RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE DES PATIENTS EN COURS D’ANESTHESIE

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RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA PERIODE PRE- ANESTHESIQUE [3]

La consultation pré-anesthésique

Seul le médecin anesthésiste-réanimateur est habilité à réaliser la consultation pré-anesthésique avant tout acte thérapeutique ou diagnostique pratiqué sous anesthésie générale, analgésie locorégionale ou sédation. Cette consultation lui permet d’effectuer un examen clinique, d’évaluer le risque, de décider de la prémédication éventuelle et de la technique anesthésique, d’informer le patient et de le préparer à l’intervention. Cette démarche est adaptée au degré d’urgence, à l’état du patient et à l’anesthésie projetée.
L’examen pré-anesthésique comporte un examen du dossier, un interrogatoire et un examen physique. L’interrogatoire recherche les antécédents médicaux, chirurgicaux, transfusionnels et anesthésiques, les traitements en cours et tout autre problème médical susceptible d’interférer avec l’anesthésie. Pour les enfants, la présence des parents lors de l’examen et la consultation du carnet de santé sont souhaitables. Un questionnaire médical, préalablement rempli par le patient ou le médecin traitant, peut être utile. Il ne remplace pas l’examen clinique. Le compte rendu écrit de l’examen pré-anesthésique en précise la date ainsi que l’identité du médecin qui l’a effectué ; il est inséré dans le dossier médical. En fonction des données de l’interrogatoire et de l’examen physique, de l’acte et de l’anesthésie envisagés, ainsi que du degré d’urgence, d’éventuels examens complémentaires sont effectués. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n’impose la pratique systématique d’examens complémentaires.

La stratégie préopératoire

L’indication de l’anesthésie et de ses modalités est du ressort du médecin anesthésiste. Il décide :  de la technique anesthésique : anesthésie locorégionale ou anesthésie générale en fonction de l’état clinique du patient et du type d’intervention tout en prenant en considération les souhaits formulés par le patient et éventuellement ceux émis par l’opérateur.
 de la préparation à l’intervention ; jeun préopératoire, prémédication, nécessité de la poursuite ou de l’arrêt de certains traitements en cours (antihypertenseurs, anticoagulants, béta bloquants, statines…).

LE SITE D’ANESTHESIE

Définition

Un site d’anesthésie est un lieu où un patient bénéficie d’une anesthésie générale, locorégionale ou d’une sédation, effectuée sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qualifié.

Description

Sont considérés comme site d’anesthésie le bloc opératoire et tout autre lieu où sont pratiqués les actes précédemment cités.

Le bloc opératoire

Un bloc opératoire comporte une ou plusieurs salles d’opération, une ou plusieurs salles d’anesthésie (de pré anesthésie ou d’induction), un lieu de rangement et de réserve des médicaments et du matériel d’anesthésie-réanimation.

Site d’anesthésie hors bloc opératoire

L’anesthésie hors bloc opératoire doit satisfaire aux mêmes impératifs de sécurité que ceux qui s’appliquent au bloc opératoire. L’équipement doit être adapté aux types d’acte et d’anesthésie qui y sont pratiqués [4].

Agencement

Prises de gaz médicaux et de vide et prises électriques

Une salle comporte au minimum les prises suivantes, réservées à l’anesthésie-réanimation : deux prises d’oxygène (O2), une de protoxyde d’azote (N2O), et deux de vide par contre la présence d’une prise d’air comprimé à usage médical (AC) est fortement recommandée.
Le nombre de prises de courant est adapté à celui des appareils susceptibles d’être utilisés. L’alimentation électrique est assurée par deux circuits différents qui peuvent se suppléer [5].

Moyens de télécommunication entre sites d’anesthésie, salle de surveillance post-interventionnelle et salle de soins intensifs/réanimation

Tout site d’anesthésie comporte un téléphone et/ou un interphone et/ou un bouton d’appel d’urgence permettant de communiquer, sans perdre le patient de vue, avec les autres sites, la salle de réveil et/ou de réanimation.

Equipement en matériel d’anesthésie-réanimation

Au niveau de chaque site, le médecin anesthésiste-réanimateur dispose de l’ensemble du matériel nécessaire à la réalisation des anesthésies, à la surveillance du patient et de l’appareil d’anesthésie, et au rétablissement et/ou au maintien des fonctions vitales [6].
Le médecin n’utilise que du matériel qu’il connaît et qu’il vérifie avant chaque utilisation.

