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Aspect échographique et radiologique
L’image radiologique montre un utérus augmenté dans tous ses diamètres avec une disjonction symphysaire supérieure à 0,6 cm (40%) ou des sacro-iliaques (7%), du sang est souvent présent (60%) dans la cavité, voire du gaz (20%) (surtout pendant les 3 premiers jours). La présence très fréquente d’une image de gaz chez les femmes asymptomatiques ne permet pas de confirmer l’hypothèse d’une endométrite comme l’avaient supposé les premières études, y compris lorsque ces images sont tardives, 3 semaines après l’accouchement.
Sur le plan échographique, les images sont superposables à celles obtenues par la tomodensitométrie. À partir du 28ème jour, les dimensions de l’utérus sont comparables aux limites supérieures de l’utérus non gravide. La ligne de vacuité utérine correspondant à une ligne hyperéchogène n’est constamment visible qu’au 28ème jour ; auparavant, la cavité est dite «réelle», probablement par hématométrie (80% des cas à la deuxième semaine du post-partum), et se traduit en échographie par une zone anéchogène d’épaisseur variable, cernée de deux traits hyperéchogènes, image parfois hétérogène et limitée au tiers inférieur de la cavité utérine (20% pendant la première semaine du post-partum).
L’étude de la vascularisation utérine par doppler couleur [70] montre, au cours de la grossesse, la disparition de l’incisure (notch) prédiastolique au plus tard à la 26ème semaine d’aménorrhée, le développement d’une vascularisation à basse pulsatilité et d’un flux diastolique continu, tous ces changements étant témoins d’un système de basses résistances périphériques. Au cours du postpartum, les résistances vasculaires évoluent en trois phases :
dans les 2 jours suivant l’accouchement, le système à hautes résistances vasculaires réapparaît rapidement et l’index de pulsatilité au niveau des artères utérines augmente significativement (passant d’une valeur moyenne de 0,7 à 1,2), le notch prédiastolique réapparaît (non pas tant en raison de la disparition du trophoblaste que de la diminution brutale de taille de l’utérus et des fréquentes contractions) ;
pendant la période d’involution utérine, l’index de pulsatilité utérine reste stable jusqu’à la sixième semaine du post-partum ;
dans une troisième phase, il augmente au moins jusqu’à la 14ème semaine du post-partum (1,75).
Le flux diastolique permanent persiste encore à cette même date. Pour certains auteurs, la pathologie des suites de couches, hémorragique ou infectieuse, s’accompagnerait d’une persistance du système de résistances vasculaires basses.
Aspect hormonal
Les œstrogènes s’effondrent le lendemain de l’accouchement. Leur taux va progressivement augmenter sous l’influence de la follicle stimulating hormone (FSH), à partir du 25ème jour si la femme n’allaite pas, vers le 35ème – 45ème jour en cas de lactation.
La progestérone baisse pendant les 10 jours après l’accouchement et ne réapparaît au plus tôt qu’après le 40ème jour.
Les gonadotrophines hypophysaires sont basses, le test à la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) négatif pendant 25 jours après l’accouchement, puis il apparaît une remontée progressive de la FSH, précédant le pic ovulatoire de LH (qui ne se produit jamais avant le 40ème jour après l’accouchement) [39].
La prolactine augmente aussitôt après l’accouchement (100 à 150 ng/mL), de façon plus importante si la femme allaite (la succion provoque des pics prolactiniques dont l’amplitude décroît avec le temps), mais commence à diminuer dans tous les cas après le 15ème jour, aboutissant alors à des taux de 20 à 30 ng/mL qui se normalisent en 4 à 6 semaines [39].
En ce qui concerne la taille de la glande pituitaire, celle-ci augmente régulièrement au cours de la grossesse (+ 120%, sans dépasser 10 mm en imagerie par résonance magnétique [27]) et est à son maximum au troisième jour du post-partum (seul moment où la taille peut dépasser ces 10 mm) ; ensuite, ses dimensions diminuent pour revenir à la normale en 6 mois.
