Recherche de métastase ganglionnaire médiastinale au cours des cancers bronchopulmonaires

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Médiastin postérieur

Sa division classique en trois étages (au-dessus, au niveau ou au-dessous de la bifurcation trachéale) est sans intérêt sur le plan pathologique. Il est traversé de haut en bas par l’œsophage, plaqué contre la colonne vertébrale à sa partie supérieure ; il en est séparé à partir de la bifurcation trachéale par les gros vaisseaux artériels qui quittent le médiastin antérieur ou qui l’approchent (aorte thoracique descendante à gauche, système des veines azygos à droite, canal thoracique sur la face postérieure droite de l’aorte thoracique). Mais ce qui caractérise ce médiastin postérieur, tout au moins sur le plan de la pathologie, est la présence d’éléments nerveux : sympathiques et nerfs intercostaux, aux dépens desquels pourront se développer des tumeurs neurogènes qui sont l’apanage de cette région postérieure du médiastin.
En réalité, si l’on se place au point de vue strictement anatomique, ces éléments nerveux sont latérovertébraux, devant les têtes costales ou entre celles-ci et donc à la limite de la région. Mais les tumeurs développées aux dépens de ces éléments font toutefois partie intégrante de la pathologie du médiastin postérieur, tant au point de vue radiologique qu’anatomique.
Le médiastin apparaît en outre comme un véritable centre lymphatique par la richesse et la complexité de ses relais ganglionnaires et par ses connexions avec les lymphatiques de la cavité abdominale et de la région cervicale. On constatera la place considérable que prennent les lésions lymphoïdes, notamment malignes, dans la pathologie de cette région.
Le médiastin, enfin, est un lieu d’élection des reliquats embryologiques. S’il apparaît chez l’homme comme un couloir anatomique de passage, il l’est également au cours de la vie foetale à un stade où le cou, l’abdomen et le futur thorax communiquent largement et où la formation des organes intrathoraciques et l’allongement du corps de l’embryon impliquent des migrations importantes dans le sens craniocaudal. Ainsi s’explique la fréquence des multiples formations dysembryoplasiques.

La médiastinoscopie

La médiastinoscopie est l’exploration du médiastin par l’intermédiaire d’un endoscope appelé Vidéo-Médiastinoscope (2) (11) (12).
Elle est habituellement utilisée pour I’ exploration et la réalisation de biopsies des ganglions du médiastin moyen , rétrovasculaire (en arrière et à droite de l’aorte ascendante, derrière le tronc artériel brachiocéphalique, les troncs veineux innominés gauche et droit et la veine cave), et surtout la chaîne ganglionnaire paratrachéale droite, dans la « loge de Barety » entre trachée, aorte, veine cave et plèvre, mais aussi les chaînes paratrachéale gauche (appelée aussi récurentielle gauche), cervicale transverse (ganglions prétrachéaux, sous-isthmiques, hauts situés) et souscarénaire ; plus rarement pour I’ exploration de tumeurs isolées du médiastin (3).
Les zones explorées (fig.3), selon la classification internationale actuelle, sont les zones 2R et 4R (paratrachéaux haut et bas, incluant les ganglions azygotiques) et la zone 7 (sous-carénaire) (13) (14) (15).

Intérêts (1)

La médiastinoscopie a triple intérêts dont :
 diagnostic.
 pronostic.
 thérapeutique.
Son but principal est de prélever des ganglions qui ont été vus sur le scanner ou sur la scintigraphie au 18-FDG (PET-Scan), qui sont ensuite analysés en anatomo-pathologie, permet selon les cas d’établir un diagnostic ou de faire le bilan d’extension d’une tumeur. Dans le cas des tumeurs bronchiques, la médiastinoscopie est souvent une intervention préalable indispensable pour orienter la stratégie thérapeutique (16).

Déroulements de la médiastinoscopie

La médiastinoscopie se réalise au bloc opératoire, et le patient peut sortir 24 à 48 heures plus tard. Cet examen est même parfois organisé en ambulatoire (16) (17).

Préparation du malade (18)

C’est l’infirmier qui reçoit en premier le malade. Il lui explique par la suite cette opération dans le but de le rassurer et d’obtenir la coopération de ce dernier. Le patient est hospitalisé la veille de l’intervention.

