Reconstruction des pertes de substance (PDS) 

Reconstruction de la perte de substance (PDS) du scalp

Avant, les objectifs de la reconstruction du scalp étaient d’assurer la couverture crânienne afin d’éviter la dessiccation , la séquestration et la septicémie. Actuellement ,la chirurgie reconstructrice doit assurer en plus , un résultat esthétique satisfaisant avec la restauration des cheveux .[45] Le scalp représente une région anatomique particulière par sa forme et sa peau épaisse , chevelue , reposant sur une surface rigide et richement vascularisée . Les apports de cette région nous permet une multitude de moyens de couverture des pertes desubstance induites par l’exérèse tumorale. Le choix d’un moyen de couverture adéquat doit être en fonction des caractéristiques de la perte de substance ( localisation , taille , complexité,profondeur, l’étendue par rapport au scalp restant ,la quantité et la qualité de la chevelure restante) , du terrain et la possibilité d’un traitement adjuvant après couverture.[12] La meilleure couverture des pertes de substance du scalp , est assuré par le tissu du scalp lui -même car il n’y a pas de site donneur dans le corps qui peut apporter une couverture chevelue .

Couverture cutanée

Suture directe :
Elle est en principe réservée à des pertes de substance n’excédant pas 2 à 3 cm de large, sachant cependant que le manque d’élasticité du cuir chevelu varie beaucoup en fonction des individus , de l’âge (plus importante chez le jeune enfant et plus faible chez le sujet âgé), et en fonction des régions (les zones temporales et surtout au niveau de la nuque qui sont laxes).Il faut également se méfier en cas de scalp cicatriciel. [1] Dans tous les cas, il est important d’apprécier la souplesse du cuir chevelu avant l’intervention (test de pincement cutané). En l’absence de forte tension, il n’est pas utile de faire un plan profond sur la galéa, un seul plan suffit, qui va charger peau et galéa, qu’il s’agisse de points séparés ou de surjet externe. Le décollement est inutile dans les conditions habituelles, sinon il se fait dans le plan avasculaire. Les possibilités de fermeture peuvent par ailleurs être largement majorées par un décollement bilatéral extensif, parfois associé à des incisions de la galéa ou même en tassant beaucoup de compresses entre la galéa et la voûte crânienne de façon à réaliser une expansion peropératoire (attendre au moins30 minutes), puis, en soulageant la suture par des points d’appuis placés à distance sur la galéa[46].Par ailleurs, le dispositif de suture assistée de Nordströmpermet d’utiliser l’élasticité périphérique du cuir chevelu [47]. La perte de substance suturée du scalp peut ainsi laisser une zone alopécique. Dans notre série , seulement 2 cas de carcinome basocellulaire avec perte de substance du scalp dont la taille n’avait pas dépassé 2 cm, ont bénéficié de fermeture par suture directe.

Cicatrisation dirigée :
La cicatrisation dirigée est une méthode chirurgicale à part entière, qui peut être indiquée chaque fois qu’une perte de substance n’est pas suturable mais que son sous-sol est correctement vascularisé, sans exposition de structure sous -jacente . Cette cicatrisation passe par 3 phases à savoir : la détersion , le bourgeonnement et l’épidermisation. Le cuir chevelu est une localisation qui représente une excellente  indication de la cicatrisation dirigée. Cette technique peut être utilisée comme méthode de couverture définitive lorsque la  perte de substance est de petite taille. Cependant, elle peut être utilisée comme un temps préparatoire à la greffe, ou en attendant les résultats histologiques après exérèse tumorale . Elle permet également la rétraction du bourgeon et la réduction de la surface de la perte de substance avant la couverture. La cicatrisation dirigée est assurée par des pansements vaselinés le plus souvent.Actuellement, des pansements de nouvelle génération permettent de court-circuiter la durée de la cicatrisation, mais leur prescription est limitée par le coût :
– au stade de détersion suppurée : on peut utiliser le charbon .
– au stade de bourgeonnement :y a les interfaces, les hydrocolloïdes minces ou hydrocellulaires, les hydrogels, les hydrofibres ou alginates en cas d’exsudats importants.
– au stade d’épidermisation : les pansements qui peuvent être utilisés sont les hydrocellulaires ou hydrocolloïdes en plaques minces, les films semi-perméables et interfaces[48].