Aspect biologique
On assiste à une normalisation progressive et lente (3 mois) des principaux paramètres biologiques modifiés au cours de la grossesse : glycémie et tolérance aux hydrates de carbone, constantes lipidiques (triglycérides, cholestérol, lipoprotéines) [39].
Une tendance à l’hypercoagulabilité persiste pendant 2 semaines ; le fibrinogène est 2 fois plus élevé et ne retrouve ses valeurs normales qu’en 3 à 4 semaines. Les autres facteurs sont également concernés, surtout le complexe prothrombinique. L’activité fibrinolytique est augmentée et se normalise en 15 jours. L’activine A, à son maximum à 36 semaines d’aménorrhées, diminue progressivement mais reste le témoin d’un état d’hypercoagulabilité dans ces premiers 15 jours [30].
L’équilibre précaire entre ces deux systèmes peut donner lieu soit à une coagulation intravasculaire disséminée, soit à des phénomènes de thromboses, ce qui justifie, chez les femmes à risques, la mise en route d’une anticoagulation préventive, poursuivie au moins 6 semaines après l’accouchement. La protéine C-réactive ne permet pas une surveillance de la pathologie infectieuse des suites de couches puisque l’on assiste à une élévation physiologique pouvant aller jusqu’à un facteur dix [24].
Fécondabilité dans le post-partum
Dans la période du post-partum, l’endomètre cicatrise puis se régénère jusqu’au 45ème jour, suivi d’un cycle ovulatoire ou non. La reprise ovulatoire sera différente en fonction du type d’allaitement puisque ce dernier influe sur le système hypothalamo-hypophysaire.
En l’absence d’allaitement, une ovulation peut se produire dès le 21ème jour du post-partum.
En cas d’allaitement artificiel sans administration d’antagoniste de la prolactine, la première ovulation peut se produire à partir du 25ème jour du post-partum. Si la femme a reçu un antagoniste de la prolactine pour inhiber la montée de lait, alors son ovulation peut être plus précoce : le retour de couches se fait entre le 21ème et le 32ème jour du post-partum dans les trois quarts des cas et vers le 45ème jour dans un quart des cas avec un premier cycle le plus souvent anovulatoire dans ces deux configurations (ovulation dans 6% des cas) [18, 29].
En cas d’allaitement maternel exclusif, l’ovulation se fera plus tardivement, la durée d’anovulation et d’aménorrhée étant directement liée à la fréquence et la durée des tétées. Si l’allaitement est non exclusif, l’ovulation est possible dès le 43ème jour du post-partum. A 6 mois, 65% des femmes qui allaitent auront ovulé et 85% auront eu un retour de couches.
Sexualité dans le post-partum
Selon une étude de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la reprise des rapports sexuels survient en moyenne six à huit semaines après l’accouchement. En effet, l’activité sexuelle est reprise par 32% des femmes à un mois, 62% à deux mois, 81% à trois mois et 89% à six mois. Huit semaines après l’accouchement, 71% des patientes ont eu des rapports sexuels.
CONTRACEPTION DU POST-PARTUM
Définition
La contraception du post-partum (PFPP) est définie comme la prévention des grossesses non désirées et des grossesses très rapprochées durant les 12 premiers mois qui suivent l’accouchement [10].
Efficacité de la contraception
L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure par l’Indice de Pearl (IP): R, qui est le nombre de grossesses « accidentelles » x 1200 / nombre total de mois d’exposition. À titre d’exemple, R = 2 veut dire que 2 femmes sur 100 soumises à la méthode pendant 1 an ont été enceintes au cours de cette période d’exposition.
Méthodes naturelles
Selon l’OMS, les méthodes naturelles de planification familiale sont les méthodes basées sur l’identification des jours où la femme est féconde. Elles utilisent soit un calcul de jours, soit une observation des signes cliniques de fertilité (les sécrétions cervicales et/ou la courbe des températures).
