Soutenance mémoire
Les mécanismes et instruments principaux des réformes des systèmes de santé des pays développés ont été analysés
En dépit de différences des systèmes de santé, les mécanismes communs des réformes ont été relevés : mise en place du principe de libre choix du consommateur, la définition des financeurs comme les acheteurs informés des services médicaux, nouvelles formes d’interaction avec les prestataires de soins de santé. Des résultats de la mise en place des réformes ont été assez vagues sous l’influence des conditions réelles de fonctionnement de l’économie et la situation politique dans les différents pays. L’objectif principal des réformes des pays européens et des Etats-Unis est l’augmentation de l’efficacité de la gestion, la maîtrise des dépenses, le renforcement de la responsabilité financière et de la transparence des établissements de santé et des médecins libéraux, l’amélioration de l’interaction et de la concertation entre les soins de ville, le secteur hospitalier et les professionnels de santé. Analyse comparative des trois principaux types de systèmes de santé a montré une convergence des systèmes. Ainsi, la base des réformes du modèle bismarckien et du modèle de Beveridge sont les mécanismes du modèle du « Managed care » (Kongstvedt, 1995), élaboré pour le système de santé des États-Unis. Cependant, les réformes du modèle de financement privé des Etats-Unis, outre l’introduction des mécanismes de marché, comprennent aussi l’extension de la couverture d’assurance maladie et l’amélioration de l’accès aux soins de santé pour toute la population (couverture universelle), mais aussi la régulation des tarifs des programmes d’assurance et la gestion de leurs contenus (services médicaux proposés). Ainsi, le système de santé des ÉtatsUnis (financement privé) se rapproche des systèmes de santé des pays européens où l’État joue un rôle majeur dans la régulation.
Les caractéristiques principales de l’organisation et du financement du système de santé français ont été étudiées, en particulier, la mise en place des réformes de régulation de la demande et de l’offre des soins.
Selon l’analyse faite, en France le système de santé a une organisation mixte qui repose sur plusieurs principes fondamentaux : le système français prévoit des régimes sociaux liés à une activité professionnelle et en même temps a vocation à couvrir les risques de santé pour l’ensemble de la population. Cette généralisation de l’assurance maladie garantit l’accès aux soins du plus grand nombre et le fonctionnement global du système de santé repose sur le partage des compétences entre l’Etat et différents entités compétentes. Si ces structures bénéficient d’une certaine autonomie de fonctionnement, le système reste fortement régulé et encadré par l’Etat (Chassang 2013). L’offre de soins du système de santé français repose sur la coexistence d’acteurs publics et privés, comme dans le secteur hospitalier qui est composé de trois types d’établissement : les hôpitaux publics, les hôpitaux privés à but non lucratif et les établissements privés à but lucratif (cliniques). La pluralité du système se traduit également par la garantie du statut des professions libérales de santé et l’existence d’une fonction publique hospitalière (Morelle and Tabuteau 2010). Le système respectent également la liberté de choix du patient : tout individu est en mesure de sélectionner son médecin traitant, un spécialiste en accès direct, son établissement de santé ou la prestation médicale qui correspond le mieux à ses besoins et à ses préférences, dans le secteur public comme dans le secteur privé (Chassang 2013).En France le système de santé reste largement piloté par les pouvoirs publics. Même si différents organismes et administrations participent à sa gestion, l’Etat reste garant de la cohérence des mécanismes de prise en charge et de redistribution. Les compétences de l’Etat sont reparties en deux échelons institutionnels et territoriaux : le niveau central et le niveau local. Pour veiller au bon fonctionnement du système et à la qualité optimale des soins, l’Etat exerce également des contrôles à plusieurs niveaux : financement et allocation des ressources, industrie du médicament, respect des normes de qualité etc. (Palier 2009). Cependant, depuis plusieurs années, l’organisation et la gestion du système de santé tendent à se déconcentrer. Davantage de responsabilités sont aujourd’hui dévolues au niveau territorial et plus particulièrement à l’échelon de la région (Bras 2009). Comme le souligne la présentation du projet de loi HPST en conseil des ministres le 22 octobre 2008, il s’agit ainsi de :« faciliter l’accès aux soins et l’accès à l’information, décloisonner les soins de ville et ceux dispensés à l’hôpital afin de simplifier le parcours de santé des patients et développer la