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Facteurs favorisant les décès maternels
Facteurs liés à l’âge et à la parité
L’influence de l’âge et de la parité sur le taux de mortalité maternelle a été démontrée par de nombreuses études. En effet, aux Etats-Unis, les femmes âgées de plus de 35 ans sont volontiers exposées au risque de décès maternel [41]. Au Mali, Djilla [20] avait montré que les grandes multipares âgées (30 ans et plus, parité supérieure à 5) représentaient 27% des décès maternels contre 20,5 % pour les primipares jeunes (moins de 20 ans). Au Sénégal, cette réalité a été démontrée par une étude faite au Centre Hospitalier Roi Baudouin de Guédiawaye sur la mortalité maternelle. Dans ce travail, les patientes de moins de 20 ans et celles âgées de 35 ans et plus étaient les plus exposées au décès maternel. Les multipares représentaient 48 % des décès maternels [59].
Facteurs socio-économiques et culturels
La mortalité maternelle varie aussi selon le niveau de revenu ou le statut socio-économique des patientes. En effet, il existe un lien clair entre la pauvreté et la santé maternelle. La mortalité maternelle est beaucoup plus importante dans les populations démunies [1]. L’analyse d’enquêtes démographiques et de santé (EDS) de plus de 50 pays en développement a montré qu’en moyenne 34% des accouchements étaient pris en charge par du personnel qualifié dans les ménages à bas revenus alors que cette proportion atteignait 84% dans les ménages à revenus plus élevés [10]. Une étude menée au Burkina Faso avait révélé que les femmes dont le statut socio-économique était bas avaient une plus grande probabilité de souffrir de complications de la grossesse et de l’accouchement [13].
Le risque de décès maternel est plus élevé chez les célibataires. Le célibat constitue un risque de décès maternel très élevé. En effet, les femmes non mariées sont exposées aux avortements provoqués clandestins dont les conséquences vont du choc hémorragique souvent mortel à une infertilité secondaire ou stérilité. ‟Trop d’enfants, trop tôt, trop tard et trop rapprochés’’! Ce sont les quatre « trop » qui contribuent à augmenter le taux de mortalité maternelle. Au Sénégal, une étude réalisée à Dakar avait montré que près d’un tiers des femmes décédées n’étaient pas mariées [59].
Facteurs institutionnels
Ils sont liés à un déficit en structures sanitaires, en équipement et en personnel qualifié qui est souvent mal réparti, non recyclé et/ou peu motivé. Il faut noter aussi la mauvaise organisation des services, des infrastructures et du personnel et surtout leur inaccessibilité géographique, physique et financière qui débouchent le plus souvent sur des retards dans la prise de décision.
Causes de mortalité maternelle
Causes obstétricales directes
La plupart des décès maternels ont lieu au troisième trimestre de la grossesse et dans la première semaine du post-partum. Les risques de décès sont plus élevés pendant le travail, l’accouchement et dans les deux jours suivants celui-ci [32]. Les causes directes liées à la grossesse, dont les principales sont les hémorragies obstétricales sévères [8, 19, 22, 24, 35, 60], les infections puerpérales (septicémie), les états hypertensifs de la grossesse, les dystocies, les avortements à risque, la grossesse extra-utérine et la rupture utérine [43].
Causes obstétricales indirectes
Il s’agit de l’aggravation par la grossesse d’un état pathologique préexistant ou apparu au cours de la grossesse. Les pathologies les plus fréquentes sont l’infection à VIH/SIDA, le paludisme, l’anémie, la drépanocytose, la tuberculose, les cardiopathies et les hépatites.
En France, la mortalité maternelle par cause obstétricale indirecte représentait 23% de l’ensemble des décès maternels. Les étiologies étaient dominées par les pathologies neurologiques, vasculaires et cardiaques [55]. Cette fréquence était de 20% à Madagascar [50], 15,8% au Gabon [34] et 17,5% à Dakar [59] où les causes étaient dominées par l’anémie et le paludisme.
Complications imprévues de la prise en charge
C’est un nouveau groupe étiologique permettant d’apprécier les causes iatrogènes des décès maternels. Elle a été établie lors d’un groupe de travail en 2009 et soumise à la 11ème révision de la classification internationale des maladies (CIM).
