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Paramètres étudiés
Les résultats des examens tomodensitométriques étaient repartis en résultats normaux et pathologiques. Les aspects pathologiques étudiés étaient :
– Les lésions cérébrales : hématome intra-parenchymateux (HIP), contusion oedémateuse, lésion pétéchiale et hémorragie intra-ventriculaire (HIV).
– Les lésions méningées et péri cérébrales : hématome extradural (HED), hématome sous-dural (HSD), hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) et la pneumencephalie.
– Les lésions osseuses : fractures de la voûte (simple, comminutive et embarrure) et de la base du crâne.
– Les complications : effet de masse, engagement cérébral et oedème cérébral diffus.
– Les lésions associées : lésions du massif facial et du rachis cervical.
Traitement des données et analyse statistiques
La collecte des données a été faite de façon prospective à l’aide d’une fiche d’enquête préalablement établie.
Apres la collecte, nous avons effectué la correction des données suivant les manquantes et les aberrantes et nous avons fixé un seuil de signification de 5%.
Pour vérifier la signification globale de notre série de données nous avons effectué le test de STUDENT avec comme hypothèse nulle l’égalité des moyennes de nos variables et comme hypothèse alternative son contraire.
Nous avons trouvé une P-value =0,0001 < 0,05, en défaveur de l’hypothèse nulle, par conséquent notre modèle est significative.
Pour la présentation des résultats nous avons effectué d’abord une analyse descriptive pour mettre en valeur les différentes tendances (position, dispersion), représentées par les tableaux et figures respectifs du caractère qualitatif ou quantitatif de la variable concernée.
Nous avons par la suite effectué une analyse croisée pour déterminer l’influence de certains paramètres sur les autres, matérialisée par les tableaux croisées dynamiques et les calculs de P-value.
L’analyse des données a été réalisée à l’aide des logiciels Excel 2016 et SPSS 22.
Particularités de l’enfant de 0 à 15 ans
La TDM était normale dans 47% et pathologique dans 53%.
De façon globale, les lésions osseuses représentaient 21 cas (40%), dont 12 cas (52%) de fractures simples de la voûte, 9 cas (39%) de fractures embarrures et 2 cas (9%) de fracture de la base du crâne.
Corrélations
Relation entre résultat TDM et PCI
Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d’après les groupes de Masters, indispensable pour la demande d’imagerie et la conduite à tenir [4, 22].
Selon les critères de Masters, le groupe de patient avec PCI devrait bénéficier d’une surveillance neurologique de 24-48 heures et d’un scanner cérébral au moindre doute [7, 35, 42].
DISCUSSION
Nous avons été confrontés à des difficultés, au cours de la réalisation de notre étude, liées à plusieurs facteurs notamment :
– Des renseignements cliniques sur les bons de demande incomplets.
– L’absence d’un système d’archivage des données(PACS).
L’impact direct du traumatisme va entrainer une déformation voire une rupture des enveloppes (plaie du scalp, fracture du crâne) susceptible d’être à l’origine de lésions secondaires type HED. L’énergie du choc non consommée par des enveloppes va être transmise au cerveau sous-jacent au point d’impact et entrainer des lésions lobaires focales (contusion, broiement). La propagation de l’onde de choc au reste de l’encéphale est à l’origine de lésions focales à distance (lésions de contrecoup) ou de LAD [7].
Le scanner contribue à une meilleure prise en charge des traumatismes crânio-encephaliques à la phase aigüe. Il a permis le diagnostic des lésions crânio-encephaliques, du massif facial et du rachis cervical pour orienter au mieux l’attitude thérapeutique.
Au cours de notre étude, la prédominance était masculine à 74% soit un genre-ratio de 2,8. L’âge moyen était de 20 ans et 80,7% des patients avaient au plus 30 ans. Ce qui concorde avec les résultats de SOMDA Y.A à Diourbel [42] avec un genre ratio de 2,8 en faveur des hommes, pour un âge moyen de 24,4 ans. BIGHOUAB H. à Marrakech [2], GUIDAH S. et coll. à Niamey [22], DIA F. M. à Kaolack [10], et DOVONOU N. à Dakar [13] trouvaient également une prédominance masculine jeune. Cette prédominance pourrait s’expliquer par le fait que cette tranche de la population est la plus active avec des professions à risque, ou par leur style de vie.