Méthodes MAMA (méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée)
Principes : L’allaitement a un effet contraceptif jusqu’à 6 mois après l’accouchement si les conditions suivantes sont réunies :
allaitement maternel exclusif ;
allaitement jour et nuit, 6 à 10 tétées par jour ;
pas plus de 6 heures entre chaque tétée la nuit, pas plus de 4 heures le jour ; aménorrhée persistante ;
L’OMS recommande de changer de moyen de contraception en cas de retour des règles, réduction de la fréquence et de la durée des tétées et enfin passage à la diversification [6, 23, 73].
Efficacité : Cette méthode de planification familiale naturelle s’est révélée très efficace, et ceci autant dans les pays industrialisés que dans ceux en développement.
Une femme entre en période fertile lorsqu’elle a son retour de couches ou qu’elle a une sensation d’humidité ou de la glaire à la vulve. Pendant l’allaitement complet, jusqu’à 6 mois, une ovulation fertile avant le retour de couches est peu fréquente, puisque le taux pratique de grossesses est de 1% ou moins.
Les femmes qui restent en aménorrhée et qui allaitent encore complètement ou partiellement après les six premiers mois peuvent toujours se trouver en état de faible fécondité si elles suivent les comportements optimaux recommandés en matière d’allaitement maternel : dans ce cas, on n’observe que 4% à 8% de grossesses jusqu’à la fin du douzième mois [75].
Sur la base des connaissances actuelles il n’est pas possible de prévoir quelles femmes auront une aménorrhée prolongée pendant une longue période après la délivrance, et celles qui auront un retour de couches comparativement précoce. La seule chose connue de manière certaine est que, pour n’importe quelle femme, la durée de l’aménorrhée de lactation des grossesses précédentes est fortement prédictive de la durée de l’aménorrhée de lactation de la grossesse actuelle.
Méthode Ogino
La méthode Ogino se base sur trois principales données :
il existe une seule ovulation par cycle. Cette ovulation a lieu en moyenne le
14ème jour précédent les menstruations suivantes. La phase lutéale, dans un cycle ovulatoire normal, aurait toujours la même durée ;
la survie des spermatozoïdes serait de 3 jours; donc trois jours avant l’ovulation un rapport sexuel peut être fécond ;
l’ovule dégénère dans les 48 heures suivant son expulsion; les 2 jours qui suivent l’ovulation seraient donc possiblement fertiles.
Les recherches ultérieures ont permis d’apporter par la suite des modifications à ces données [57] :
dans quelques rares cas, deux ovulations peuvent se produire, mais à 24 heures d’intervalle au maximum. La fécondation des deux ovules peut aboutir à la naissance de jumeaux ;
la phase post-ovulatoire dure de 11 à 16 jours ;
l’ovulation a lieu le 14ème jour du cycle dans 18% des cycles seulement. Elle a lieu habituellement entre le 12ème et le 17ème jour précédant les menstruations suivantes ;
les spermatozoïdes peuvent survivre jusqu’à 7 jours, notamment au niveau des cryptes de l’endocol ;
la durée de vie de l’ovule et sa fécondabilité est de 12 à 24 heures [21, 64].
Principes : Selon la formule d’Ogino, une femme estime le début de sa période fertile en soustrayant 18 jours du plus court des 6 à 12 cycles précédents. Elle estime la fin de sa période fertile en soustrayant 11 jours du cycle le plus long.
Par prudence, Ogino préconise d’ajouter un jour au début et à la fin de la période fertile « effective » qui passe du 11ème au 16ème jour, au 10ème au 17ème jour pour un cycle de 28 jours. L’intervalle, ainsi défini, est modifié selon la longueur des cycles suivants.
Le couple peut utiliser le Collier du cycle dont les perles de couleurs différentes indiquent les jours féconds et non féconds d’un cycle, ou alors il peut marquer les jours sur un calendrier ou utiliser une autre forme d’aide-mémoire [26].
Efficacité : Les échecs sont nombreux, connus sous le nom de « bébés Ogino », surtout chez les femmes ayant des cycles irréguliers. L’OMS donne pour l’efficacité théorique un index de Pearl de 9.