qualité etla sécurité du système de santé ». Créées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, les 26 agences régionales de santé (ARS) ont pour mission d’assurer, à l’échelon régional, un pilotage unifié du système de santé afin d’en renforcer l’efficience et de mieux répondre aux besoins des patients par une approche globale et cohérente du parcours de soins (Palier 2009). La création des ARS, qui s’est traduite par un transfert partiel des services déconcentrés de l’Etat au profit d’un établissement public, est intervenue dans un contexte de profonde réorganisation de l’Etat au niveau territorial (Bras 2009). Chaque année, les comptes nationaux de la santé répertorient l’ensemble des dépenses effectuées dans le domaine sanitaire et médico-social. Il permettent également d’apprécier la répartition de l’effort financier entre l’Etat, les collectivités locales, l’assurance maladie, les organismes complémentaires (mutuelles et institutions de prévoyance) et les ménages. Une gestion à l’équilibre des recettes et des dépenses de l’assurance maladie est en effet une exigence fondamentale car fondatrice du système : ceux sont les bien-portants d’aujourd’hui qui doivent être solidaires des malades d’aujourd’hui. A priori un système de santé idéal instituerait une couverture automatique des dépenses par les recettes, de telle sorte que le système ne puisse pas être en déficit. Mais en France la situation est autre et le déficit pérenne (Brucker, Ferrand Nagel et al. 2013). Parmi les avantages principaux du système de santé français se trouvent : la haute qualité des services de soins, la couverture universelle de la population par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire et le remboursement quasi complet des médicaments. En même temps, une des particularité de la France est de présenter un taux élevé de financement des dépenses de santé par des fonds publics (y compris l’assurance maladie) : en 2013, près de 77% des dépenses de santé étaient ainsi financées par des fonds publics (pour une moyenne de 72,2% au sein de l’OCDE),contre 15,7% pour l’assurance maladie complémentaire et 7,5% restant directement à la charge des ménages (19,6% au sein de l’OCDE). Cette répartition des dépenses amène à un déficit de l’assurance maladie en France qui a des causes structurelles, mais découle aussi d’un déséquilibre conjoncturel. En effet, la crise économique et la montée du chômage, le vieillissement de la population et la mise en place des nouvelles technologie, engendrent une perte de recettes, qui ne permet pas de compenser la hausse du niveau de dépenses de santé
LA DECENTRALISATION DE LA SANTE ECLAIRAGES FRANCO RUSSES
Tenter de prendre du recul sur le système de santé, et sur sa régionalisation en particulier, peut apparaître comme une entreprise démesurée. Les situations sont diverses d’une région à l’autre, les besoins sont variés entre les populations, et les hommes et les femmes impliqués dans ces phénomènes ont une histoire, une culture, des intérêts qui sont loin d’être toujours convergents, quand ce n’est pas le système lui-même qui pose problème. Plusieurs travaux mettent en évidence des difficultés, parfois même des fractures (Le Menn et Milon 2012, Georgescu et Naro 2012, Angelé-Halgand et Garrot 2014, Alam et Gurruchaga 2015, Angelé-Halgand et Garrot 2015). Nous envisageons un bref bilan de la régionalisation en France (1.1) puis en Russie (1.2). Eléments sur la décentralisation régionale de la santé en France Cette question de la régionalisation de la santé est très étudiée par la sociologie et les sciences politiques avec notamment, l’ouvrage de Thomas Alam et Marion Gurruchaga, intitulé « Collectivités, territoires et santé, Regards croisés sur les frontières de la santé ». Trois éléments retiennent notre attention sur cette question : la mobilisation d’un ensemble de partie prenantes nécessitant une articulation entre région et département (1.1.1.), le périmètre territorial par la création des agences régionales de santé (ARS) organise une continuité du sanitaire, du médicosocial et du social (1.2.1.), et enfin une nouvelle forme de gouvernance entre responsabilisation des acteurs et planification est élaborée (1.1.3.). Un ensemble de parties prenantes nécessitant l’articulation ARS/Département Si la situation antérieure, issue de la loi de 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, avait offert beaucoup de liberté aux initiatives locales et à la régulation départementale pour le financement des actions, cette ère est aujourd’hui révolue. Cette démarche a été jugée défaillantedès 1995 dans un rapport de l’IGAS relatif à l’application de la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales (Guérin M.