Les AVP représentaient 51% des circonstances de survenue des TCE, suivis des accidents domestiques avec 29% de cas. Il en est de même chez SOMDA Y.A à Diourbel [42] qui révélait une prédominance des AVP (58,3%) suivie des accidents domestiques (29,2%). NDIAYE F.K à Thiès [24] (48%) et (25%). DIA F.M à Kaolack [10] (60%) et SISSAKO A à Bamako [41] (80,87%).
Ces résultats s’expliquent par l’accroissement du trafic routier notamment par les engins à deux roues (mototaxis), le non-respect du code de la route et le mauvais état des infrastructures routières ne sont pas eux négligeables.
Chez les enfants la prédominance était masculine à 75,47% soit un genre ratio de 3.
L’âge moyen était de 06 ans.
Les AVP constituaient la circonstance de survenue du TCE la plus fréquente dans 44%, suivis des accidents domestiques avec 38%.
La PCI était le signe clinique le plus fréquent dans 55,1%, suivie de la tuméfaction des parties molles avec 46,7%.
La TDM était normale dans 47% et pathologique dans 53%.
De façon globale, les lésions osseuses du crâne étaient majoritairement représentées avec 21 cas (40%), dont 12 cas de fractures simples de la voûte, 9 cas de fractures embarrures et 2 cas de fracture de la base du crâne.
Aspects scanographiques
La gravité d’un traumatisme crânien dépend des facteurs physiques (violence du TC, onde de choc de l’accident, nature de l’agent causal), et des facteurs anatomiques (localisation du point d’impact et sa profondeur) [7].
Dans notre série, la TDM était pathologique dans 54% des cas. Nos résultats corroborent ceux de SOMDA Y.A à Diourbel [42] et SANO O. à Kolda [36] qui trouvaient respectivement 58,3% et 73,8% de TDM anormales. Par contre, NDIAYE F.K à Thiès [24] et DIA F.M. à Kaolack [10] trouvaient dans leurs séries une prédominance des résultats normaux avec respectivement 56% et 54,7%.
Ceci s’explique par la demande tout azimut d’une TDM devant un TCE dans la pratique de certains prescripteurs. La majorité des patients présentaient au moins un signe d’appel neurologique. Cependant nous notons encore un nombre non négligeable de demandes abusives de la TDM en cas de TCE d’où l’importance de respecter les indications du scanner devant un TCE.
En effet tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d’après les groupes de Masters, indispensable pour la demande d’imagerie et la conduite à tenir [4, 22].
Lésions crânio-encephaliques
Les lésions crânio-encephaliques observées dans notre série sont identiques à celles rapportées par la littérature [4, 16, 18, 28, 40, 42].
Les lésions osseuses étaient les lésions les plus fréquentes avec 32,89% de cas. Ces lésions étaient linéaires, comminutives, aussi des embarrures et ont concernées la voûte et la base du crâne.
Nos résultats sont superposables à ceux de SOMDA Y.F à Diourbel [42] qui notait une prédominance des lésions osseuses dans 30,1% des cas et d’El HOUSNI I. à Dakar [16] avec 37% des cas. Ceci pourrait s’expliquer par notre population d’étude qui était majoritairement constituée d’enfants, et aussi par l’absence de reflexe de protection lors des accidents. Plusieurs auteurs notaient plutôt une prédominance des lésions cérébrales [4, 13, 36, 38, 42].
Les fractures linéaires uniques ou en mosaïque ne justifie
Les fractures linéaires uniques ou en mosaïque ne justifient d’aucun traitement.nt d’aucun traitement.
Elles doivent cependant conduire à une surveillance stricte en raison du risque
Elles doivent cependant conduire à une surveillance stricte en raison du risque accru de survenue d’un HED. Certaines lésions osseuses exposent à des lésions accru de survenue d’un HED. Certaines lésions osseuses exposent à des lésions durales sousdurales sous-jacentes: Embarrure, fractures comminutives, fractures de la jacentes: Embarrure, fractures comminutives, fractures de la base base réalisant des brèches ostéoméningées, responsable de complications infectieuses réalisant des brèches ostéoméningées, responsable de complications infectieuses secondaires et doivent être prises en charge chirurgicalement secondaires et doivent être prises en charge chirurgicalement [4].[4].