Méthode de température
Principes : Il existe une différence significative entre la moyenne des températures corporelles de base de la première phase du cycle menstruel et la moyenne des températures corporelles de base de la seconde phase. Cette différence est généralement de l’ordre d’un demi-degré centigrade.
La présence d’un décalage de la température et sa stabilisation à un niveau haut permet d’affirmer que l’ovulation a eu lieu.
Le couple est considéré comme infertile à partir du troisième matin de suite de température haute et stable jusqu’aux règles suivantes.
La température sera prise :
au réveil avant tout lever, à jeun ;
avec le même thermomètre médical ordinaire ;
par voie rectale pendant 3 minutes (ou éventuellement par voie buccale pendant 5 minutes avec un thermomètre spécial) ;
approximativement toujours à la même heure ;
s’il y a plus d’une heure de différence par rapport à l’habitude dans l’heure de prise de température, le noter : par exemple +1h, -2h…
Tout événement susceptible de modifier la température (maladie ou prise de médicament, changement de vie ou d’horaire) doit être reporté afin de pouvoir être pris en compte dans l’interprétation.
Préservatif féminin (fémidon)
C’est un préservatif de forme oblongue, lubrifié sur les 2 faces, fermé au niveau de l’extrémité interne. L’anneau interne est placé au fond du vagin. L’anneau externe repose au niveau de l’orifice vulvaire. Il est très efficace contre les infections sexuellement transmissibles. L’acceptabilité est supérieure à 50% mais nécessite une période d’apprentissage. Il est adapté aux femmes qui ont une vie sexuelle irrégulière et espacée [57, 58]. Il est de manipulation délicate du fait du maniement intra-vaginal, notamment dans les semaines qui suivent l’accouchement. Il n’existe pas de données épidémiologiques sur son utilisation dans les post-partum [58].
Insertion dans le post-partum immédiat
Le procédé est le même que l’insertion post-placentaire après un accouchement par voie basse. Cependant, le taux d’expulsion reste plus élevé qu’en cas d’insertion post-placentaire, malgré une formation de qualité des prestataires. Une étude signale des taux d’expulsion variant entre 9 et 12,5% à six mois [72].
Insertion dans le post-partum tardif
Cette période est fortement déconseillée quant-à la pose d’un DIU, vu le taux très élevé d’échec et le risque accru de complications.
Insertion dans le post-partum prolongé
Les étapes à suivre sont les suivantes :
toucher vaginal pour connaître l’orientation de l’utérus (antéversé ou retroversé) ;
mise en place du spéculum et désinfection cervico-vaginale ;
pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col pour tracter l’utérus afin de mettre le col dans l’axe du corps utérin ;
hystérométrie : l’insertion du diu n’est pas recommandée si la profondeur de l’utérus est inférieure à 6 cm ou supérieure à 9 cm [56];
introduction douce de l’inserteur jusqu’au fond utérin (sensation de butée) et le déploiement du dispositif ;
retrait de l’inserteur en fonction du modèle ;
section des fils à 1 cm de l’orifice externe du col.
Prescription d’un œstroprogestatif
Consultation
L’objet de la consultation est triple :
expliquer les avantages et les inconvénients de cette contraception et de la forme galénique choisie.
faire un examen général et gynécologique avec comme objectifs d’identifier d’éventuelles contre-indications et de réaliser le dépistage des infections sexuellement transmissibles, des dysplasies cervicales ou de toute pathologie sévère ;
informer, éduquer et répondre aux questions sur la sexualité, la contraception, les infections sexuellement transmissibles et la grossesse.
Un interrogatoire de qualité complété par un examen clinique et éventuellement un bilan biologique permettront de dépister les contre-indications et de choisir le meilleur contraceptif [23, 76].