Un autre moyen de cicatrisation dirigée est représenté par le système VAC(Vacuum AssistedClosure) ou PNT (Pression Négative Topique) , dont le principe consiste à appliquer une pression négative sur une plaie au moyen d’une interface en mousse réticulée.L’effet de dépression et des forces mécaniques engendrées à l’interface mousse-plaie , entrainent différentes modifications , influençant positivement le processus de cicatrisation. L’utilisation de ce système sur des lésions cancéreuses n’est pas actuellement indiquée.[49]

La cicatrisation dirigée est une techniquesimple , qui donne de bons résultats au niveau de la région temporale par rapport à la greffe cutanée ,et permet aussi un bon contrôle des récidives tumorales . Chez nos 52 patients, on a procédé à la fermeture de la perte de substance par la cicatrisation dirigée dans 6 cas , dont la taille n’a pas dépassé 3cm etdont 4pertes de substance siégeant au niveau de la région temporale .

Derme artificiel:Integra *, Matriderm*
Le derme artificiel est un tissu bi-stratifié synthétique composé d’un réseau de collagène bovin lié par covalence à la chondroitine 6 sulfate . Son efficacité a été démontrée dans la couverture des pertes de substance , notamment celles du scalp après exérèse de tumeurs malignes . L’intervention se déroule en deux temps , sous anesthésie locale , ce qui est bien adapté aux sujets âgés ayant des comorbidités multiples . Le 1er temps opératoire consiste à l’exérèse tumorale avec positionnement de derme artificiel au niveau de la perte de substance du scalp . Trois semaines après ,on enlève la couche superficielle du silicone avec mise en place d’une greffe de peau mince.  Ce derme artificiel permet de court-circuiter la phase de bourgeonnement, aboutissant ainsi à une couverture souple , flexible , de texture uniforme , résistante à la radiothérapie, sans cicatrisation hypertrophique ni déformation de l’anatomie locale , avec meilleur contrôle des récidives tumorale. Ainsi, l’épaisseur de couverture fournie par le derme artificiel couvert par une greffe de peau mince , est meilleur qu’avec la greffe seule de peau mince. [51] Un inconvénient du derme artificiel, est l’alopécie localisée , qui représente un effet secondaire inévitable.Néanmoins, il convient de souligner que la combinaison de cette couverture et la greffe de cheveux , peut être une option pour le futur . Concernant l’inconvénient du coût,certaines études ont démontré que le prix d’un cm2 du derme artificiel , semble acceptable par rapport aux autres choix thérapeutiques , avec une durée moyenne de séjour hospitalier raccourcie .

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Table des matières

INTRODUCTION 
PATIENTS ET METHODES 
RESULTATS 
I. Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
3- Origine géographique
4- Profession
5- Antécédents
II. Etude clinique
1- Aspect de la lésion
2- Taille
3- Localisation
4- Nombre de lésions
5- Signes fonctionnels
6- Durée d’évolution
7- L’état des aires ganglionnaires
8- Signes généraux
III. Etude paraclinique :
1- Etude anatomopathologique
2- Bilan d’extension
IV. Traitement
1- Traitement chirurgical
1-1 Exérèse tumorale
1-2 Curage ganglionnaire
1-3 La reconstruction
2- Traitement adjuvant
V. Cas cliniques
VI. Evolution
1- Carcinologique
2- Esthétique et fonctionnelle
DISCUSSION 
I. Anatomie du scalp
II. Tumeurs malignes du scalp
1- Epidémiologie
2- Histologie
3- Etude clinique
4- Etude paraclinique
5- Traitement carcinologique
5-1 Radiothérapie
5-2 Chimiothérapie
III. Reconstruction des pertes de substance (PDS)
1- Cutanée
1-1 Suture directe
1-2 Cicatrisation dirigée
1-3 Le derme artificiel (Integra*, Matriderm*)
1-4 Greffe cutanée
1-5 Lambeaux
1-6 Expansion cutanée secondaire
1-7 Indications
2- Osseuse
3-Dure-mérienne
IV. Surveillance
1- Rythme
2- Moyens
V. Evolution /Pronostic
VI. Prévention
CONCLUSION 

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