Lésions osseuses
Elles peuvent concerner la voûte ou la base du crâne.
Au niveau de la voûte, il s’agit le plus souvent de fractures linéaires uniques, parfois multiples et réalisant un aspect en mosaïque ou en coquille d’oeuf. Les fractures avec enfoncement (embarrure) peuvent entrainer des plaies durales ou corticales [3, 7].
La fracture simple de la voûte crânienne était la lésion osseuse la plus fréquemment rencontrée dans notre série avec 62%. Elle était soit linéaire soit comminutive. Plusieurs auteurs dont NDIAYE F.K à Thiès, SOMDA Y.A à Diourbel et SANO O. à Kolda [36], ont noté cette prédominance avec respectivement 19%, 82,3%, 52%.
La fracture embarrure était la deuxième lésion osseuse du crâne observée dans 24%. Ce résultat est superposable à celui de Toure M [45] avec 25,5% et supérieur à ceux de NDIAYE F.K à Thiès [24 ], DIA F.M à Kaolack [10] et de SOMDA Y.A à Diourbel [42] qui ont rapportés une faible représentation de ces lésions avec des taux respectifs de un cas, 10,5%, 5,9%. Elle est constituée par le détachement d’un fragment osseux tendant à s’enfoncer à l’intérieur de la boîte crânienne.
La fracture de la base était faiblement représentée dans cette étude avec 7 cas (14%) et intéressait l’ethmoïde et le rocher. SISSAKO A. et CISSE M.K. avaient notés des taux un peu élevés de fracture de la base soit respectivement 22,7% et 17,2%.
Impact thérapeutique
Les fractures linéaires uniques ou en mosaïque ne justifient d’aucun traitement.
Les fractures linéaires uniques ou en mosaïque ne justifient d’aucun traitement.
Elles doivent cependant conduire à une surveillance stricte en raison du risque
Elles doivent cependant conduire à une surveillance stricte en raison du risque accru de survenue d’un HED. Certaines lésions osseuses exposentaccru de survenue d’un HED. Certaines lésions osseuses exposent à des lésions à des lésions durales sousdurales sous-jacentes: Embarrure, fractures comminutives, fractures de la base jacentes: Embarrure, fractures comminutives, fractures de la base réalisant des brèches ostéoméningées, responsable de complications infectieuses réalisant des brèches ostéoméningées, responsable de complications infectieuses secondaires secondaires [4].[4].Le Le traitement est une urgence chirurgicale en présence d’une traitement est une urgence chirurgicale en présence d’une embaembarrure ouverte ou d’une embarrure ferméerrure ouverte ou d’une embarrure fermée compressive compressive [7].
Lésions méningées et péri cérébrales
L’HED est la complication majeure de la traumatologie crânienne. Il s’agit d’une urgence absolue. Leur mécanisme correspond à une fracture de la voûte coupant une artère méningée. Celle-ci va saigner en décollant progressivement la dure-mère, puis entrainer les complications classiques d’un processus expansif intracrânien (engagement). Ces HED sont le plus souvent retrouvés au niveau des régions pariéto-temporales, où la voûte est mince et fragile, où il existe de nombreux vaisseaux méningés et où la dure-mère est décollable (zone décollable de GERARD- MARCHAND) [3, 7].
L’hémorragie méningée traumatique est d’origine veineuse, risque d’hydrocéphalie secondaire résultant d’un trouble de la résorption du LCR [7].
L’HED était la lésion méningée la plus fréquente dans notre série avec 26% des cas. C’était aussi le cas dans les séries de SOMDAY.A à Diourbel [42] avec 35,3%, TSAMBOU J. T. à Dakar [46] avec 7 cas et celui de FADIGBA O. H. et coll. à Parakou [18] avec 28,9% des cas. Il s’agit d’une collection de sang entre la dure-mère et l’os, secondaire à une rupture d’artérioles et ou de veinules ostéo-durales, ou de l’artère méningée moyenne le plus souvent dans l’espace décollable de GERARD MARCHAND. Il concerne surtout l’adulte jeune et survient souvent avec une PCI. Il siège majoritairement au niveau des régions temporo-pariétales où la voûte est mince et fragile et il s’associe à une fracture dans la plupart des cas. Les fortes adhérences dure-mériennes aux sutures limitent son extension, ce qui explique son aspect en lentille biconvexe [7, 26, 38, 42, 46]. Dans notre étude une fracture était associée à un HED dans 80% des cas.
