Reconstruction acetabulaire dans l’arthroplastie totale de hanche

Le cotyle ou acétabulum

      L’acétabulum est une profonde excavation en forme de sphère située sur la face latérale de l’os coxal dans la région où l’ilium, l’ischion et le pubis se rejoignent. Il s’articule avec la tête fémorale. La paroi de l’acétabulum comprend une zone articulaire et une zone non articulaire :
-La partie non articulaire est rugueuse et forme une dépression circulaire dans la partie centrale et inferieure de l’acétabulum, nommée fosse acétabulaire ou arrière fond de l’acétabulum (siège de l’insertion du ligament rond)
-La surface articulaire est large et occupe les segments antérieur, supérieur, et postérieur de l’acétabulum. La surface articulaire en forme de croissant (surface semi lunaire) est plus large dans sa partie supérieure. Le croissant semi lunaire est interrompu à sa partie inférieure par l’incisure acétabulaire, en continuité avec la fosse acétabulaire.
Le bourrelet cotyloidien est un fibrocartilage inséré en anneau sur le pourtour de l’acétabulum. Le ligament transverse relie ses deux cornes fermant ainsi la cavité en bas.

Anatomie fonctionnelle

     L’articulation de la hanche est une énarthrose à trois degrés de liberté dont la grande stabilité est assurée par l’anatomie des surfaces articulaires et par les éléments capsulo-ligamentaires [132]. Elle permet des mouvements dans les trois plans de l’espace :
 Plan sagittal: flexion – extension
 La flexion porte le membre en avant du plan frontal avec une amplitude moyenne de 120° en décubitus dorsal. Les muscles moteurs sont surtout l’iliopsoas, le petit fessier, la partie antérieure du moyen fessier, le tenseur du fascia lata et le Sartorius
 L’extension porte le genou en arrière du plan frontal avec une amplitude moyenne de 10 à 15° mesurée en décubitus ventral. Les muscles moteurs sont le muscle grand fessier, les muscles ischiojambiers (semitendineux, semimembraneux, long biceps)
 Plan frontal: adduction – abduction
 L’abduction est le mouvement qui écarte le genou du plan sagittal son amplitude moyenne est de 45°.
Les muscles moteurs sont le moyen fessier surtout, le petit fessier, le tenseur du fascia lata, le sartorius.
 L’adduction est le mouvement qui porte le genou en dedans du plan parasagittal. Son amplitude moyenne est de 30. Les muscles moteurs sont les adducteurs : pectiné, long court et grand adducteurs, gracile.
 Plan horizontal
 La rotation externe : porte la pointe du pied en dehors. Son amplitude moyenne est de 60°. Les muscles moteurs sont les pelvitrochanteriens.
 La rotation interne porte la pointe du pied en dedans. Son amplitude moyenne est de 30°. Le tenseur du fascia lata en est le principal muscle moteur.

Les céramiques

   Le couple céramique–céramique d’alumine présente d’excellentes qualités tribologiques : usure très faible, caractère bioinerte des débris d’usure. La fixation du composant acétabulaire en céramique requiert un métal-back disposant d’une excellente capacité de fixation. L’excellente résistance à l’usure de la céramique d’alumine, amène à recommander son usage chez les sujets les plus actifs en retenant qu’il existe un diamètre minimal de cupule pour pouvoir insérer une pièce de céramique et en considérant qu’il vaut mieux éviter les couples en diamètre 28mm (risque plus élevé de fracture et d’effet came) et les inserts de faible épaisseur (plus sensibles au risque de fracture).

Le frottement métal–métal

      Ils sont constitués d’un alliage de chrome et de cobalt, un taux élevé de carbone apparaissant souhaitable pour une meilleure résistance à l’usure. Une hypersensibilité aux métaux, via une réaction immuno-allergique retardée, pourrait être responsable d’une ostéolyse et d’un descellement des implants à frottement métal–métal. Les prothèses utilisant un couple de frottement métal– métal disposent d’une excellente résistance à l’usure, supérieure à celle d’un couple céramique polyéthylène in vivo, amenant à privilégier leur usage chez les sujets les plus actifs. Une inconnue reste la tolérance de l’organisme à la production d’ions par l’interface de friction. Ceux-ci sont éliminés par les urines, ce qui contre-indique ce couple chez les insuffisants rénaux, mais permettent une surveillance par des dosages sanguins et urinaires du chrome et du cobalt. Le couple métal–métal ne pose pas de problème de fixation lorsque l’on utilise une cupule sans ciment et il peut être fixé par du ciment dans une armature métallique en cas de déformation de l’acétabulum ou de chirurgie de reprise chez un sujet jeune pouvant ainsi bénéficier d’un couple résistant à l’usure.