Risques rencontrés au cours de la médiastinoscopie

Les incidents qui peuvent survenir au cours d’une médiastinoscopie sont essentiellement d’ordre hémorragique. Une hémorragie peut nécessiter une ouverture (thoracotomie ou sternotomie). Cette éventualité est très rare. Dans la grande majorité des cas, la médiastinoscopie est une intervention bénigne.
La médiastinoscopie n’est pas un simple examen, mais une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. Outre les complications rares, mais possibles, de l’anesthésie générale (13) (20), les incidents qui peuvent survenir au cours d’une médiastinoscopie sont (16) (21) :
 les lésions des veines (veine cave, crosse de l’azygos, tronc veineux innominé) et de la branche droite de l’artère pulmonaire se résolvent habituellement par simple compression.
 les lésions du tronc artériel brachéocéphalique (souvent secondaires à une biopsie dans une tumeur sclérosante infiltrant le médiastin) imposent en règle la sternotomie d’urgence.
 la lésion de la paroi trachéale nécessite une réparation chirurgicale comme la plaie œsophagienne.
 la lésion du récurrent gauche (par biopsie ou électrocoagulation) est rare.
La dissection cervicomédiastinale doit être prudente.
Les contre-indications à la médiastinoscopie sont rares (4) : cou bloqué empêchant l’installation en hyperextension, trachéotomie, petit enfant (pas de matériel adapté). Une médiastinoscopie préalable n’est pas une contre-indication à une nouvelle médiastinoscopie, même si le plan de décollement prétrachéal ne s’ouvre pas aussi facilement.

Indications de la médiastinoscopie (2) (22)

Les indications sont nombreuses et concernent en premier lieu le cancer bronchopulmonaire, soit pour avoir une histologie par un ganglion médiastinal (en l’absence d’histologie par fibroscopie ou ponction percutanée sous scanner), soit pour évaluer l’importance de l’envahissement. Les médiastinoscopies peuvent être réalisées pour la recherche de métastases ganglionnaires au cours de carcinomes bronchopulmonaires, de I’ exploration d’adénopathies médiastinales isolées ou d’une tumeur médiastinale.

Recherche de métastases ganglionnaires médiastinales au cours des cancers bronchopulmonaires

II s’agit de I’ indication la plus fréquente et consiste dans la plupart des cas en un diagnostic histologique de métastases carcinomateuses dans des adénopathies médiastinales (> 1 cm à I’ examen scanographique). Chez ces patients, I’ analyse extemporanée est indispensable, puisqu’elle conditionne la décision peropératoire. La confirmation histologique d’une atteinte ganglionnaire métastatique homolatérale (N2) permet, dans la plupart des cas, la mise en route d’une chimiothérapie néo-adjuvante.
En cas d’absence de métastase ganglionnaire mediastinale, I’ exérèse chirurgicale est en général réalisée au cours de la même intervention (conversion en thoracotomie). La réalisation d’un deuxième, voire d’un troisième examen extemporané permettant I’ exploration de plusieurs sites ganglionnaires peut s’avérer parfois utile. La confirmation histologique d’une atteinte ganglionnaire métastatique controlatérale (N3) est en revanche une contre-indication formelle à une chirurgie d’exérèse.
Chez certains patients non opérables pour des raisons non carcinologiques (altération de I’ état général, insuffisance respiratoire sévère), la médiastinoscopie est réalisée uniquement à visée diagnostique, cet acte étant moins invasif que la thoracotomie.
Parfois, la médiastinoscopie est réalisée dans un but à la fois diagnostique et de résécabilité, chez des patients ayant une tumeur proximale, adhérente aux structures médiastinales sur les examens radiologiques.

Exploration d’adénopathies isolées du médiastin

II s’agit d’une indication fréquente, correspondant dans la majorité des cas à une inflammation granulomateuse (sarcoïdose essentiellement, tuberculose plus rarement), mais parfois également à des lymphomes ou à des tumeurs pulmonaires sans primitif visible sur I’ imagerie pulmonaire.