L’HSA était présente dans un cas. C’est la présence de sang dans les citernes, les vallées et les sillons corticaux, dessinant les contours du cerveau. Parfois isolée, elle expose au risque d’ischémie corticale et d’hydrocéphalie post-traumatique retardée. Elle correspond le plus souvent à la rupture au cortex d’une zone d’attrition cérébrale [7, 38].
Impact thérapeutique
C’est l’urgence neurochirurgicale par excellence [7].
Nous n’avons pas trouvé de cas d’HSD dans notre étude.
Ce résultat peut s’expliquer par notre populati
Ce résultat peut s’expliquer par notre population d’étude majoritairement jeune a on d’étude majoritairement jeune a 80,7%.80,7%.
Il touche essentiellement les sujets âgés, présentant des tares (AVK).
Il touche essentiellement les sujets âgés, présentant des tares (AVK).
Les ruptures vasculaires vont saigner constituant en fonction de leur siège des
Les ruptures vasculaires vont saigner constituant en fonction de leur siège des hématomes épiduraux, sous duraux, des hémorragies sous arachnoïhématomes épiduraux, sous duraux, des hémorragies sous arachnoïdiens, des diens, des collections intracollections intra-parenchymateuses dont les conséquences sont d’autant plus parenchymateuses dont les conséquences sont d’autant plus dramatiques que leur vitesse de constitution est plus importante, entraînant une dramatiques que leur vitesse de constitution est plus importante, entraînant une hypertension intracrânienne qui tarit leur extension, au prix d’effets de masse, hypertension intracrânienne qui tarit leur extension, au prix d’effets de masse, déviatidéviation de la ligne médiane et engagements mortels en l’absence de traitement on de la ligne médiane et engagements mortels en l’absence de traitement précoce précoce [7].
Lésions cérébrales
Les lésions cortico-sous corticales sont fréquentes dans les traumatismes sans fracture, témoignant de la transmission de la quasi-totalité de l’énergie cinétique à l’encéphale : lésions hémorragiques, nécrotiques génératrice d’oedème et d’hématome secondaires dus à l’hypoxie, l’hypercapnie, la congestion veineuse [7].
Dans notre étude, les lésions de contusions oedémato-hémorragique étaient les plus fréquentes des lésions cérébrales avec 50%. Elles étaient focales sous-jacents au point d’impact et aussi à distance suite à la propagation de l’onde de choc au reste de l’encéphale (lésions de contrecoup). Les lésions immédiates ont un caractère immédiatement évolutif, avec comme critère commun une aggravation due à l’apparition de phénomènes ischémiques engendrés par une cascade de phénomènes complexes, s’auto-entretenant et mettant en jeu le pronostic vital.
Ce résultat concorde avec ceux de DIA F.M à Kaolack [10], de SECK M. à Ziguinchor [38], MOUEZ J. à Saint Louis [31], SOMDA Y.A à Diourbel [42], SISSAKO A. à Bamako [41] et CISSE M.K. à Bamako [4], avec respectivement 14,7%, 25%, 38%, 48,4% 62,9% et 81,93%. Elles pourraient être liées à l’intensité du choc, la diversité des mécanismes, et le nombre de victimes d’AVP.
Elles se produisent dans la majorité des cas lors d’un mécanisme de coup-contre coup et siègent généralement au niveau du point d’impact [42, 44].
L’aspect TDM classique est celui de zones hétérogènes de densité élevée au voisinage des zones hypo denses correspondant à l’oedème.
L’hématome intra parenchymateux représentait 7,3% des cas. Il a pour origine le cisaillement des artères et des veines profondes et siège dans une zone d’attrition collectée. A la TDM, il apparaît comme une hyperdensité spontanée bien limite, parfois entourée d’oedème [9].
L’hémorragie intra ventriculaire était présente chez un seul patient. Elle était associé dans ce cas à un hématome intra parenchymateux et de hémorragie sous arachnoïdien avec comme risque ultérieur l’hydrocéphalie qui peut être secondaire au blocage par l’hématome ou à des troubles de la résorption du LCR au niveau des granulations de Pacchioni [33]. Il en est de même pour le broiement cérébral (un cas), une lésion importante intéressant le cortex et la substance blanche. Elle réalise une véritable dilacération ou bouillie cérébrale [7].