Appareil d’anesthésie

L’appareil d’anesthésie permet l’administration d’oxygène et d’anesthésiques par inhalation ou éventuellement du mélange oxygène-air et vapeur anesthésique halogénée. Il permet la ventilation spontanée, manuelle et automatique ou mécanique. Il comporte des dispositifs de surveillance avec alarmes, des éléments de rangement et un aspirateur réservé à l’anesthésie.
L’appareil d’anesthésie est l’objet de recommandations spécifiques [4]. Un moyen d’éclairage du patient et de l’appareil d’anesthésie doit être disponible.

Matériel de surveillance du patient

Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir disposer des appareils suivants : cardioscope, oxymètre de pouls, appareil de mesure automatique de la pression artérielle, capnographe, analyseur de vapeurs anesthésiques, thermomètre électrique, appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. Un enregistreur ECG doit être disponible [7].

Matériel d’accès aux voies aériennes et d’oxygénothérapie

Tout site d’anesthésie comporte le matériel nécessaire au maintien de la liberté des voies aériennes, à l’intubation endotrachéale et à l’insufflation manuelle d’O2. Le matériel requis pour l’intubation difficile et l’insufflation translaryngée ou transtrachéale d’oxygène peut être commun à un ensemble de sites [4].

Matériel d’aspiration

Tout site d’anesthésie est équipé d’un dispositif d’aspiration indépendant de celui utilisé par l’opérateur. Un régulateur de vide doit être disponible pour les aspirations continues à dépression contrôlée, ainsi qu’un dispositif d’aspiration pour un drainage pleural urgent. Pour les systèmes de récupération per opératoire du sang épanché en vue de sa retransfusion, une troisième prise de vide est justifiée [4].

Matériel de réchauffement des liquides de perfusion et matériel de transfusion rapide.

Un système d’accélération et de réchauffement des liquides perfusés doit être disponible dans les sites où un remplissage et/ou une transfusion rapides sont requis.

Matériel de prévention et de traitement de l’hypothermie.

Les moyens permettant d’assurer le confort thermique du patient éveillé, ainsi que l’équilibre thermique du patient anesthésié, doivent être disponibles. Pour l’intervention, des moyens efficaces de réchauffement sont nécessaires [4].

Matériel de prise en charge des arrêts cardio -circulatoires

Dans chaque site d’anesthésie un défibrillateur doit être disponible en moins de cinq minutes. La maintenance régulière du défibrillateur est consignée dans un cahier attaché à l’appareil.

LA SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE [8]

L’objectif de la salle de surveillance post-interventionnelle, est de réduire les complications de la période du réveil post-anesthésique, d’améliorer le confort du patient et d’assurer l’analgésie post opératoire.
A l’issue d’une anesthésie générale, locorégionale et/ou d’une sédation susceptible d’avoir des répercussions respiratoires, circulatoires ou neuropsychiques, tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une SSPI adaptée à cet usage. Il y séjourne jusqu’à la récupération des fonctions vitales stables.

RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE DES PATIENTS EN COURS D’ANESTHESIE [7]

Dans le but de contribuer à une sécurité optimale des patients anesthésiés, une surveillance doit être mise en oeuvre lors de toute anesthésie générale ou locorégionale.

Personnel

Toute anesthésie générale, locorégionale, ou sédation susceptible de modifier les fonctions vitales doit être effectuée et surveillée par ou en présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. Celui-ci est soit un médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, soit un médecin en cours de spécialisation, remplissant les conditions pour effectuer des remplacements (les étudiants admis en troisième année de D.E.S. ou en troisième année d’internat) [7]. Le médecin a une obligation de compétence adaptée à l’acte qu’il pratique. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir être assisté, s’il le juge nécessaire, par un autre médecin et/ou un(e) infirmier(e) anesthésiste, en particulier en début et en fin d’anesthésie.

Surveillance du patient et de l’appareil d’anesthésie

Du début à la fin de l’acte, la surveillance du patient porte sur l’oxygénation, la ventilation, la circulation, ainsi que la profondeur de l’anesthésie ou de la sédation (ou son extension dans le cas de l’anesthésie locorégionale) et le cas échéant de la curarisation.

Profondeur de l’anesthésie ou de la sédation et de la curarisation

La profondeur de l’anesthésie ou de la sédation est évaluée cliniquement sur les réactions motrices et circulatoires. Le monitorage de la transmission neuromusculaire à l’aide d’un stimulateur de nerf est recommandé en cas d’administration prolongée de myorelaxants ou quand une sensibilité accrue du patient ou une curarisation résiduelle est suspectée.
L’indice bispectral (BIS) peut aussi être utilisé pour apprécier la profondeur de l’anesthésie.

Autres éléments de surveillance

En cours d’anesthésie la position du patient est surveillée, en particulier les points d’appui et les territoires comportant un risque de lésion nerveuse. Tout changement de position impose un nouveau contrôle des variables mesurées.
La température centrale est mesurée dès lors qu’une déviation notable de la valeur normale existe ou est prévue, notamment chez l’enfant.