-F. et al., 1995) et l’analyse de la situation a présidé à l’émergence des dispositions de la loi HPST. En particulier, pour le médico-social il existe maintenant une compétence conjointe du président du conseil général et du directeur général de l’ARS. La loi HPST promeut la mise en cohérence et la complémentarité de la planification à la fois au niveau régional et départemental. Ces niveaux doivent notamment être capables d’observer, de collecter des données, de les partager, et de les analyser, afin d’élaborer un diagnostic leurpermettant de prioriser les besoins à leurs niveaux respectifs en s’appuyant sur les différentes instances de concertation. Dans le cas des personnes handicapées ou en perte d’autonomie, les schémas départementaux arrêtés par le président doivent être en cohérence avec les documents établis au niveau régional et doivent être construits en concertation avec les représentants départementaux de l’État et de l’ARS. Ces schémas doivent assurer une organisation territoriale permettant l’accessibilité des soins en ayant prévu des moyens, notamment financiers. Ces nouvelles dispositions visent à réduire les défauts de financement de certaines actions ou encore les disparités entre les territoires d’une même région. Il existe aujourd’hui une planification régionale où le schéma établi n’est pas simplement l’addition des schémas départementaux issus des initiatives locales. Il n’est pas non plus un plan de développement de nouveaux équipements sensés venir compléter une offre jugée insuffisante (Marais M.-C. et Rapegno N., 2015, p. 139). Cet exemple montre les différentes échelles territoriales de décision, les orientations nationales de la politique de santé étant déclinées dans les schémas régionaux qui doivent être capables d’organiser et de planifier les initiatives remontant des territoires départementaux. D’ailleurs, la loi HPST introduit un renouvellement de la gouvernance entre responsabilisation et planification. Le périmètre territorial par la mise en place des ARS : l’apparition d’une continuité du sanitaire, du médico-social et du social Si la politique en matière de santé a été très longtemps centralisée dans les locaux des ministères, la création des ARS participe à un mouvement de déconcentration de la politique de santé à un niveau régional. Cette nouvelle autorité publique régionale est chargée de prendre des décisions au plus près des réalités locales et régionales. Les ARS, telles qu’elles sont conçues, deviennent les pilotes principaux du système de santé pour la région dans laquelle elles agissent. Elles contribuent à rapprocher la définition de la politique des réalités du terrain : en cela elles caressent l’objectif de la décentralisation et de l’idéal d’une démocratie sanitaire, dans laquelle le citoyen prendrait le pas sur le patient consommateur. La création des ARS apporte un deuxième mouvement positif. En effet, elle prévoit explicitement de placer sous une même autorité les secteurs sociaux, médico-sociaux, hospitaliers et ambulatoires. Cette réforme promeut un véritable décloisonnement, avec l’objectif de mettre fin à l’enchevêtrement des multiples autorités compétentes qui caractérisaient, avant 2009, le secteur médico-social et social. Ainsi, l’échelon départemental disparaît avec l’intégration des compétences sanitaires et médico-sociales au niveau de la région. Les anciennes directions départementales de l’action sanitaire et sociale (DDASS) se retrouvent incluses dans les ARS. Avec la loi HPST, le processus de régionalisation se trouve renforcé. En effet, le secteur sanitaire avait déjà connu dès 1996 la création les agences régionales de l’hospitalisation (ARH), mouvement qui s’est donc, ces dernières années, étendu au secteur médico-social. Cette création des ARS vient renforcer la planification et la programmation de l’offre de santé régionale. La politique régionale de santé est élaborée essentiellement au moyen du Plan Régional de Santé (PRS). Le PRS s’inscrit naturellement dans la politique nationale de santé et définit la stratégie de santé de l’ARS pour cinq ans. Il définit aussi des moyens pour atteindre les objectifs visés (Marais M.-C. et Rapegno N., 2015, p. 137). Ainsi se dessine un mouvement de déconcentration partiel du national vers le régional accompagné d’un transfert des pouvoirs départementaux au niveau des régions. L’ARS devient donc l’acteur incontournable de la politique de santé pour les territoires, et notamment les départements qui vont devoir articuler leur action avec l’ARS. Une gouvernance entre responsabilisation des acteurs et planification L’organisation et la planification de l’offre en matière de santé répondent à trois impératifs : établir une répartition territoriale cohérente, répondre aux besoins de la population et maîtriser les dépenses de santé. Si l’hôpital connaît depuis plus de vingt ans l’introduction des logiques économiques dans la production des soins, notamment