Soutenance mémoire
Réanimation médicale
ETAT DE L’ART
L’intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) est un recours fréquent d’admission en milieu hospitalier, service d’urgence ou de réanimation (2 à 4 %), et par conséquent représente un coût important en dépense de santé (1). Par ailleurs, la mortalité demeure faible avec des chiffres variant de 1 % à 10 % selon le type de toxique ingéré, notamment avec les cardiotropes et principalement par effet stabilisateurs de membrane (2,3). En France, à l’inverse de nombreux pays comme les Etats-Unis et le Royaume-Uni (4,5), il n’existe pas de registre national des intoxications volontaires. Il est ainsi impossible d’évaluer l’incidence globale et les caractéristiques macroscopiques associées à cette pathologie, et le suicide est la troisième cause de mortalité prématurée (9.6 %) dans la population générale (6). L’IMV représente 79 % des tentatives d’autolyse. Mais la plupart des patients intoxiqués ne présente pas d’engagement du pronostic vital immédiat et requiert principalement des soins psychiatriques après examen clinique écartant une anomalie organique (1,7). L’enjeu est donc de distinguer dans l’urgence selon les quantités et le type de toxiques suspectés ingérés le risque vital et de prévenir ou de traiter une défaillance d’organe éventuelle. Parmi le flux important de patients évalués annuellement (plus de 1000 en 2009 au CHU d’Angers), l’évaluation du risque permet ainsi d’orienter les patients de façon efficiente soit dans une unité de soins somatiques avec prise en charge spécialisée médicale, soit vers une prise en charge psychiatrique précoce afin d’optimiser les ressources de l’hôpital. Certaines études ont observé que l’évaluation répétée des signes vitaux permet de détecter les intoxications sévères (7,8). Mais l’évaluation précoce peut échouer et des patients peuvent s’aggraver dans un second temps. L’analyse toxicologique, plasmatique et ou urinaire, apporte des informations qualitatives et quantitatives sur le ou les toxique(s) responsable(s). Certaines études concluent à l’utilité d’un dosage systématique du Paracétamol ou encore de l’Aspirine chez les patients déclarant avoir ingéré ces médicaments ou en cas de troubles de la vigilance (9–12). Si le dosage des toxiques à pouvoir lésionnel fort (comme le Paracétamol, la Digoxine, l’Aspirine…) ne semble pas contestable en cas de prise supposée à l’anamnèse, un avis d’expert récent conteste l’utilité des screening toxiques non orientés réalisés de façon systématique, devant le manque de spécificité et les délais d’obtention des résultats, peu compatibles avec les soins d’urgences (13). Un consensus a été écrit pour cibler les toxiques à doser (Lithium, Paracétamol, Digoxine…). La fréquence des prescriptions d’examens complémentaires non toxicologiques dans les intoxication médicamenteuses volontaires n’est pas connue et encore moins la fréquence des anomalies de ces examens et l’impact de telles anomalies sur les prise en charge des patients. Contrairement aux screening plasmatique, il n’existe aucune recommandation concernant la prescription de ces examens biologiques de routine (ionogramme plasmatique, créatininémie, numération formule sanguine, enzymes hépatiques), soit de restriction soit d’encouragement de prescription. C’est dans ce contexte que nous proposons de réaliser une étude prospective, observationnelle et multicentrique afin d’évaluer les pratique médicale actuelle concernant la prescription d’examens biologiques de routine chez les patients présentant une intoxication médicamenteuse volontaire, la fréquence des examens réalisés, la proportion de résultats anormaux et le lien avec l’évolution clinique, la mise en place de thérapeutiques et le toxiques responsable, ainsi que mettre en avant des arguments cliniques et anamnestiques laissant supposer la survenue d’anomalies biologiques pouvant détecter des défaillance d’organes infra cliniques.
DEROULEMENT DE L’ETUDE
Une première étude, ExCoTox 1.0 de pratique avait été réalisée en 2011, bi centrique (CHU d’Angers – CHR Le Mans : 300 patients) et prospective afin d’évaluer la prescription d’examens complémentaires (hors examens toxicologiques) chez les patients présentant une intoxication médicamenteuse volontaire sans signe de gravité clinique initial. Il existait une grande hétérogénéité de prescription dans cette population sans que les anomalies retrouvées des examens complémentaires n’aient donné lieu à des interventions thérapeutiques ou à une surveillance spécifique. Dans l’optique de confirmer ces résultats à plus grande échelle, nous avons mis en place ExCoTox 2.0. Cinq centres ont participé à l’étude : CHU d’Angers (département de réanimation médicale), CHU Brest (Service des Urgences), CH du Mans (Service des urgences et de réanimation polyvalente), Hôpital Cochin (service d’accueil des urgences, AP-HP, Paris), CH Saint Malo (Service d’accueil des urgences). Ces services accueillent habituellement l’ensemble des patients intoxiqués pris en charge dans ces hôpitaux. Angers était le centre investigateur. L’étude a été approuvée au comité d’éthique le 3 Octobre 2011 et autorisé par la CNIL le 7 Décembre 2011. Nous avons présenté l’étude aux différents centres avec l’aide de l’équipe des attachés de recherche
clinique du service de Réanimation médicale d’Angers en proposant différents supports pour le bon déroulement de l’étude : – un exposé oral reprenant l’état des connaissances dans le domaine et les enjeux de l’étude. – Les feuilles de recueil des données à remplir au lit du patient complétées au besoin par notre équipe par des visites sur les centres (Annexe 1). – Ces feuilles étaient accompagnées d’un guide de remplissage reprenant les critères d’inclusion et d’exclusion ainsi que données à reporter sur la feuille de recueil (Annexe 2 – 3).Les premières inclusions ont commencé en Décembre 2011 avec un objectif de 200 patients par centre, permettant la clôture en Juin 2012. Les centres étaient informés du déroulement de l’étude au fur et à mesure (Annexe 5). Les feuilles de recueil étaient rassemblées dans chacun des centres puis acheminées à Angers où se faisait la saisie des données via le logiciel EpiDATA. Nous avons alors obtenu une base de données Excel permettant ainsi le traitement des informations par nos soins avec l’aide de statisticiens. Les résultats sont présentés en anglais au format un article.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie l’intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) |
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Table des matières
I. Remerciements
II. Liste des abréviations
III. Table des matières
IV. Introduction à l’étude
Etat de l’art Déroulement de l’étude Intervenants
V. Article Original : Routine biological tests in self-poisoning patients: results from an observational prospective multicenter survey
Abstract Keywords I
Introduction
Patients and Methods
Results
Discussion Conclusion
VI. Réréfrences
VII. Liste des tableaux
VIII. Liste des figures
IX. Annexes
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