Impact thérapeutique
Le traitement de l’hématome intra parenchymateux est médical, son but est
Le traitement de l’hématome intra parenchymateux est médical, son but est de de limiter les conséquences de l’hémorragie et dlimiter les conséquences de l’hémorragie et d’éviteréviter sa récidive. Le traitement sa récidive. Le traitement chirurgical nchirurgical n’est que rarement indiqué (volumineux hématome compressif, est que rarement indiqué (volumineux hématome compressif, altération de l’état de conscience du patient)altération de l’état de conscience du patient) [7].
Lésions secondaires
Il s’agit des complications. Les lésions secondaires sont dues à des désordres métaboliques et à des modifications du débit sanguin cérébral. L’oedème : localisé ou diffus, il entraine une HIC aigue et une rupture de la barrière hémato-encéphalique. Les hémorragies qu’elles soient microscopiques ou collectées, elles peuvent résulter de la section des capillaires ou lésion des artères ou des veines. La chute du débit sanguin (Ischémie) provoque une hypoxie d’où ramollissement cérébral [3, 7].
L’oedème cérébral était la lésion secondaire la plus fréquente dans notre série avec 50%.
Par contre SOMDA Y.A à Diourbel [42] EL HOUSNI I. à Dakar [16] et SANO O. à Kolda [36] avaient notés la prédominance de L’effet de masse dans leurs travaux avec respectivement 66,7%, 53% et 56%.
Cette fréquence de l’oedème cérébrale dans notre série pourrait s’expliquer par la difficulté d’accès du CHRO pour les villages environnant occasionnant un délais entre l’accident et la réalisation du scanner, ce qui augmenterait la survenue de l’oedème.
L’effet de masse représentait 33,3% des cas et l’engagement cérébral 16.6%.
L’oedème cérébral, augmentation de la teneur en eau du tissu cérébral ; va participer à l’expansion du volume intracrânien, et relève de trois mécanismes ; vasogénique, cytotoxique et ischémiques intriqués. L’expansion volumique du contenu intracrânien va entraîner une HIC. L’HIC grave compromet la circulation cérébrale entraînant une ischémie diffuse pouvant conduire à l’arrêt circulatoire cérébral et la mort cérébrale [7].
Impact thérapeutique
Le traitement de l’oedème cérébral est d’ordre médical en milieu de réanimation. Cependant un traitement médico-chirurgical s’impose en cas de signe compressif évolutif au scanner (engagement) [7, 37].
Lésions mixtes crânio-encephaliques
La pneumencephalie était fréquemment associée à des lésions osseuses dans notre série avec 84% des cas. C’était aussi le cas chez SANO.O et Al à Kolda (56%) SOMDA Y.A avait eu 23,5%. C’est la présence d’air intracrânien qui signe habituellement l’existence d’une brèche ostéoméningée, facteur de risque infectieux majeur. Elle peut être extradurale, sous-durale ou intra parenchymateuse [7, 36, 42].
Lésions associées
Elles étaient essentiellement constituées de fractures du massif facial et du rachis cervical. La recherche de lésions cervicales est souvent le premier temps de l’imagerie [3].
La fracture du massif facial était la plus fréquente avec 85,1%. Plusieurs auteurs avaient notés cette fréquence de la fracture du massif facial comme lésion associée, notamment SOMDA Y.A à Diourbel [42], DIA F. M. à Kaolack [10] et SANO O. à Kolda [36] avec respectivement 73,7%, 78,6%, et 89%.
Les lésions du rachis cervical représentaient un taux de 14,8%.
Le rachis cervical est concerné par la violence des déplacements et la fréquence de son atteinte justifie son exploration systématique. L’existence d’une fracture du rachis cervical alourdie souvent le bilan lésionnel avec pour conséquence une augmentation de la morbi-mortalité des TCE [7,35, 42].
Particularités de l’enfant de 0 à 15 ans
L’altération potentielle des capacités mentales peut donner le jour à des modifications de la personnalité plus ou moins importantes parfois incompatibles avec la vie sociale, professionnelle ou familiale antérieure.