avec l’introduction de la Tarification A l’Activité (T2A), le secteur médico-social a été encore relativement épargné. Pourtant l’un des objectifs de la T2A, celui de dynamiser la gestion des établissements hospitaliers en responsabilisant les acteurs par un financement sur la base de leur activité et en les mettant en concurrence entre eux (Garrot et al., 2015, p. 4) semble progressivement gagner du terrain dans le secteur médico-social. Il complète la démarche de planification. Toujours en restant sur le champ du handicap, la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées crée un nouvel outil : le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC). Cet outil doit permettre d’identifier et de prévoir les priorités de financement au niveau régional. Il porte très clairement l’objectif d’une réduction des inégalités territoriales diagnostiquées au sein d’une région en privilégiant une approche interdépartementale des besoins sociaux et médico-sociaux de la personne en situation de handicap ou de perte d’autonomie. Par le moyen d’appels à projets, les acteurs de terrain peuvent faire remonter des propositions concrètes pour répondre à ces besoins sociaux et médico-sociaux. Cependant, ce PRIAC constitue une programmation en enveloppes fermées et contraintes des mesures nouvelles. Les ressources peuvent être abondées de certaines réaffectations de moyens médico-sociaux issus de transformation de l’offre médico-sociale et de fongibilités asymétriques venant de transformation sanitaire (Marais M.-C. et Rapegno N., 2015, p. 140 et 146) impliquant, de fait, des restructurations de l’organisation au minimum ou d’établissements entiers. En voulant tout à la fois mobiliser les acteurs de terrain sur des besoins concrets, tout en maîtrisant le phénomène par la planification et les aspects financiers, il apparaît un nouvel échelon territorial : l’inter-département, qui renforce la complexité du secteur de la santé. Eléments sur la décentralisation régionale de la santé en Russie La Russie du début des années 1990 avait hérité d’un système soviétique hautement centralisé de relations interrégionales dans lequel le pouvoir central avait recours à des transferts financiers pour maintenir l’intégrité de l’empire. Les réformes menées en Russie au cours des années 1990, aprèsl’effondrement de l’Union soviétique, impliquaient à la fois une libéralisation économique et une démocratisation drastiques, et la transition d’un État unitaire hautement centralisé vers un État fédéral largement décentralisé (Shishkin, 2010). Le passage à une économie de marché et la décentralisation de la prise de décision ont inévitablement débouché sur la réforme des soins de santé. Cette réforme a été menée avec la vision stratégique de décentralisation des financements et de la gestion des soins de santé (1.2.1) et renouvelant le mode de gouvernance par la création de l’assurance maladie obligatoire (AMO) (1.2.2). Le système de santé actuel en Russie fonctionne sur la base de la Loi sur la protection de la santé (2011) et la Loi sur l’assurance maladie obligatoire (2011), qui délèguent des responsabilités aux acteurs du système et définissent les modes de transfert de compétence aux niveau local (1.2.3) Le projet stratégique de décentralisation post soviétique Il semble que la décentralisation soit en fait plus un phénomène spontané et précipité, lié a pénurie de moyens de l’Etat central, qu’un ensemble de mesures ambitieuses et cohérentes visant à améliorer le fonctionnement du système. La décentralisation influe directement sur plusieurs éléments clés du système de santé. Le garant du système reste formellement le Ministère de la santé responsable des orientations de la politique de santé et par son rôle de contrôle de la qualité. Il entretient aussi toujours le système de veille sanitaire et de vaccination. Pourtant, en ce qu’ellesinterprètent de manière indépendante les orientations du ministère en termes budgétaires, les autorités régionales et locales sont en fait co-garantes de la politique de santé publique dans ce schéma décentralisé. Elles avaient, de fait, à leur charge les établissements de santé se trouvant sur leur territoire et exerçaient elles-mêmes le contrôle de la bonne gestion des sommes investies dans le système de santé (Mathivet 2006). En février 1993, le Parlement russe décide d’instaurer le fonds d’assurance maladie, financé par des cotisations employeurs à hauteur de 3,6 % de la masse salariale. Ces cotisations étaient quasiment versées entièrement aux autorités locales, ces dernières devant assurer ensuite un service de soins gratuits. Pour les groupes sociaux non salariés le financement venait des budgets locaux, les employeurs, quant à eux, garantissant, par leurs cotisations, une assurance-maladie à leurs ayants-droits (Popovich, Potapchik et al. 2011).