Bilan clinique
L’interrogatoire est le temps le plus important et permet de préciser :
l’âge
les antécédents familiaux et surtout personnels : maladie thromboembolique, tabac, diabète, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires ou hépatiques, hyperlipidémies, lupus, etc., tous les éléments pouvant être source de contre-indications ;
les antécédents obstétricaux particuliers pouvant contre-indiquer les œstroprogestatifs : macrosomie, diabète gestationnel ; hypertension artérielle gravidique, prurit et/ou ictère récidivants de la grossesse, herpes gestationnel;
les signes fonctionnels gynécologiques (troubles du cycle…), pouvant justifier un bilan préalable. L’examen physique comprend un examen général (tension artérielle, température, poids, taille, index de masse corporelle) ; un examen mammaire et gynécologique, avec réalisation éventuelle du premier frottis ou vérification de la date du dernier frottis ; et l’état veineux.
Il faut prescrire un bilan biologique non obligatoire comprenant : une glycémie à jeun, une triglycéridémie, et le cholestérol total. Ce bilan sera réalisé, en l’absence de facteurs de risque, au bout de 3 à 6 mois de prise d’œstroprogestatifs.
Contre-indications aux contraceptifs œstroprogestatifs
Contre – indications absolues
Les principales contre-indications sont :
– les antécédents thrombo-emboliques, les troubles du métabolisme des lipides, le cancer, l’hypertension artérielle, le lupus ;
– les antécédents d’ictère cholestatique dont l’équivalent est le prurit gravidique;
– la prise concomitante de tuberculostatiques (rifampicine), d’anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (Gardénal, Tégrétol, etc.), de millepertuis, du fait d’un risque d’inefficacité.
Contre – indications relatives
Elles sont représentées par les varices importantes, les antécédents psychiatriques, les antécédents de spanioménorrhée, les fibromes, les mastopathies bénignes, le diabète insulinodépendant et l’obésité.
Quant au tabac, au-delà de 35 ans, l’association tabac-pilule est dangereuse pour les risques cardiovasculaires et doit figurer dans les contre-indications [2].
La pilule aux œstrogènes naturels (Qlaira) obéit aux mêmes règles de prescription que les pilules contenant des œstrogènes de synthèse (concernant en particulier les contre-indications), même si le remplacement des œstrogènes de synthèse par un œstrogène naturel permet d’entrevoir une réduction des risques, cardiovasculaires en particulier [57].
Que faire en cas d’oubli de pilule ?
L’oubli de la prise de pilule est responsable de 5 à 10% des interruptions volontaires de grossesse en France.
Le risque essentiel est pour les rapports ayant lieu après l’oubli de pilule : il faut se méfier et prendre toutes les précautions jusqu’aux règles suivantes.
Le risque est maximal au début de la plaquette car une croissance folliculaire peut déjà être en cours.
La contraception d’urgence (Norlevo® ou Ellaone®) est un bon recours s’il y a eu un rapport le jour de l’oubli.
Si l’oubli est de moins de 24 heures, compenser le comprimé oublié par la prise de 2 comprimés puis continuer jusqu’à la fin du pilulier.
Si l’oubli est de plusieurs comprimés, il y a souvent des métrorragies et le plus simple est de stopper puis de reprendre au 1er jour des règles (en protégeant les rapports) [22, 37].
“Petits ennuis” sous pilule
La plupart de ces « petits ennuis » sont de courte durée. On peut citer :
– les métrorragies ou spotting par atrophie endométriale ;
– la prise de poids de 1 à 2 kg ou rétention hydrosodée minime ;
– l’oligoménorrhée ;
– les mastodynies ;
– les jambes lourdes ;
– la sécheresse vaginale ;
– la modification minime du système pileux ;
– la diminution de la libido.
Complications des contraceptions œstroprogestatives
Elles sont communes à tous les contraceptifs œstroprogestatifs : pilule, patch et anneau vaginal.