Audits des décès maternels
Définition des concepts
L’audit est l’évaluation critique d’un système, d’une entreprise ou d’une unité de soins destinée à déceler et corriger les insuffisances. Elle concerne un sujet limité et procède par comparaison entre les résultats obtenus et ceux généralement admis. L’effet des propositions résultant de l’étude initiale est apprécié par un contrôle ultérieur. En médecine, le terme << audit >> est utilisé pour désigner un large éventail de méthodes de surveillance, de notifications des résultats escomptés en matière de santé, aussi bien de la structure que le déroulement des soins.
Définition opérationnelle
L’audit clinique se définit communément comme l’analyse systématique et critique de la qualité des soins et de la prise en charge. Il inclut des procédures utilisées pour le diagnostic et le traitement, l’utilisation des ressources (humaines, financières, matérielles, temporelles), les résultats et la qualité pour le patient.
Principes
L’audit est un processus qui repose sur différents principes :
• la recherche d’amélioration en fonction des résultats apportés par l’audit;
• le respect de la pratique basée sur les preuves lors de l’élaboration des standards de bonne pratique;
• le processus est non punitif : « pas de blâme »;
• le respect de la confidentialité : « pas de nom »;
• les audits ne sont pas des staffs cliniques.
Pour qu’un audit soit réalisable, il faut deux éléments essentiels : les standards de bonne pratique et la documentation des éléments de la prise en charge.
Cycle des audits
Le cycle d’audit des décès maternels facilite la mise en évidence des lacunes et défauts en comparant la prise en charge réelle qui a été effectuée avec le ou les standards de bonne pratique établis auparavant. Une fois que des insuffisances sont identifiées dans la prise en charge, il devient possible de définir des solutions pour y remédier. Celles-ci seront généralement établies pour les problèmes qui sont les plus importants en regard des conséquences pour la mère et le nouveau-né. Les actions pour résoudre les problèmes doivent alors être mises en œuvre et le suivi doit également être planifié pour vérifier que les problèmes ont effectivement été corrigés (« observer les effets des solutions »). Toutes ces étapes constituent le cycle de l’audit comme illustré par la figure ci-dessous. Ensuite, un nouveau cycle commence, soit avec le ou les mêmes problèmes s’ils n’ont pas été résolus, ou alors en sélectionnant d’autres problèmes.
Méthodes d’audit
Il existe différentes méthodes d’audits de décès maternels.
Enquêtes des décès maternels dans la communauté (autopsie verbale)
o Définition
C’est une méthode visant à élucider les causes médicales des décès et à mettre à jour les facteurs personnels, familiaux et communautaires susceptibles d’avoir contribué au décès d’une femme, lorsque celui-ci est survenu en dehors d’un établissement médical. L’autopsie verbale permet d’identifier les décès survenus dans la communauté et consiste à interroger les personnes bien informées des événements ayant entraîné le décès (par exemple les membres de la famille, voisins, accoucheuses traditionnelles).
L’autopsie verbale peut également servir à recenser les facteurs liés à des décès survenus au sein d’un établissement de soins. L’étude requiert la coopération de la famille de la défunte et l’enquêteur doit faire preuve de délicatesse quand il aborde les circonstances du décès.
o Avantages
Son intérêt repose sur le fait que dans les endroits où la majorité des femmes décèdent à leur domicile, l’autopsie verbale est le seul moyen de déceler les causes médicales du décès. Elle permet d’étudier les facteurs médicaux et non-médicaux lors de l’analyse des faits ayant conduit à un décès maternel et donne un tableau plus complet des déterminants de la mortalité maternelle. L’autopsie est une occasion unique d’inclure l’avis de la famille et de la communauté concernant l’accès aux services de santé et la qualité de ces derniers, dans le but d’améliorer les services de santé maternelle.
o Inconvénients
Cette méthode présente des inconvénients notamment le fait que les causes médicales déterminées à partir de l’autopsie verbale ne sont pas absolues et elles peuvent varier d’un évaluateur à un autre. La détermination des facteurs évitables reste pour une bonne part une question de jugement subjectif et dépend d’un grand nombre d’éléments. Les causes de décès indiquées par des informateurs non-initiés ne correspondent pas toujours à celles figurant sur les certificats de décès. La sous-notification touche particulièrement les décès survenus au début de la grossesse ou ceux dus à des causes indirectes. Ces mêmes causes obstétricales peuvent aussi être sur-notifiées.