Voie postérolatérale de Moore

     L’installation en décubitus latéral et l’incision cutanée est identique avec la précédente. Après incision du fascia lata et des fibres charnues du grand fessier, la mise en rotation interne de la hanche est utilisée pour bien repérer et récliner le bord postérieur du moyen fessier, et pour exposer les tendons des muscles pelvitrochantériens, qui sont sectionnés à 1 cm de leur insertion terminale. Le muscle carré fémoral dont les fibres charnues s’étendent transversalement en dehors plus loin que les autres pelvitrochantériens, peut être respecté. La capsule postérieure coxo-fémorale est ouverte en arbalète. La tête fémorale est luxée en arrière, en rotation interne de hanche maintenue par l’aide. Après section du col fémoral, l’exposition acétabulaire est bonne, mais moins complète dans la partie antérieure qu’avec les voies latérales et de trochantérotomie. L’accès au canal médullaire du fémur est facile, mail il ne se situe pas dans l’axe du regard de l’opérateur comme cela est le cas en cas de luxation antérieure en flexion de hanche. La réparation nécessite la réparation de la capsule (non systématique pour certains), qui peut être difficile lorsque la capsule est très fine, la suture des tendons des muscles pelvitrochantériens et la suture du fascia lata. Les muscles fessiers sont respectés.

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Table des matières

Introduction
PREMIERE PARTIE
I. Généralités
1. Anatomie de la hanche
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Les surfaces articulaires
1.1.2. Les moyens d’union
1.1.3. Vascularisation
1.1.4. Les rapports
1.2. Anatomie fonctionnelle
2. La biomécanique
2.1. La structure du cotyle
2.2. Les Contraintes au niveau du cotyle
2.3. Stabilité de la hanche
3. L’arthroplastie totale de la hanche
3.1. Définition
3.2. Historique
3.3. Les implants de la PTH
3.3.1. Implant Fémoral
3.3.2. Implant cotyloïdien
3.4. Les couples de frottement
3.4.1. Le polyéthylène
3.4.2. Les céramiques
3.4.3. Le frottement métal–métal
3.5. Planification préopératoire
3.6. Technique
3.6.1. Les voies d’abord
3.6.2. La Technique proprement dite
3.6.3. Suivi post opératoire
3.7. Indications
3.8. Les complications
3.8.1. Les complications précoces
3.8.2. Complications secondaires
3.8.3. Complications tardives
II. Reconstruction acétabulaire
1. Définition
2. Diagnostic des pertes de substances osseuses
2.1. En préopératoire
2.2. En per-opératoire
3. Les classifications de la perte de substance osseuse
4. Traitement
4.1.Buts
4.2. Les voies d’abords
4.3. Les moyens et les techniques
4.3.1. Matériels de comblement
4.3.2. Les armatures
4.3.3. Les butées de hanche
4.3.4. Les ostéotomies
5. Indications et stratégies de la reconstruction acétabulaire
5. Complications
DEUXIEME PARTIE
1. Matériels et méthodes
1.1. Cadre d’étude
1.2. Matériels d’étude
1.2.1. Le type et la période d’étude
1.2.2. Les patients
1.3. Méthodes d’étude
2. Les résultats
2.1.Groupe I de reconstruction avec des armatures
2.1.1. Aspects épidémiologiques
2.1.2. Indications de la reconstruction
2.1.2. La technique chirurgicale
2.1.2 Les complications
2.1.2. Les Résultats fonctionnels
2.1.2 Les résultats radiographiques en post opératoire immédiat
2.1.2. Les résultats radiologiques au recul maximum
2.2. Groupe II avec une butée acétabulaire
2.2.1. Aspects épidémiologiques
2.2.1. Indications de la reconstruction
2.2.1. La technique
2.2.1. Les complications
2.2.1Les résultats fonctionnels
2.2.1 Les résultats radiographiques post opératoire immédiats
2.2.1 Résultats radiographiques au recul maximum
3. Discussion
3.1. Groupe de reconstruction avec armatures
3.1.1. Aspects épidémiologiques
3.1.2. Les indications
3.1.3 La technique
3.1.4. Les complications
3.1.5. Les résultats fonctionnels
3.1.6. Les résultats radiographiques
3.1.7. Les échecs
3.2. Le groupe avec une butée
3.2.1. Aspects épidémiologiques
3.2.2. Les indications
3.2.3. La technique
3.2.4. Complications post-opératoires
3.2.5. Les résultats fonctionnels
3.2.6. Les résultats radiographiques
Conclusions
REFERENCES
ANNEXES

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