Fiche d’anesthésie

Tout acte anesthésique donne lieu à l’établissement d’une fiche d’anesthésie sur laquelle sont consignés les principaux éléments de l’examen préopératoire, la prémédication, les données de la surveillance per-anesthésique, les temps opératoires, les médicaments et les produits sanguins administrés, les gestes associés (accès vasculaires, intubation trachéale, réglages du ventilateur). Pour l’anesthésie locorégionale sont notés la technique utilisée, le site de ponction, les médicaments et leur dosage, le type de matériel et les caractéristiques du bloc. Les noms des personnes ayant assuré l’examen préopératoire, l’anesthésie et la surveillance du réveil sont aussi notés. En cas d’incident ou d’accident un rapport écrit est ajouté.

LA PERIODE POST-OPERATOIRE

La surveillance post-opératoire [8]

L’objectif de la surveillance post-opératoire est de réduire les complications de la période de réveil post-anesthésique du patient, d’améliorer le confort, et d’assurer l’analgésie post-opératoire. A l’issue d’une anesthésie générale, locorégionale ou d’une sédation susceptible d’avoir des répercussions respiratoires, circulatoires ou neuropsychiques, tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) adaptée à cet usage. Il y séjourne jusqu’à récupération des fonctions vitales stables. Pour des raisons d’ordre médical, certains patients sont immédiatement transférés dans une unité de réanimation où ils vont bénéficier d’une surveillance et des soins adaptés à leur état.
Pendant le transfert de la salle d’intervention vers la salle de surveillance post-interventionnelle ou l’unité de réanimation, le patient est accompagné du médecin qui a pratiqué l’anesthésie ou d’un (e) infirmier (e) spécialisé (e) en anesthésie.
La salle de surveillance post-interventionnelle est dans la mesure du possible à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transport et permettre l’intervention rapide d’un médecin anesthésiste. Elle dispose d’un moyen de communication rapide avec le bloc et le (s) médecin (s) anesthésiste (s). Elle est correctement ventilée et facile à désinfecter. Elle dispose d’au moins 3 lits pour 2 sites anesthésiques. Une surface de 10 à 12 m2 par emplacement et la possibilité d’isolement des cas septiques doit exister.
Chaque emplacement de lits doit être équipé d’un nombre suffisant de prises électriques, de prises d’oxygène, d’air médical et de vide.
La salle de surveillance post-interventionnelle dispose de l’équipement nécessaire pour la surveillance de l’opéré ainsi qu’au maintien des fonctions vitales.
Le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en particulier l’oxygénation et la ventilation, la circulation, l’état de conscience, la température, les effets résiduels de l’anesthésie générale, de l’anesthésie locorégionale ou de la sédation. La fréquence respiratoire, l’amplitude et la symétrie des mouvements thoraciques, la fréquence cardiaque et la pression artérielle ainsi que l’état neurologique sont surveillés et notés régulièrement. La surveillance est renforcée lors du sevrage du respirateur et dans les suites de l’extubation trachéale.
La surveillance porte aussi sur les accès vasculaires, la zone opératoire, les pertes sanguines et la diurèse. La surveillance clinique de base est complétée par un monitorage instrumental, en particulier un moniteur ECG et un oxymètre de pouls si l’état du patient le requiert.
En SSPI, le patient est sous la direction d’un médecin anesthésiste réanimateur soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc ou dans le service et en mesure d’intervenir rapidement.
La présence d’un personnel infirmier qualifié et entrainé est également requise pour assurer une surveillance adéquate. En tout état de cause, le nombre de personnes effectivement présentes en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à deux et il faut un (e) infirmier (e) pour deux patients simultanément [8].

Principes généraux de prise en charge de la douleur post-opératoire

La douleur post-opératoire est une réalité quotidienne plus ou moins bien vécue et acceptée par les opérés mais considérée comme une de leurs principales préoccupations. La douleur post-opératoire doit être traitée pour soulager les patients. De plus en plus un bénéfice peut être retiré de ce traitement dans le sens d’un raccourcissement de la durée de convalescence. L’amélioration du traitement de la douleur post-opératoire implique une prise en charge systématique par les infirmiers et une surveillance attentive des patients pour évaluer l’efficacité des traitements entrepris et dépister les effets secondaires.