Étude des décès maternels dans les établissements de soins
o Définition
C’est une méthode de recherche approfondie et qualitative des causes et circonstances entourant les décès maternels survenus dans les établissements de soins de santé. Dans un premier temps ces décès sont enregistrés dans les établissements, mais lorsque cela est possible, ces études s’attachent à la combinaison des facteurs, dans l’établissement et dans la communauté, ayant contribué au décès et ceux qui étaient évitables.
L’étude requiert la coopération de la personne qui a administré les soins à la personne décédée, elle doit être prête à relater précisément la façon dont le cas a été pris en charge.
o Avantages
Cet examen donne un tableau plus complet des circonstances entourant le décès pour ce qui est des facteurs évitables au sein de l’établissement, complété lorsque c’est possible, par des renseignements émanant de la communauté. Etant donné qu’elles sont réalisées par du personnel de la structure de soins, les études locales sur les décès maternels dans les établissements sont généralement moins coûteuses que les autres méthodes d’investigation. Le déroulement de l’étude constitue un bon apprentissage pour les membres du personnel de tous les échelons. Cette étude n’exige pas de disposer dès le départ de règles de soins écrites et approuvées, mais peut inciter à mener de nouvelles enquêtes et conduire à des mesures précises, par exemple l’établissement de normes et de protocoles.
o Inconvénients
Les études sur les décès maternels dans les établissements de soins ne sont pas aussi systématiques que les audits cliniques et peuvent générer un volume important de renseignements difficiles à interpréter et à synthétiser. L’étude exige que des personnes motivées et qualifiées au sein de l’établissement dirigent le processus et assurent le suivi des recommandations. Les études sur les décès maternels ne fournissent aucun renseignement sur les décès survenus à domicile. Dans la mesure du possible, les directeurs d’hôpitaux doivent être coopératifs notamment en permettant au personnel d’effectuer un suivi des aspects communautaires des cas étudiés, en fournissant des moyens de transport ou des fonds pour l’utilisation des transports publics. Il peut être difficile de retrouver la famille de la personne décédée dans la communauté en cas de déménagement.
Enquêtes confidentielles des décès maternels
o Définition
C’est une méthode de recherche systématique, pluridisciplinaire anonyme portant sur la totalité ou sur un échantillon représentatif des décès maternels survenus au niveau local, régional ou national, qui permet de recenser leur nombre, leurs causes et les facteurs évitables ou remédiables qui leur sont associés. Grâce aux enseignements tirés de chaque décès et au regroupement des données, ces enquêtes fournissent des indications sur les domaines dans lesquels on rencontre les principaux problèmes qui nécessitent des recommandations relatives aux mesures que le secteur de la santé et la communauté doivent prendre, ainsi que les lignes directrices visant à améliorer les résultats cliniques.
o Avantages
L’enquête confidentielle peut révéler des recommandations de nature plus générale que ne le ferait les enquêtes réalisées dans les établissements des soins. Elle donne une image de la mortalité maternelle plus complète que celle fournie généralement par l’état civil, et révèle invariablement un nombre de décès maternels supérieur à celui donné par le seul système des registres des décès. Elle est souvent publiée pour un large public; l’enquête peut servir à faire pression pour que l’on améliore la qualité des soins. L’objectif d’une telle enquête est d’en tirer des enseignements pour l’avenir et ses résultats peuvent être largement diffusés afin qu’un certain nombre de groupes puissent en faire un usage public. La participation des départements nationaux témoigne de l’engagement des autorités, qui devrait conduire à une étroite coopération entre les responsables politiques et les prestataires de services.
o Inconvénients
Le nombre absolu de décès maternels n’est généralement pas très élevé, même lorsque le taux de mortalité maternelle est relativement important.