Maladies cardiovasculaires
Le risque vasculaire est le principal préjudice des œstroprogestatifs ; il est responsable d’un surcroît de mortalité, en forte diminution depuis la généralisation de la minipilule. Les principaux risques sont :
le risque thrombo-embolique (il est estimé entre 2 et 4/10000) : il y a une nécessité de dépister les facteurs de risques cardiovasculaires par la clinique. Il semble exister un sur-risque modéré avec les pilules œstroprogestatives
contenant un progestatif de 3ème génération ; d’où la recommandation de prescrire en première intention une pilule de 2ème génération [2, 22, 57,].
le risque coronarien (deux fois plus importants), dépend de la dose et de la potentialisation par d’autres facteurs : âge, tabac, diabète, obésité, hypertension artérielle (lié à l’œstrogène plus qu’aux progestatifs) ;
le risque vasculaire cérébral (qui est multiplié par 1,5 à 2) comprend les accidents ischémiques vertébro-basilaires et carotidiens ;
l’hypertension artérielle représente 5%.
Le mécanisme des accidents tient plus aux troubles de l’hémostase (veineux) et à des spasmes vasculaires (artériels) qu’à des troubles métaboliques (cholestérol) [57, 64, 76].
Autres risques
Pour les cancers gynécologiques, les œstroprogestatifs augmentent discrètement le risque de dysplasie cervicale. Il y a une faible augmentation du risque de cancer du sein.
Pour les pathologies hépatiques, les œstroprogestatifs augmentent le risque d’ictère cholestatique ; de lithiase biliaire ; de tumeur bénigne du foie (hyperplasie nodulaire et adénome).
Pour les modifications métaboliques, les œstroprogestatifs ont en commun :
de diminuer la tolérance au glucose chez les femmes normales et d’entraîner un hyperinsulinisme modéré ;
de générer une hyperagrégabilité plaquettaire, une augmentation des facteurs VII, VIII, X ;
d’augmenter les triglycérides et du cholestérol de haute densité (dose-dépendant) [2, 22, 63].
Les œstroprogestatifs diminuent significativement les risques de cancer de l’ovaire et de l’endomètre ; de kystes ovariens fonctionnels ; de salpingites ; de grossesse extra-utérine ; de dysménorrhée et d’anémie par hyperménorrhée [19, 57, 65].
Progestatifs
Ils sont indiqués en cas de contre-indications aux œstroprogestatifs et sont moins bien tolérés cliniquement par rapport aux œstroprogestatifs.
Contraception microdosée orale
Ce sont des progestatifs de synthèse, à très faible dose. On peut citer :
le désogestrel : progestatif de troisième génération à la dose de 75 µg par jour (Cérazette®)
le lévonorgestrel : progestatif de deuxième génération avec 30 µg par jour (Microval®).
l’acétate de noréthistérone : progestatif de première génération avec 60 µg par jour (Milligynon®) [2, 9, 76].
Le lévonorgestrel et l’acétate de noréthistérone entrainent une atrophie de l’endomètre et un épaississement de la glaire cervicale. Pour ces progestatifs, il existe une légère augmentation du risque de grossesses extra-utérines car ils inhibent le péristaltisme tubaire sans bloquer l’ovulation. La prise des comprimés est quotidienne, un décalage de trois heures maximum est autorisé, ce qui rend son utilisation contraignante.
Le désogestrel entraîne une atrophie de l’endomètre, un épaississement de la glaire cervicale et une action anti-ovulatoire par effet anti-gonadotrope. Elle nécessite aussi une prise quotidienne mais avec un décalage ne tolérant pas plus de douze heures.
La tolérance pour ces trois microprogestatifs est moyenne avec un risque de spottings, de syndrome prémenstruel, d’aggravation d’une acné préexistante, de kystes fonctionnels ovariens récidivants. Il est donc indispensable d’informer les patientes de ces éventuels effets secondaires qui peuvent disparaitre avec le temps ou persister [22, 25].