Evaluation de la douleur post-opératoire [9]

La maitrise de la douleur post-opératoire passe par une évaluation précise des symptômes et par une mesure de l’efficacité du traitement. La douleur est un phénomène subjectif dont seul le patient peut décrire l’intensité. Des échelles ont été mises au point pour caractériser cette intensité. Elles sont utiles non seulement lors de l’examen initial afin de faciliter le choix de traitements analgésiques, mais aussi ultérieurement pour contrôler l’efficacité de ces traitements, à condition d’utiliser la même échelle pour l’évaluation initiale et le suivi.
Quatre échelles sont utilisées en pratique : l’échelle visuelle analogique, l’échelle verbale simple, l’échelle numérique et l’échelle DAN chez l’enfant.
 L’échelle visuelle analogique (EVA) est volontiers préférée car plus simple. Elle se présente le plus souvent sous la forme d’une réglette constituant une sorte de « thermomètre » de la douleur avec une extrémité correspondant à la douleur maximum imaginable, l’autre extrémité correspondant à l’absence de douleur.
 L’échelle verbale simple (EVS), facile à comprendre, comporte 5 degrés allant de 0 (douleur absente) à 4 (douleur extrêmement intense) en passant par 1 (faible), 2 (modérée), 3 (intense), le patient devant entourer le chiffre correspondant.
 L’échelle numérique (EN), également facile à comprendre, va de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur maximale imaginable) et il convient d’entourer la note caractérisant l’intensité.
 L’échelle D A N utilisée chez l’enfant avant 6 ans, demeure la plus difficile.
Elle utilise : les réponses faciales avec cinq items de 0 à 4, les mouvements des membres avec quatre items de 0 à 3 et l’expression vocale de la douleur avec quatre items de 0 à 4.

Molécules utilisables pour l’analgésie post-opératoire

On distingue deux catégories de médicaments : les co-antalgiques et les antalgiques purs [9].

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Table des matières

PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES
II. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA PERIODE PRE- ANESTHESIQUE
II.1. La consultation pré-anesthésique
II.2. La stratégie préopératoire
III. LE SITE D’ANESTHESIE
III.1. Définition
III.2. Description
III.2.1. Le bloc opératoire
III.2.2. Site d’anesthésie hors bloc opératoire
III.3. Agencement
III.3.1. Prises de gaz médicaux et de vide et prises électriques
III.3.2. Moyens de télécommunication entre sites d’anesthésie, salle de surveillance post-interventionnelle et salle de soins intensifs/réanimation
III.4. Equipement en matériel d’anesthésie-réanimation
III.4.1. Appareil d’anesthésie
III.4.2. Matériel de surveillance du patient
III.4.3. Matériel d’accès aux voies aériennes et d’oxygénothérapie
III.4.4. Matériel d’aspiration
III.4.5. Matériel de réchauffement des liquides de perfusion et matériel de transfusion rapide.
III.4.6. Matériel de prévention et de traitement de l’hypothermie.
III.4.7. Matériel de prise en charge des arrêts cardio -circulatoires
IV. LA SALLE DE SURVEILLANCE POST-INTERVENTIONNELLE
V. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SURVEILLANCE DES PATIENTS EN COURS D’ANESTHESIE
V.1. Personnel
V.2. Surveillance du patient et de l’appareil d’anesthésie
V.2.1. Oxygénation
V.2.2. Ventilation
V.2.3. Circulation
V.2.4. Profondeur de l’anesthésie ou de la sédation et de la curarisation
V.2.5. Autres éléments de surveillance
V.2.6. Fiche d’anesthésie
VI. LA PERIODE POST-OPERATOIRE
VI.1. 1 La surveillance post-opératoire
VI.2. L’analgésie post-opératoire
VI.2.1. Principes généraux de prise en charge de la douleur post-opératoire
VI.2.2. Evaluation de la douleur post-opératoire [9]
VI.2.3. Molécules utilisables pour l’analgésie post-opératoire
VI.2.3.1. Les co-antalgiques
VI.2.3.2. Les antalgiques purs
VI.2.4. Principes de prescription
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. Plateau technique
I.2. Le bloc opératoire
I.3. Les produits anesthésiques
I.4. Les produits d’urgence
I.5. Le matériel pour l’intubation et la ventilation manuelle
I.6. Le matériel pour l’ALR
I.7. Le personnel du bloc opératoire comprenait
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Type d’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères d’exclusion
II.4. Méthode de collecte des données
II.6. Exploitation des données
III. RESULTATS
III.1. La consultation pré-anesthésique
III.2. Epidémiologie
III.3. Répartition selon le type de chirurgie
III.4. Répartition suivant le type d’intervention
III.5. L’anesthésie
III.5.5.3.1. Répartition selon les antalgiques utilisés
III.5.5.3.2. Répartition des patients selon le lieu de réveil
III.5.5.3.3. La prévention de la maladie thrombo-embolique
III.5.5.3.4. Répartition des patients selon l’évolution post opératoire
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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