Les complications de la médiastinoscopie

La médiastinoscopie comporte quelques risques au cours de l’examen. Certaines complications ne se manifestent qu’en période postopératoire.
Durant l’intervention, 1 cas d’ouverture pleurale, 1cas d’hémorragie ont été constatés. La morbidité peropératoire est évaluée à 16,66%.
Un patient a présenté une paralysie récurrentielle bien tolérée après la médiastinoscopie. La morbidité postopératoire est évaluée à 8,33%.
Aucun décès n’a été enregistré. Le taux de mortalité est nul (fig.25).

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

La médiastinoscopie est un examen récemment introduit à Madagascar. C’est une nouvelle approche diagnostique qui permet une exploration visuelle des structures médiastinales (5) (11) (23) (24). Cette technique est considérée comme peu invasive comparée à une thoracotomie ou une médiastinotomie antérieure (2).
Durant notre période d’étude, douze médiastinoscopies ont été réalisées sur les 25 cas de tumeur médiastinale enregistrés.

Selon l’âge

La médiastinoscopie intéresse tout les tranches d’âge. Elle est demandée au cours d’une approche diagnostique des tumeurs médiastinales atteignant aussi bien le sujet jeune que la personne âgée (25) (26) (27) (28).
Dans notre étude, l’âge de nos patients varie de 23 à 74 ans. Nous avons constaté que l’âge moyen est de 49 ans ; ce chiffre avoisine celui trouvé dans d’autres études (5) (29).
D’après H. Porte, sur 398 patients bénéficiant d’une médiastinoscopie, l’âge moyen est de 45 ans avec un intervalle de 16 à 85 ans (5).
D’après D.A. Waller, sur 25 patients âgés 29 à 82 ans, l’âge moyen est de 59 ans.

Selon le sexe

La médiastinoscopie est indiquée aussi bien chez les hommes que les femmes avec une nette prédominance masculine dans notre étude: le sex ratio est de 2/1. Ce rapport est identique à celui trouvé dans d’autres études (5).
D’après H. Porte, le sex ratio est de 2/1 pour 267 hommes contre 131 femmes (5).

La fréquence

Dans la période que nous avons déterminé pour notre étude allant du 5 Janvier 2009 au 5 Juin 2010, la médiastinoscopie a été pratiquée avec une fréquence de un cas toutes les six semaines environ.
Nous pouvons donc en déduire que la médiastinoscopie n’est pas encore une pratique courante à Madagascar. Cette situation revêt plusieurs causes comme :
 la venue récente de cette technique d’exploration dans l’île, elle ne date que de 2009.
 un défaut en nombre de centre d’investigation médiastinoscopique.
Au Royaume-Uni, plus de 2000 médiastinoscopies sont effectuées chaque année avec une fréquence de 230 cas toutes les six semaines environ (29) (30).

Indications

La médiastinoscopie utile au diagnostic après échec de la fibroscopie Si:
 N2 abordable par cet examen.
 absence N3 sus-claviculaire pathologique et biopsiable.
Elle est utile également pour le bilan d’extension intra thoracique si N2 ou N3 (entre 1et 2 cm) En effet, la médiastinoscopie évite des thoracotomies exploratrices. Elle n’est pas la panacée, elle n’est ni remplacée ni remplaçable par le Pet-scan.
Existence de contraintes techniques et anatomiques.
Les principales indications de la médiastinoscopie étant :
 la recherche de métastases ganglionnaires au cours de carcinomes bronchopulmonaires à visée pronostic (2) (22).
 I ‘exploration d’adénopathies médiastinales isolées ou d’une tumeur médiastinale à visée diagnostic (2) (25).