Délégation de responsabilités aux autorités locales : répartition des tâches, du financement et du mécanisme de contrôle
Même si le garant du système est resté formellement le Ministère de la santé responsable de la politique de santé et de la qualité, concrètement sur le terrain les autorités décentralisées sont devenues co-responsables de la politique de santé publique. Elles avaient, de fait, à leur charge les établissements de santé se trouvant sur leur territoire et exerçaient elles-mêmes le contrôle de la bonne gestion des sommes investies dans le système de santé (Mathivet 2006). Or, plusieurs acteurs intervenaient, et interviennent encore actuellement dans le financement du système : il y a la part du gouvernement central, chargé de la politique générale et de l’équité entre les régions et la part régionale gérant les fonds concernant les centres de soin régionaux (Mathivet 2006). Quant à l’offre de soins en Russie, elle s’organise en trois niveaux : celui du district municipal, qui comprend les soins de jour, dispensés exclusivement au sein de centres de soins et des polycliniques (médecine de ville, maisons de santé) par des médecins généralistes et spécialistes ; puis le niveau régional, qui comprend plutôt des soins hospitaliers et enfin le fédéral qui est plutôt consacré aux maladies rares nécessitant des traitements complexes et coûteux. Les hôpitaux sont financés sur la base de journées-lits et du nombre de lits occupés. Les « polycliniques » bénéficient du même modèle de financement abondé par l’estimation du nombre de visites effectuées dans l’année. Le concept du développement du système de santé en Russie « Plan Santé 2020 » décrit les réformes majeures sur le période 2011-2015, qui renforcent le rôle du fond fédéral d’AMO et des autorités régionales : Financement du système uniquement par les ressources du système d’AMO ; Révision au niveau national des standards des soins médicaux inscrits sur le programme de garantie d’État et établissement des standards uniques pour toutes les régions ; Mise en place pour le patient de la possibilité de choisir librement son établissement de soins ambulatoire et hospitalier ; Renforcement de l’autonomie régionale dans la prise de décision. La deuxième étape de la réalisation des réformes (2016-2020) prévoie une transition graduelle vers un système capable de s’autogouverner. De ces premiers éléments, il nous paraît nécessaire de faire une analyse critique de ces réformes afin de mieux comprendre si le processus de décentralisation est bien complet ou s’il lui reste des changements à accomplir.
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Table des matières
INTRODUCTION GÉNÉRALE
CONTEXTE DE LA RECHERCHE
PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE, CADRE THÉORIQUE ET POSITIONNEMENT ÉPISTÉMOLOGIQUE
Problématique générale
Domaines théoriques mobilisés
Positionnement épistémologique
CHOIX MÉTHODOLOGIQUES
PLAN D’EXPOSITION DE LA THÈSE
CHAPITRE 1. RÉSUMÉ DE LA THÈSE RUSSE
Présentation générale de la thèse
Brève revue de la litterature
Tâches de la thèse
Fondements théoriques et méthodologiques de la thèse
La valeur théorique et pratique de la thèse
Structure de la thèse
Présentation détaillée des résultats les plus significatifs de la thèse
Conclusions
Communications
Publications : articles dans les revues classées en Russie
CHAPITRE 2. RÉGIONALISATION DE LA SANTÉ EN FRANCE ET EN RUSSIE : ÉLÉMENTS D’ANALYSE COMPARATIVE
INTRODUCTION
LA DECENTRALISATION DE LA SANTE ECLAIRAGES FRANCO RUSSES
Un ensemble de parties prenantes nécessitant l’articulation ARS/Département
Le périmètre territorial par la mise en place des ARS : l’apparition d’une continuité du sanitaire, du médico-social et du social
Une gouvernance entre responsabilisation des acteurs et planification
Eléments sur la décentralisation régionale de la santé en Russie
Un mode de gouvernance renouvelé : mise en place du système d’assurance maladie obligatoire
Délégation de responsabilités aux autorités locales : répartition des tâches, du financement et du mécanisme de contrôle
LIMITES DE LA DECENTRALISATION ET VOIES DE DEPASSEMENT
Un périmètre territorial à stabiliser
Des construits basés sur l’« accountability » pour dépasser les effets de la planification centralisée
Un projet concentré sur les besoins des populations du territoire local
Envisager des possibilités de dépassement
La co-construction accompagnée pour stabiliser le périmètre territorial
Le co-engagement sur la valeur source d’« accountability » pour les acteurs
La pratique partagée, source du projet à destination des populations.
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
CHAPITRE 3. RECONFIGURER LA GOUVERNANCE EN SANTÉ : LES APPORTS D’OSTROM
INTRODUCTION
LA MISE EN PLACE DE LA GOUVERNANCE PAR LA CO CONSTRUCTION ACCOMPAGNEE
LA CREDIBILITE DES ENGAGEMENTS PAR LE CO-ENGAGEMENT SUR LA VALEUR
LA SURVEILLANCE MUTUELLE PAR LA PRATIQUE PARTAGEE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
CONCLUSION GÉNÉRALE
SYNTHÈSE DE LA RECHERCHE
APPORTS ET RÉSULTATS DE LA RECHERCHE
LIMITES ET PERSPECTIVES DE LA RECHERCHE
ANNEXE
Annexe A. Guide d’entretien auprès des acteurs du dispositif MAIA à Nice, Grasse et Antibes
BIBLIOGRAPHIE GÉNÉRALE
TABLES DES MATIÈRES
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