Dans le post-partum, la contraception progestative est la méthode de référence, notamment en cas d’allaitement maternel. Cette contraception ne majore pas le risque thrombo-embolique et ne modifie pas la qualité et la quantité de lait maternel. Elle peut être débutée rapidement après l’accouchement.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR LA CONTRACEPTION DU POSTPARTUM
I. POST-PARTUM
I.1. Définition
I.2. Aspect anatomique
I.3. Aspect échographique et radiologique
I.4. Aspect hormonal
I.5. Aspect biologique
I.6. Fécondabilité dans le post-partum
I.7. Sexualité dans le post-partum
II. CONTRACEPTION DU POST-PARTUM
II.1. Définition
II.2. Efficacité de la contraception
II.3. Méthodes naturelles
II.3.1. Méthodes MAMA (méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée)
II.3.2. Méthode Ogino
II.3.3. Méthode de température
II.3.4. Méthode de Billings
II.3.5. Tests d’ovulation
II.3.6. Retrait ou coït interrompu
II.4. Méthodes barrières
II.4.1. Préservatif masculin (condom)
II.4.2. Préservatif féminin (fémidon)
II.4.3. Diaphragme
II.4.4. Spermicides
II.4.5. Cape cervicale
II.5. Méthodes mécaniques : dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre
II.5.1. Indications
II.5.2. Contre-indications
II.5.3. Technique de pose d’un DIU
II.5.3.1. Moment de l’insertion
II.5.3.2. Technique d’insertion et incidents
II.5.3.2.1. Insertion pendant la phase post-placentaire
II.5.3.2.2. Insertion dans le post-partum immédiat
II.5.3.2.3. Insertion dans le post-partum tardif
II.5.3.2.4. Insertion dans le post-partum prolongé
II.5.4. Acceptabilité et complications
II.5.4.1. Inconvénients
II.5.4.2. Complications
II.6. Méthodes hormonales
II.6.1. OEstroprogestatifs
II.6.1.1. Mécanisme d’action
II.6.1.2. Différentes formes
II.6.1.2.1. Formes orales
II.6.1.2.2. Formes non orales
II.6.1.3. Prescription d’un oestroprogestatif
II.6.1.3.1. Consultation
II.6.1.3.2. Bilan clinique
II.6.1.4. Contre-indications aux contraceptifs oestroprogestatifs
II.6.1.4.1. Contre – indications absolues
II.6.1.4.2. Contre – indications relatives
II.6.1.5. Que faire en cas d’oubli de pilule ?
II.6.1.6. “Petits ennuis” sous pilule
II.6.1.7. Complications des contraceptions oestroprogestatives
II.6.1.7.1. Maladies cardiovasculaires
II.6.1.7.2. Autres risques
II.6.2. Progestatifs
II.6.2.1. Contraception microdosée orale
II.6.2.2. Implant sous cutané
II.6.2.3. Progestatifs injectables
II.6.2.4. Dispositif intra-utérin hormonal
II.6.3. Contraception hormonale masculine
II.7. Méthode chirurgicale (stérilisation à visée contraceptive)
II.7.1. Méthodes
II.7.1.1. Stérilisation tubaire
II.7.1.2. Vasectomie bilatérale
II.7.2. Aspect juridique
II.8. Contraception d’urgence ou de rattrapage
II.8.1. Contraceptif hormonal
II.8.2. Dispositif intra-utérin (DIU)
III. RECOMMANDATIONS POUR LE CHOIX D’UNE METHODE CONTRACEPTIVE DANS LE POST-PARTUM
III.1. Eléments à prendre en compte dans le choix d’une méthode contraceptive
III.2. Cas particuliers des grossesses pathologiques
III.2.1. Grossesse extra-utérine (GEU)
III.2.2. Hypertension artérielle gravidique et ses complications
III.2.3. Cholestase et cytolyses hépatiques
III.2.4. Diabète gestationnel
III.2.5. Thrombose veineuse profonde
III.2.6. Chorioamniotite
III.2.7. Après une césarienne
III.3. Entretien contraceptif
III.3.1. Définition
III.3.2. Directives pour l’entretien contraceptif
III.3.2.1. Counseling
III.3.2.2. Démarche éducative
III.3.3. En pratique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif principal