L’enquête confidentielle fournit uniquement des renseignements sur les décès maternels. Elle ne fournit aucun renseignement sur les caractéristiques des femmes qui accouchent. Lorsque la mortalité maternelle est élevée et que la population est importante, le nombre de décès maternels peut être considérable, ce qui rend l’analyse des cas complexes et fastidieux. On peut alors prendre un échantillon représentatif des décès et les étudier de manière approfondie. Cette étude risque de perdre sa richesse et son intérêt si l’enquête ne se concentre que sur les aspects médicaux, sans traiter des facteurs démographiques et socio-économiques sous-jacents qui jouent un rôle dans la mortalité maternelle, tels que la pauvreté, la malnutrition ou la situation géographique. Une enquête confidentielle exige un engagement de l’ensemble des participants et peut nécessiter beaucoup de ressources.
Enquêtes sur la morbidité grave (near miss)
o Définition
La morbidité grave (near miss) est définie comme étant << toute femme enceinte ou qui a récemment accouché (dans les six semaines suivant une interruption de grossesse ou un accouchement), dont la survie immédiate a été menacée et qui a survécu par hasard ou grâce aux soins hospitaliers dont elle a bénéficié >>. Une définition plus précise sera nécessaire pour l’identification des cas à partir des dossiers médicaux. Les conditions préalables exigent un bon système de tenue des dossiers médicaux avec un contexte de prise en charge où les événements engageant le pronostic vital peuvent être évoqués librement sans crainte de reproche et un engagement de la part de la hiérarchie et du personnel soignant de prendre des mesures au vu des résultats.
o Avantages
Les cas de morbidité grave sont plus nombreux que les décès, ce qui permet une quantification des facteurs évitables. L’étude portant sur des femmes ayant survécu à des complications engageant le pronostic vital peut être moins stressant pour les prestataires de soins que celle des décès. II est possible d’interroger la patiente elle-même, en plus d’un proche. L’étude de morbidité grave peut fournir un éclairage complémentaire utile sur la qualité des soins administrés. La probabilité d’une récurrence d’événements engageant le pronostic vital et conduisant au décès pourrait être considérablement réduite si des mesures appropriées résultant des recommandations de l’audit étaient appliquées.
o Inconvénients
Les cas de morbidité grave ne peuvent en règle générale être identifiés qu’au sein des établissements de santé. L’identification des cas de morbidité grave exige des outils sophistiqués et des définitions claires. La vérification des cas peut nécessiter l’examen d’un grand nombre de registres et de dossiers dans chaque hôpital. Dans les endroits où le nombre d’événements engageant le pronostic vital est élevé, des critères de sélection seront nécessaires pour des études des cas approfondis. Les femmes sont encore en vie et leur consentement devra être obtenu avant tout entretien. Cela risque d’accroître leurs inquiétudes quant à la qualité des soins qu’elles ont reçus.
Audit clinique fondé sur les critères
o Définition
L’audit clinique est un processus qui vise à améliorer la qualité des soins et leurs résultats par une revue systématique des soins prodigués par rapport à des critères précis et en procédant à des changements. On choisit des aspects de la pratique des soins, leurs résultats et on les évalue systématiquement par rapport à des critères explicites. Là où c’est nécessaire, des changements sont ensuite apportés à l’échelon des personnes, de l’équipe ou du service, et une surveillance ultérieure permet de confirmer les améliorations apportées dans la fourniture des soins.
o Avantages
L’élément participatif de l’audit clinique offre un mécanisme efficace pour apporter des améliorations. C’est un excellent outil pédagogique qui, lorsqu’il est effectué correctement n’est nullement répressif. L’audit clinique fournit un retour d’informations directes au personnel de l’établissement sur les pratiques et les performances, et le processus participatif leur permet d’aider à identifier des mesures d’amélioration réalistes. II fournit un cadre structuré pour la collecte des renseignements et implique une évaluation moins subjective de la prise en charge des cas que les études sur les décès maternels dans les établissements ou les enquêtes confidentielles. Le processus d’audit peut permettre de faire ressortir certaines insuffisances dans la tenue des dossiers médicaux des patientes et dans la conservation de ces derniers.
o Inconvénients
L’audit clinique est limité à l’établissement où les soins de santé sont administrés et ne peut pas donc traiter la question d’ordre communautaire.