Médiastinoscopie diagnostique

La médiastinoscopie a été pratiquée afin de poser un diagnostic dans tous les cas.
Les manifestations cliniques des tumeurs médiastinales sont très variables et peu spécifiques. Elles dépendent de la localisation de la tumeur et de sa taille (25) (26) (28) (10).
Dans notre série, nous avons trouvé des signes respiratoires avec un pourcentage de 33,33%, un syndrome cave 33,33%, des signes généraux et signes extra-thoraciques 16,68%, des signes digestifs 8,33%, des signes nerveux 8,33%.
Dans notre expérience, deux diagnostics ont été enregistrés après les résultats d’imagerie. L’examen scanographique a permis la mise en évidence d’adénopathie médiastinale avec un pourcentage de 75% et de tumeur médiastinale 25%.
Au cours de la médiastinoscopie on a dénombré des adénopathies isolées dans 50% des cas, 33,33% des adénopathies associées à des lésions pulmonaires, 16,67% des tumeurs médiastinales.
La médiastinoscopie a confirmé le diagnostic de huit patients avec un pourcentage de 66,67% ; quatre patients soit 33,33% ont eu un diagnostic modifié. Parmi les douze patients, aucun faux négatif n’a été enregistré. La sensibilité et la spécificité de la médiastinoscopie sont de 100%.
Selon la littérature, la sensibilité de la médiastinoscopie est de 80% avec un pourcentage de faux négatif à 10% (12) (19) (20) (31) (32) (33) (34). Environ la moitié des faux négatifs (42 à 57%) sont dues au fait que les zones 7 (sous-carénaire postérieure), 8 et 9 (paraœsophagiens gauche et droit), 5 (fenêtre aorticopulmonaire latérale), 6 (pré- et latéroaortiques) ne sont pas accessible au médiastinoscope (19) (10).La spécificité et le taux de faux positifs rapportés sont respectivement 100% et 0% (19).

Médiastinoscopie pronostique

Dans notre série, nous avons dénombré 11 cas de tumeur maligne avec 25% de métastase d’adénocarcinome, 33,33% de lymphome, 33,34% de cancer bronchopulmonaire et un cas de tumeur bénigne : un thymome.
Sur quatre cancers bronchopulmonaires, nous avons constaté deux cas de carcinome non à petite cellule et deux carcinomes à petite cellule.
La médiastinoscopie constitue un examen essentiel dans la stadification des cancers bronchopulmonaires. Trois cas sur quatre de cancer bronchopulmonaire avec un pourcentage de 75% ont été diagnostiqués avec des adénopathies médiastinales métastatiques. Au cours de la médiastinoscopie, nous avons détecté deux N2 et un N3.
Selon une étude réalisée à Caroline du Nord Etats-Unis, sur 1459 cancers bronchopulmonaires diagnostiqués : 96% sont des carcinomes non à petite cellule et 4% des carcinomes à petite cellule. Sur 343 patients ayant un cancer bronchopulmonaire avec adénopathies métastatique soit 23,5%, 287 sont classés N2/N3 (13).
Sur 5687 médiastinoscopies effectués à Maryland Etats-Unis, 2104 cas soit 37% présentent des adénopathies médiastinales N2/N3 (16) (35).
D’après Alessandro Marra, 104 médiastinoscopies ont révélé 74 cas soit 71% de N2 et 25 cas soit 24% de N3 (36).

Morbidité et mortalité

Anesthésie

Le médiastin est le site de développement de masses tumorales qui peuvent comprimer les voies aériennes ou les vaisseaux intrathoraciques. L’anesthésie pour médiastinoscopie doit prendre en considération ce type de complication d’autant qu’elle peut elle-même aggraver la compression tumorale. Un bilan de l’obstruction des voies aériennes doit être effectué avant anesthésie à partir de signes cliniques, des explorations fonctionnelles et de l’imagerie thoracique. En cas de compression, il faut envisager une intubation sous anesthésie locale en ventilation spontanée en faisant usage d’un fibroscope qui permettra de positionner au mieux la sonde par rapport au site de compression. Il faut mettre en place une bonne voie veineuse en raison du risque hémorragique, si possible en dehors du territoire cave supérieur lorsqu’il existe un syndrome de compression cave supérieur. Il faut éviter l’usage de curares lorsqu’il existe un thymome ou un syndrome myasthénique. La possibilité d’un collapsus invite à un remplissage vasculaire au préalable à l’anesthésie en cas de compression vasculaire par la tumeur. La mise en place d’une circulation extracorporelle fémoro–fémorale peut être envisagée dans certains cas.

