Réalisation de la ponction aspiration médullaire 

Le myélogramme est un examen hématologique ayant pour but l’étude de la cytologie médullaire, quantitative et qualitative, sur des frottis médullaires réalisés après ponctionaspiration de la moelle osseuse [6].

Réalisation dumyélogramme

Préparation

La réalisation du myélogramme nécessite une étape préparatoire qui consiste en un recueil desinformations médicales suivantes :

Informations médicale nécessaire avant la réalisation du myélogramme
• Nom, âge, sexe du patient.
• Renseignement clinique.
• Indication de l’examen de moelle osseuse.
• Allergies (en particulier à la povidone iode et à la lidocaïne).
• Chimiothérapie récente, radiothérapie, greffe de moelle osseuse.
• Notion de prise médicamenteuse (fer, B12/B9, G-CSF, l’aspirine, coumadine, héparine, antibiotiques, etc.).
• Etudes particulières demandées : (analyse immunophénotypique, analyse cytogénétique, culture cellulaire, etc.).
• Nom du médecin traitant

Matériel Matériel 

Le myélogramme est habituellement réalisé au lit du malade. Il nécessite l’équipement suivant :

Matériel nécessaire pour la réalisation du myélogr Matériel nécessaire pour la réalisation du myélogramme la réalisation du myélogramme
• Un antiseptique cutané.
• Des compresses stériles.
• Un rasoir pour un rasage si nécessaire.
• Un anesthésique local.
• Seringue.
• Des gants stériles.
• Un champ stérile troué.
• Une casaque stérile.
• Un trocart de Mallarmé avec une seringue adaptable de 20ml.
• Des lames de verre dégraissées à l’éther et étiquetées au nom du patient.
• Un haricot et un conteneur pour récolter les aiguilles et le matériel souillés.

Siège de la ponction

La ponction est réalisée au niveau d’un os en activité hématopoïétique :
Au niveau de Sternum :chez l’adulte, en absence d’irradiation antérieure ou sternotomie ou d’infection cutanée localisée. Elle est réalisée à environ un doigt au dessous du creux sussternal, à l’aide d’un trocart jetable pour ponction sternale.
Au niveau de l’épine iliaque postéro-supérieure (EIPS), en l’absence d’infection cutanée localisée, ou plus rarement au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS),
Chez l’enfant, au niveau iliaque postérieure ou ant Chez l’enfant, érieure.
Chez le bébé, nous pouvons choisir l’extrémité supé Chez le bébé rieure du tibia sous la tubérosité antérieure.

Déroulement de la ponction aspiration 

Il est fondamental de bien expliquer la nature du geste au patient. Les facteurs psychologiques jouent un rôle important dans l’acceptation et la qualité de réalisation de cet acte. Pour les patients anxieux, une prémédication par anxiolytique peut être utilisée 30 min avant le geste.[8] Le myélogramme est réalisé sous anesthésie locale, plusieurs protocoles d’analgésie locale sont applicables, en sachant que le moment le plus douloureux est lors de l’aspiration qui n’est pas correctement couvert. [8] Parmi les protocoles admis ; l’application d’un patch d’EMLA (pommade anesthésiante de lidocaïne et prilocaïne) au site de ponction, 1h à 1h 30 avant la ponction, ou nous pouvons aussi utiliser l’anesthésie locale, plan par plan, à la xylocaïne à 1 ou 2% sans adrénaline, sans dépasser un volume de 5 ml. Quelques protocoles combinent les deux méthodes [9,6] .

L’Analgésie inhalatoire avec un mélange équimoléculaire oxygène-protoxyde d’azote est fortement recommandée chez l’enfant peut être combinée avec l’Emla®.[7] Nous utilisons un trocart de Mallarmé. Après désinfection de la peau, nous traversons perpendiculairement les plans cutanés et la corticale osseuse.  [7] . Après avoir retiré le mandrin du trocart et adapté une seringue étanche sèche de 20 ml, nous réalisons une aspiration brève mais énergique, qui provoque souvent chez le patient une sensation d’« arrachement ». L’ensemble trocart-seringue est retiré dès qu’une goutte de suc médullaire apparaît dans la seringue.  Il est inutile de prélever plus de 1 ml de moelle sous peine d’hémodilution. S’il est nécessaire de faire un prélèvement plus important pour d’autres examens que le myélogramme, nous prélèverons plusieurs seringues (qui doivent être héparinées), Surveillance du patient : Laisser le patient au repos avec surveillance du pansement pendant environ 15 min. Le patient peut reprendre une activité normale dans l’heure qui suit le prélèvement. Dans les cas usuels, aucune surveillance particulière ultérieure par un personnel soignant n’est nécessaire. Le pansement peut être enlevé par le malade après quelques heures.