Un audit clinique ne peut traiter que de certaines causes de décès à la fois et ne fournit donc pas une vue d’ensemble complète de tous les décès maternels. Les concepts de pratique fondée sur des bases factuelles et d’audit peuvent paraître étrangers ou inquiétants à certains professionnels de la santé. Un audit exige de disposer d’une série de critères appropriés ou d’élaborer des critères. Les responsables de l’audit doivent être prêts à clore le processus de vérification en procédant à au moins un réexamen final des pratiques.
Stratégies de réduction de la mortalité maternelle
Historique
Les stratégies de la réduction de la mortalité maternelle dans les pays européens ont commencé avec la création d’un corps spécialisé de sages – femmes dès la fin du XVIII éme siècle et la réglementation de cette activité. La deuxième étape fut la reconnaissance tardive, à la fin du XIX éme siècle, de la nécessité de règles d’hygiène strictes dans les maternités comme le lavage des mains. Mais la mortalité maternelle a commencé à diminuer significativement et rapidement dans la première moitié du XX éme siècle grâce à la découverte des antibiotiques, à la mise au point des techniques d’anesthésie, de césarienne et de transfusion sanguine [46, 31].
Un second « grand bond en avant » a été obtenu avec la diffusion des techniques modernes de contraception et à la pratique médicale de l’interruption volontaire de grossesse (IVG) [46].
Stratégies de réduction de la mortalité maternelle au Sénégal
L’Etat du Sénégal, avec l’appui des partenaires au développement (USAID, UNICEF, UNFPA, etc.) a initié beaucoup d’interventions à haut impact dont les résultats peuvent être appréciés de différentes manières. On peut citer entre autres:
• une politique de subvention des accouchements et césariennes. En 2005, une décision politique du Chef de l’état a augmenté l’accessibilité des services aux populations démunies, à travers la mise en place d’une politique de subvention des accouchements et des césariennes;
• une définition d’un paquet de services complets, idéalement offert de façon intégrée au niveau de toutes les structures sanitaires;
• une expansion des soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) de base et complets au niveau des structures sanitaires;
• une délégation de certaines compétences obstétricales aux personnes autres que gynécologues/obstétriciens et sages-femmes, et le renforcement des capacités des compétences en obstétrique, la multiplication et décentralisation des écoles de formation, pour faire face au déficit du personnel qualifié et augmenter la qualité des services;
• une introduction de gestes qui améliorent la qualité des services et qui sauvent la vie, la Gestion Active de la Troisième Phase de l’Accouchement (GATPA), les soins après avortement, et les soins essentiels du nouveau-né;
• une promotion des soins après avortement de qualité à tous les niveaux de la pyramide sanitaire;
• une promotion de la planification familiale, comme un acte qui sauve la vie de la mère et de l’enfant;
• une introduction d’innovations comme le tutorat, le leadership pour le renforcement des capacités et la supervision formative du personnel dans leur propre structure;
• un effort de développement du système national d’information sanitaire qui a encore beaucoup de défis mais mérite d’être souligné;
• une consultation prénatale recentrée qui consiste à une redéfinition des principes de routine des soins prénatals;
• une systématisation des audits de décès maternels dans les structures de santé;
• une élaboration de directives nationales pour la mise en œuvre de la surveillance intégrée des décès maternels et riposte (SDMR) en 2015.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE 1: GENERALITES SUR LE DIABETE
I. DEFINITION
II. EPIDEMIOLOGIE