Chirurgicale

Dans notre série, nous avons observé :
 pendant l’opération, 1 cas d’ouverture pleurale et 1cas d’hémorragie soit 16,66% de morbidité peropératoire.
 en période postopératoire, 1 cas de paralysie récurrentielle soit 8,33% de morbidité postopératoire.
 Mortalité nulle.
Dans notre travail, 25% de complications contre 0,5% dans la littérature (29).
(37) (38). Ce chiffre s’explique par une large différence de proportion entre notre série d’étude et celle développés dans la littérature.
Les complications les plus rencontrés sont les atteintes du nerf récurrent gauche, de l’œsophage, et de l’arbre trachéobronchique (37) (38) (39) (40). Les complications les plus redoutées sont une hémorragie grave 0,4% et l’atteinte du nerf récurrent gauche 1 à 2% (16) (21).
D’après Michèle De Waele, durant 104 médiastinoscopies, les complications retrouvées sont hémorragiques et infectieuses avec une mortalité de 1% par atteinte du tronc de l’artère brachio-céphalique (41).
Selon l’étude réalisée à Caroline du Nord, la morbidité et la mortalité observée sur 2145 médiastinoscopie est respectivement de 23 cas soit 1,07% et un cas soit 0,05% (13).
Dans d’autre littérature, les causes de décès sont comme suit : une lacération aortique, une attaque cérébrale, un arrêt cardiaque, avec un cas chacun (20).

Selon le site de prélèvement

Durant notre expérience, deux zones ont été prélevés avec un pourcentage de 15,38% 2R et 84,62% 4R.
D’après D. A. Waller, les zones 3, 2R et 2L, 4R et 4L, 7 sont prélevés durant l’examen (29).
D’après H. Porte, durant 400 médiastinoscopies, 660 sites sont prélevés dont 76% dans les zones 2R et 4R, 12,5% zone 7, 7,8% zones 2L et 4L, 3,7% dans les autres zones (5).

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Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-1- RAPPELS ANATOMIQUES DU MEDIASTIN
I-1-1- Définition
I-1-2- Les limites anatomiques
I-1-3- Topographie du médiastin
I-1-3-1- Le médiastin antérieur
I-1-3-2- Le médiastin moyen
I-1-3-3- Le médiastin postérieur
I-2- MEDIASTINOSCOPIE
I-2-1- Définitions
I-2-1-1- La médiastinoscopie
I-2-1-2- Le médiastinoscope
I-2-2- Intérêts
I-2-3- Matériels
I-2-4- Déroulement de la médiastinoscopie
I-2-4-1- Préparation du malade
I-2-4-2- Anesthésie
I-2-5- Technique de l’examen
I-2-5-1- Installation du malade
I-2-5-2- Technique proprement dite
I-2-6- Risques rencontrés au cours de la médiastinoscopie
I-2-7- Indications de la médiastinoscopie
I-2-7-1- Recherche de métastase ganglionnaire médiastinale au cours des cancers bronchopulmonaires
I-2-7-2- Exploration d’adénopathies isolées du médiastin
I-2-7-3- Exploration d’une tumeur médiastinale isolée
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II-1- PATIENTS ET METHODE
II-1-1- Cadre d’étude
II-1-1-1- Lieu d’observation
II-1-1-2- Période d’étude
II-1-2- Population d’étude
II-1-3- Type d’étude
II-1-4- Critères d’inclusion
II-1-5- Critères d’exclusion
II-1-6- Paramètres d’étude
II-1-7- Mode de traitement des données
II-2- RESULTATS
II-2-1- Caractéristique de l’échantillon
II-2-1-1- Selon l’âge
II-2-1-2- Selon le sexe
II-2-1-3- Selon les signes cliniques
II-2-1-4- Selon les résultats d’imagerie
II-2-1-5- Selon la nature de la biopsie
II-2-1-6- Selon le résultat des examens anatomopathologiques
II-2-1-7- Selon le type des tumeurs
II-2-1-8- Selon les types de tumeurs malignes
II-2-1-9- Selon les sites de prélèvements
II-2-1-10- Les complications de la médiastinoscopie
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III-1- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
III-1-1- Selon l’âge
III-1-2- Selon le sexe
III-1-3- La fréquence
III-1-4- Indications
III-1-4-1- Médiastinoscopie diagnostique
III-1-4-2- Médiastinoscopie pronostique
III-1-5- Morbidité et mortalité
III-1-5-1- Anesthésie
III-1-5-2- Chirurgicale
III-1-6- Selon le site de prélèvement
III-2- SUGGESTIONS ET RECOMMANDATION
III-2-1- Pour les praticiens
III-2-2- Pour les autorités
III-2-3- Pour les patients
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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