Il semble important de bien identifier précocement le risque de survenue de lésions intracérébrales tout en prenant en compte la balance bénéfice-risque de la réalisation d’un scanner cérébral compte tenu de l’irradiation ionisante liée à cet examen [7, 45].
Les lésions osseuses étaient les plus fréquentes dans notre étude avec 40% des cas. Ce résultat corrobore ceux de SOMDA Y.A, TOURE M.A. à Dakar [45] et de OULD AHMED M.M. à Nouakchott [33] qui trouvaient 45%, 46% et 60%. Les fractures de la voûte crânienne sont beaucoup plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, en raison de l’immaturité du crâne et de l’absence de réflexes de protection en cas de chute. Il s’agissait de fracture linéaire, comminutive ou embarrure [43]. Une forme particulière d’enfoncement est celle du jeune enfant dont l’os est encore élastique et se laisse déprimer sans se rompre en <<balle de ping-pong >> [4, 33].
Corrélations
Devant une PCI, on trouvait une anomalie au scanner dans 61% des cas.
Il faut donc réaliser de façon systématique une TDM cérébrale chez tout patient victime d’un TCE avec PCI.
Selon les critères de Masters, le groupe de patient avec PCI devrait bénéficier d’une surveillance neurologique de 24-48 heures et d’un scanner cérébral au moindre doute [7, 35].
La survenue d’une fracture explique de façon significative l’existence d’un HED (80%) et d’une pneumencephalie (84%) chez les patients. En effet chez les patients présentant un HED, la fracture était notée dans 4 cas contre 1 cas d’HED sans fracture et chez les patients présentant une pneumencephalie, la fracture était notée dans 11 cas sur 13.
DIA F. M. à Kaolack trouvait également une fréquence élevée du couple fracture-HED [10].
Cependant on n’observe pas de différence de l’HSA entre les patients présentant une fracture et ceux n’en présentant pas. La survenue de cet événement n’est donc pas liée à la fracture.
Devant un AVP on note une probabilité élevée (62%) d’avoir une lésion associée.
Implication thérapeutique des lésions observées
De la connaissance de la physiopathologie découlent les principes et règles de bonne conduite dans la prise en charge des traumatismes crâniens, cette prise en charge ayant pour but de limiter l’extension des lésions secondaires [7].
La coexistence de lésions primaires directement liées au TC et de lésions secondaires nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, dans laquelle urgentistes, anesthésistes, radiologues, réanimateurs et neurochirurgiens sont impliqués [2, 7, 14].
Les patients ayant présentés une fracture simple isolée de la voûte, un hématome intra cérébral ou une contusion isolée limité au cours de notre étude étaient prise en charge sur place et évacués sur Dakar à l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation clinique.
Les patients ayant par contre présentés une fracture de la voûte associée à une anomalie péri ou intra parenchymateuse ou une fracture de la base étaient conditionnés et évacuer sur Dakar pour une prise en charge neurochirurgicale précoce.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODE
1. Type et période d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non inclusion
3.3. Caractéristiques de la population d’étude
3.3.1. Age
3.3.2. Genre
3.3.3. Circonstances de survenue
3.3.5. Signes cliniques
4. Matériel
5. Méthodologies
5.1. Protocole d’examen
5.2. Paramètres étudiés
5.3. Aspect éthique
5.4. Traitement des données et analyse statistiques
RESULTATS
1. Résultats globaux
1.1. Résultats des examens TDM
1.2. Répartition globale des lésions observées
2. Lésions méningées et péri cérébrales
3. Lésions cérébrales
4. Complications
5. Lésions osseuses
7. Particularités de l’enfant de 0 à 15 ans
8.1 Relation entre résultat TDM et PCI
8.2. Relation entre fracture et lésions péri cérébrales et méningées
9. Sensibilité- spécificité : AVP/Lésions
DISCUSSION
1.Aspects scanographiques
1.1. Lésions crânio-encephaliques
1.2. Lésions cérébrales
1.3. Lésions méningées
1.4. Lésions osseuses
1.5. Lésions secondaires
1.6. Lésions mixtes crânio-encephaliques
1.7. Lésions associées
2. Particularités de l’enfant de 0 à 15 ans
3. Corrélations
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFFERENCES
ANNEXES
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