III. REGULATION PHYSIOLOGIQUE DE LA GLYCEMIE
III.1. Généralités
III.2. Absorption intestinale du glucose
III.3. Transport du glucose
III.3.1. Muscles, tissu adipeux
III.3.2. Tissus non insulino-sensibles
III.4. Production du glucose
III.5. Métabolisme du glucose
III.6. Interaction glucose et acides gras
III.7. Utilisation du glucose
III.8. Récepteur de l’insuline sur les cellules cibles
III.9. Sécrétion d’insuline (―détecteur de glucose‖)
IV. CLASSIFICATION
IV.1. Diabète de type 1
IV.2. Diabète de type 2
IV.3. Diabète gestationnel
IV.4. Diabètes secondaires
V. PHYSIOPATHOLOGIE
V.1. Physiopathologie du diabète de type 1 :
V.2. L’insulite auto-immune
V.3. Marqueurs immunologiques
V.4. Rôle de l’immunité cellulaire
V.5. Susceptibilité génétique au diabète de type 1
V.6.1. Diabète de type 2
V.6.1.1. Terrain multigénique
V.6.1.2. Résistance périphérique à l’insuline
CHAPITRE II: MODELES EXPERIMENTAUX D’ETUDE DU DIABETE
I.MODELES D’ETUDE DU DIABETE DE TYPE 1
I.1. Modèles spontanés
I.1.1. Rongeurs de laboratoire
I.1.1.1. Rat Goto-Kakizaki
I.1.1.2. Souris Diabétique Non Obese (NOD)
I.1.1.3. Rat BioBreeding
I.1.1.4. Cobaye
I.1.2. Grands mammifères
I.1.2.1. Diabète de type 1 canin spontané
I.1.2.2. Diabète de type 1 félin spontané
I.2. Modèles induits
I.2.1. Modèles chimio-induits
I.2.1.1. Diabète induit par la streptozotocine
I.2.1.2. Diabète induit par le cyclophosphamide
I.2.1.3. Diabète induit par l’alloxane
I.2.2.Modèles induits par des virus
II. MODELES D’ETUDE DU DIABETE DE TYPE 2 (DT2)
II.1. Modèles animaux induits par des substances chimiques
II.2. Modèles animaux spontanés
II.3. Modèlestransgéniques
CHAPITRE 3 : GENERALITES SUR DIALIUM GUINEENSE
I. ETUDE BOTANIQUE
I.1. Classification
I.2. Caractères morphologiques remarquables
I.2.2. Feuilles
I.2.3. Fleurs
I.3. Habitat
I.4. Aire géographique
I.5. Propriétés et usage
II. ETUDE PHYTOCHIMIQUE ET PHARMACOLOGIQUE
II.1.Phytochimie et pharmacologie de Dialium guineense
II.2.Données pharmacologiques
DEUXIEME PARTIE : ETUDE EXPERIMENTALE
I.OBJECTIF GÉNÉRAL
II.OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
III.CADRE D’ÉTUDE
IV.MATÉRIELS
IV.1.Matériel végétal
IV.2.Cueillette du matériel végétal
IV.2.1 Identification du matériel végétal
IV.2.2 Séchage et pulvérisation de la drogue
IV.3. Matériel animal
IV.4. Matériels et réactifs de laboratoire
IV.4.1. Matériels et réactifs d’extraction
IV.4.1.1. Matériels d’extraction
IV.4.1.2. Réactifs chimiques
IV.4.2. Matériels et réactifs de fractionnement
IV.4.2.1. Matériels
IV.4.2.2. Réactifs et solvants
IV.5. Matériels et réactifs de caractérisation des constituants phytochimiques
IV.5.1. Matériels
IV.5.2. Réactifs de révélation et témoins
IV.6. Matériels et réactifs utilisés pour les tests pharmacologiques
IV.6.1. Matériels
IV.6.2. Réactifs et solvants
IV.6.3. Préparation de la fraction acétate d’éthyle-butanol (FAE-B)
IV.6.4. Fixation des tanins de la fraction acétate d’éthyle-butanol
V.MÉTHODES
V.1. Screening phytochimique de la fraction acétate d’éthyle-butanol
V.1.1. Caractérisation des flavonoïdes :
V.1.2.Caractérisation des tanins
V.1.3. Recherche des alcaloïdes
V.2.Caractérisation de constituants phytochimiques par chromatographie sur couche mince
V.3.Essais pharmacologiques
V.3.1. Principe
V.3.2. Protocole expérimental
V.3.2.1. Préparation des solutions à administrer
V.3.2.2. Mode opératoire des essais pharmacologiques
VI. RESULTATS
VI.1.Caractérisation par chromatographie sur couche mince des constituants Phytochimiques de la fraction acétate d’éthyle-butanol
VI.1.1. Chromatographie sur couche mince des flavonoïdes
VI.1.2. Chromatographie sur couche mince des tanins
VI.2. Essais pharmacologique
VI.2.1. Essais chez des rats normoglycemiques
VI.2.2. Tests de tolérance au glucose
VII. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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