Confection des frottis

C’est une étape importante pour une bonne analyse morphologique. La meilleure technique d’étalement est celle des frottis : La goutte de moelle osseuse est déposée sur la lame de verre, et les grumeaux de moelle sont récupérés avec une autre lame de verre et sont étalés. Une autre technique consiste à écraser les grumeaux de moelle, pour tenter d’obtenir une meilleure concentration cellulaire; mais cette technique risque d’engendrer des artefacts gênants l’interprétation cytologique.[7]

Le suc médullaire coagule vite et les étalements doivent être réalisés rapidement. Le suc prélevé est écoulé sur une ou plusieurs lames et le sang contaminant les grumeaux médullaires est dans la mesure du possible réaspiré. Les étalements sont effectués à partir des grumeaux médullaires, transférés sur le bord d’une lame rodée, en poussant (et non en tirant) la petite quantité de suc médullaire prélevé avec le bord de la lame, le long d’une autre lame parfaitement propre et dégraissée.   Les frottis doivent être fins (couche monocellulaire) et nombreux (une quinzaine), permettant la réalisation éventuelle de techniques cytochimiques ou immunocytochimiques. Ils sont séchés à l’air. Une partie d’entre elles (4 ou 5) est colorée au May-Grünewald-Giemsa. La coloration de Wright, utilisée dans les pays anglo-saxons, donne des résultats semblables.[6] D’autres lames congelées, seront colorées dans un second temps pour des réactions cytochimiques. Les techniques immunocytochimiques peuvent être effectuées sur des frottis non colorés, récent ou après congélation. Il est cependant préférable d’avoir recours à un autre prélèvement, anticoagulé. On peut avoir recours à la centrifugation ou à la séparation sur gradient de sédimentation pour enrichir le frottis en cellules à tester. On effectue secondairement des frottis en nombre adapté au nombre d’anticorps à tester. Il faut aussi communiquer les données complètes de l’hémogramme concomitant en précisant bien le taux de réticulocytes, si le motif de réalisation du myélogramme est une anémie. Il faut envoyer les données cliniques importantes, ainsi que les résultats des autres myélogrammes, réalisés précédemment pour apprécier l’évolution [8].

Technique Coloration des Frottis 

Les frottis sont colorés au May Grunwald Giemsa (MGG) la technique consiste à :
• Placer la lame sur un support horizontal situé au-dessus d’un bac de coloration.
• Mettre le colorant MGG pur de façon à recouvrir complètement le frottis. Laisser agir 3 minutes.
• Rincer la lame avec de l’eau.
• Diluer le Giemsa au 5ème et laisser agir 10 minutes (Diluer le Giemsa immédiatement avant l’utilisation en mettant 20 ml d’eau neutre avec 30 gouttes de colorant dans une éprouvette. Verser le contenu dans une boîte de Laveran dès que la lame est prête et mélanger en agitant doucement (le pouvoir du colorant est maximal au moment du mélange). Poser la lame, face frottis vers le fond de la boîte de Laveran. Laisser agir 20 min. et rincer à l’eau neutre).
• Rincer la lame avec de l’eau.
• Laisser sécher la lame à l’air en position inclinée. Attendre le séchage complet.
• Observer le frottis coloré au microscope.

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Table des matières

INTRODUCTION 
Rappel sur le myélogramme 
I. Définition
II. Réalisation de la ponction aspiration médullaire
III. Problèmes techniques et incidents
IV. Technique coloration des frottis
V. Lecture des frottis
VI. Interprétation de myélogramme
PATIENTS ET METHODES 
I. Patients
II. Critères d’inclusion
III. Critères d’exclusion
IV. Collecte de données
V. Analyse des données
VI. Objectifs
RESULTATS 
I. Epidémiologie
II. Répartition selon l’âge
III. Répartition selon le sexe
IV. Répartition selon Les services
V. Répartition selon Les indications
VI. les anomalies de l’hémogramme
VII. la répartition des résultats de frottis
VIII. Résultats Global
DISCUSSION 
I. EPIDEMIOLOGIE
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Services
II. Technique
III. Les indications
IV. Les pathologies
1. Mégaloblastose médulaire
2. Myelome multiple
3. Leucémie aigue myéloïde
4. Leucémie aigue lymphoblastique
5. Leucémie myéloïde chronique
6. Leucémie lymphoïde chronique
7. Syndrome d’activation macrophagique
8. Moelle dystrophique
9. Effets indésirables médicamenteux
10. Les myélogrammes normaux
11. Les moelles réactionnels
12. Myélogramme diluée
13. Autres cas
V. Les autres indications
VI. Recommandations :
CONCLUSION

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