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1. Cadre d’étude
II.2. Type d’étude
II.3. Période d’étude
II.4. Population d’étude
II.4.1. Les patientes
II.4.2. Les prestataires
II.5. Collecte des données
II.5.1. Les patientes
II.5.1.1. Interview
II.5.1.2. Durée de l’interview
II.5.1.3. Items
II.5.2. Les prestataires
II.5.2.1. Interview
II.5.2.2. Durée de l’interview
II.5.2.3. Items
II.6. Traitement des données
II.7. Limites de l’étude
III. RESULTATS
III.1. Résultats descriptifs
III.1.1. Effectifs
III.1.1.1. Patientes
III.1.1.2. Prestataires
III.1.2. Patientes
III.1.2.1. Caractéristiques générales
III.1.2.1.1. Âge
III.1.2.1.2. Statut matrimonial
III.1.2.1.3. Profession
III.1.2.1.4. Niveau d’instruction
III.1.2.1.5. Gestité et parité
III.1.2.1.6. Passé contraceptif
III.1.2.2. Données de la dernière grossesse et de l’accouchement
III.1.2.2.1. Suivi prénatal
III.1.2.2.2. Terme de la grossesse
III.1.2.2.3. Accouchement
III.1.2.2.4. Nouveau-né
III.1.2.3. Contraception
III.1.2.3.1. Fréquence d’utilisation chez les accouchées interviewées
III.1.2.3.2. Moment d’information sur la contraception du post-partum
III.1.2.3.3. Avis du conjoint
III.1.2.3.4. Respect du choix contraceptif
III.1.2.3.5. Information sur les éffects secondaires
III.1.3. Prestataires
III.1.3.1. Caractéristiques générales
III.1.3.1.1. Profil professionnel
III.1.3.1.2. Sex ratio
III.1.3.1.3. Expérience professionnelle
III.1.3.1.4. Champ d’acctivité
III.1.3.1.5. Formation en contraception
III.1.3.2. Connaissances, attitudes et perception vis-à-vis de la contraception du post-partum
III.1.3.2.1. Connaissances des méthodes contraceptives utilisables dans le post-partum
III.1.3.2.2. Préference par rapport aux méthodes contraceptives
III.1.3.2.3. Critères de choix d’une méthode
III.1.3.2.4. Canaux de communication
III.1.3.2.5. Moment approprié pour l’information (ou counseling)
III.1.3.2.6. Moyens de communication appropriés pour la planification familiale
III.1.3.2.7. Acteurs appropriés pour la communication sur la planification familiale
III.2. Résultats analytiques
III.2.1. Âge
III.2.2. Parité
III.2.3. Statut marital
III.2.4. Lieu d’accouchement
III.2.5. Niveau d’instruction
III.2.6. Désir de grossesse
III.2.7. Caractère spontané ou induit de la grossesse
III.2.8. Pathologie pendant la grossesse
III.2.9. Voie d’accouchement
III.2.10. Moment du counseling
III.2.10.1. Consultation prénatale
III.2.10.2. Préparation à l’accouchement
III.2.10.3. Salle d’accouchement
III.2.10.4. Suite de couches
III.2.11. Synthèse
IV. DISCUSSION
IV.1. Fréquence d’utilisation de méthodes de PF post-partum
IV.2. Caractéristiques générales des patientes et leurs influences sur la planification familiale
IV.2.1. Age
IV.2.2. Statut marital
IV.2.3. Niveau d’instruction
IV.2.4. Parité
IV.2.5. Passé contraceptif
IV.2.6. Désir de grossesse
IV.2.7. Pathologie pendant la grossesse
IV.2.8. Voie d’accouchement
IV.2.9. Allaitement
IV.2.10. Lieu d’accouchement
IV.3. Contraception et perceptions des prestataires
IV.3.1. Acteurs appropriés pour le counseling
IV.3.2. Moment d’information dans le post-partum
IV.3.3. Nécessité de l’accord du conjoint
IV.3.4. Méthodes contraceptives dans le post-partum
IV.3.5. Choix de la méthode de contraception
IV.3.6. Information sur les effets secondaires
IV.3.7. Canaux de communication utilisés
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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