lit artériel et éventuellement repositionner le cathéter. La fibrinolyse est arrêtée en cas de succès (la désobstruction est obtenue par lyse complète du thrombus), en cas de complication clinique ou biologique, ou en cas d’échec (absence de lyse du thrombus au bout de 72 heures de fibrinolyse in situ). L’objectif du traitement par FIS est de traiter la thrombose, de démasquer une éventuelle étiologie, d’effectuer un traitement électif, et de prévenir une récidive. Nous avons recueilli pour la procédure de FIS : le délai d’ischémie avant le début de la FIS, la durée de la FIS, le succès ou l’échec, les complications, l’étiologie de la thrombose et le traitement ciblé effectué. Suivi : Pour le suivi, les angiologues, les médecins traitants et les patients ont été contactés pour vérifier la perméabilité clinique et échographique du pontage. Les autres données recueillies lors du suivi sont : la réintervention sur récidive de thrombose, la survenue d’amputation des membres inférieurs et le décès du patient. La perméabilité secondaire est définie comme la période post fibrinolyse sans événement thrombotique enregistré sur le pontage. Pour les patients perdus de vue ou décédés avec un pontage perméable, le suivi est arrêté à la date de la dernière échographie montrant la perméabilité du pontage. Nous définissons la perméabilité secondaire assistée par la durée pendant laquelle le pontage reste perméable, avec une récidive de thrombose traitée par fibrinolyse in situ. Avis du comité d’éthique : Cette étude a été soumise au comité d’éthique du CHU d’Angers et a obtenu un avis favorable. Elle a été menée dans le respect des règles d’éthique et de la protection du secret médical. 12 Analyse statistique : Les analyses ont été effectuées par les logiciels Excel et SPSS (SPSSTM Inc, Chicago, Illinois) version 15.0. Les variables continues sont décrites sous forme de moyenne et écart type, médiane et extrêmes. Les tests de corrélation entre deux variables qualitatives nominales ont été effectués par des tests du khi deux. Les données sur la perméabilité des pontages ont été analysées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier pour établir des courbes de survie. Les analyses univariées et multivariées des facteurs qui influencent la perméabilité ont été faites en utilisant la régression logistique de Cox.
RESULTATS
Entre janvier 2004 et décembre 2013, 256 procédures de FIS des membres inférieurs ont été effectuées. 71 FIS étaient réalisées sur des artères natives ou autres circonstances particulières. Aussi 185 fibrinolyses de pontages chez 143 patients ont été inclues pour cette étude (Fig1). La répartition des pontages était la suivante : 71 pontages sus inguinaux / 127 pontages sous inguinaux (13 pontages sus inguinaux avec prolongation sous crurale) (Fig2). La répartition selon le matériel utilisé était : 63 pontages veineux et 144 pontages prothétiques (22 pontages composites) (Fig3). Les caractéristiques démographiques et leurs influences sur le succès de la FIS sont résumées dans le tableau 2. L’âge moyen de la population étudiée était de 66±13 ans. Le sexe ratio était en faveur des hommes (150/35). La médiane de la perméabilité des pontages avant la FIS était à 4,5 années [2mois-24ans]. Le délai moyen d’ischémie avant le début de la FIS était de 4,5 jours (+/- 7 jours). Le taux de succès de la FIS était de 74,6% (n=138). Le tableau III résume le taux de succès et les corrélations selon le type de pontage. 87,3% des pontages sus inguinaux ont été fibrinolysés avec succès contre 70% des pontages sous inguinaux. La durée moyenne de FIS était de 42 +/- 23 heures. La dose moyenne d’urokinase est de 4.200.000 UI (+/- 3.250.000 UI) par procédure de FIS. Au moins une cause objective de thrombose était retrouvée dans 85% des cas (n=117). Le tableau IV résume les différentes lésions retrouvées et les facteurs favorisants de la thrombose. Ainsi, on observait 31% de sténoses d’anastomoses distales et 24% de dégradation du lit artériel d’aval. A noter que 38% des patients continuaient une intoxication tabagique et 10% souffraient d’une néoplasie évolutive. Les différents traitements complémentaires entrepris sont présentés dans le tableau V. Le traitement chirurgical le plus utilisé était le traitement endovasculaire (39%). Les lésions étaient stentées dans 17% des cas. 25% des patients ont bénéficié d’une réparation chirurgicale conventionnelle, dont 9,4% pour réfection d’anastomose distale. Le taux de complication de la FIS était de 24,3% et le taux de mortalité de 1% (tableau IV). La majorité des complications (60%) était des complications mineures ne nécessitant ni l’arrêt de la FIS, ni une intervention chirurgicale. Deux décès étaient constatés au cours de la FIS. Un patient a présenté un AVC ischémique et un autre une hématémèse. L’AVC était survenu quelques heures après le début de la FIS chez un patient de 83 ans qui avait comme antécédents un AVC et une ACFA. Il s’agissait d’un AVC massif avec hémiplégie droite et troubles de la conscience. Le scanner cérébral ne retrouvait pas d’hémorragie intra-cranienne. Le patient est décédé à J1 d’une décompensation respiratoire. Le patient qui a présenté une hématémèse était âgé de 60 ans et n’avait pas d’antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou de tumeur digestive. Les saignements sont survenus à J1 de la FIS. Le pontage était reperméabilisé. Le patient est décédé d’un choc hémorragique avec échec de réanimation sans possibilité de geste digestif. Dans 5% des cas on n’obtenait pas de lyse du thrombus après 72h de FIS. La procédure de FIS a été arrêtée pour une complication dans 10% des cas (tableau VII). 15 On notait une baisse significative du fibrinogène, de l’hémoglobine, des plaquettes et de la clairance de la créatinine entre le début et la fin de la FIS (tableau VIII). La durée moyenne d’hospitalisation était de 10 +/-7 jours. Le suivi moyen des patients après désobstruction était de 70 +/- 39 mois. La perméabilité secondaire de ces pontages était de 58,7% et 32,4% au global, de 68,3% et 50,3% pour les pontages sus inguinaux et de 48,3% et 21,5% pour les pontages sous inguinaux, à 1 an et 5 ans respectivement, avec une différence significative entre ces deux sous-groupes (p=0,002) (tableau IX)
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Table des matières
Introduction
Matériel et Méthode
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Tableaux
Table des matières
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