Soutenance mémoire
Réactions à la perfusion sous rituximab
Indications pédiatriques retrouvées dans la littérature
Dans le cadre de notre étude, nous nous sommes particulièrement penchés sur l’usage qui est fait du rituximab en pédiatrie. Voici une revue non exhaustive des utilisations actuelles dans cette population, sur la base de publications scientifiques.
Usage en oncologie
– Lymphome non-hodgkinien (LNH) :
Pour les lymphomes non-hodgkiniens à cellules B matures (exprimant le CD20), le rituximab a prouvé son efficacité dans plusieurs études chez l’enfant [18, 19]. Il est aujourd’hui utilisé de manière standard en protocole associant plusieurs chimiothérapies dans le traitement de ces lymphomes CD20 positifs.
– Leucémie aigue lymphoblastique (LAL) : La LAL représente la forme la plus fréquente de cancer chez l’enfant et l’adolescent. Dans les formes de LAL avec marqueurs CD20 positifs, le rituximab offre une possibilité de traitement intéressante notamment en cas de récidive, ou de cancers réfractaires .
– Lymphomes de Hodgkin (LH) :
Il y a environ 10 à 15% des maladies de Hodgkin avec une prédominance lymphocytaire caractérisée par des cellules malignes porteuses du CD20 en pédiatrie. Le rituximab présente une option de traitement de ces sous-types de lymphomes hodgkiniens.
– Lymphoprolifération post-transplantation :
La lymphoprolifération post-transplantation (PTLD) associée à une réactivation du virus Epstein-Barr est un problème majeur en greffe d’organe chez l’enfant. Une revue de la littérature datant de 2008 a permis de recenser 71 patients traités par rituximab dans cette indication, dont 12 enfants ayant développé un PTLD post greffe de moelle osseuse et ayant reçu du rituximab en première ligne de traitement [23]. Les autres cas de greffe comprenaient 5 greffes de sang de cordon, et 54 greffes d’organes solides. Parmi ces 71 enfants traités on a observé un taux de réponse complète de 70% sur une moyenne de 28 mois et un faible taux d’effets indésirables . Une autre étude
sur l’utilisation du rituximab dans cette indication semble démontrer une bonne efficacité et permet de diminuer l’usage de chimiothérapies plus agressives .
Usage dans les maladies auto-immunes
– Anémie hémolytique auto-immune (AHAI) :
Quartier et al. [25] ont décrit en 2001 une cohorte de 6 patients de 7 mois à 3 ans traités pour des AHAI réfractaires aux traitements usuels par rituximab. Ils ont constaté une bonne efficacité avec une remontée des taux d’hémoglobine dans les semaines suivant le traitement, et une réponse soutenue avec un suivi à 21 mois. Ces résultats ont permis de diminuer fortement ou de sevrer les corticoïdes chez ces patients.
Zecca et al. [26] ont complété ces résultats en 2003 par une étude prospective sur 15 enfants de 4 mois à 14 ans. Ils ont constaté une réponse chez 87% de ces patients selon leurs critères (taux d’hémoglobine, taux de réticulocytes), avec une bonne tolérance au traitement.
Depuis, plusieurs rapports de cas ont confirmés ces résultats encourageants, on peut en conclure que dans le cadre des AHAI résistantes aux corticoïdes, ou chez des patients intolérants à ce traitement, l’usage du rituximab semble une alternative efficace et sécuritaire. Les récidives répondent à une nouvelle cure de cet anticorps [23].
– Purpura chronique thrombocytopénique auto-immun (PTI) :
Wang et al. [27] ont effectué une étude permettant d’évaluer l’efficacité du rituximab dans le traitement du PTI. Ils ont recruté 24 enfants de 2 à 19 ans souffrant de PTI chronique peu ou pas répondeur aux traitements usuels. Leur critère de réponse se basait sur un taux de plaquettes supérieur à 150 G/L. Ils ont atteint cette réponse complète chez 63% de leurs patients (78% des patients étant au moins partiellement répondeurs). Cette réponse était soutenue dans le temps avec un temps médian sans rechute de 17 mois. Peu d’effets indésirables ont été constatés, principalement des réactions à la perfusion facilement prises en charge. En 2006, Bennett et al. [28] ont publié une nouvelle étude portant sur 36 patients de 2,6 à 18,3 ans atteints de PTI chronique et sévère. Ils ont évalué la réponse en fonction du taux plaquettaire (réponse complète : taux > 50 G/L pendant 4 semaines consécutives) et les saignements. Ils ont obtenu un taux de réponse de 31% pour ces patients avec une maladie sévère. Ils ont conclu que le rituximab s’avérait bénéfique pour certains patients atteints de PTI sévère et que la toxicité associée au traitement était acceptable dans la plupart des cas. Le suivi à 12 mois de ces patients, publié par
Mueller BU, Bennett CM et al. en 2009 [29] a démontré que la réponse au rituximab était soutenue chez les répondeurs, et qu’on ne constatait pas d’effets indésirables durant ce suivi.
Ces résultats peuvent être complétés par les données publiées en 2005 par Taube et al. [30] qui démontrent qu’une dose unique de rituximab permet d’obtenir un taux de réponse de 32% (la réponse complète étant définie par un taux de plaquettes supérieur à 100 G/L) chez 22 patients âgés de 2,5 à 15,2 ans. Ces résultats furent validés par la conférence de consensus sur le diagnostic et la prise en charge des PTI de 2010 [31] qui recommande d’utiliser le rituximab à 100 mg ou 375 mg/m²/semaine pendant 4 semaines pour les enfants atteints de PTI chronique ou réfractaire.
– Hémophilie avec inhibiteurs :
Divers rapports de cas ont été publiés sur cette indication. Une revue publiée en 2007 par Franchini et al. [32] a recensé 19 patients traités par rituximab dont 8 (42%) ont répondu au traitement. Collins, dans sa revue bibliographique publiée en 2011 [33] ne recommande pas l’utilisation du rituximab en 1ère ligne en pédiatrie, mais estime que c’est une alternative intéressante en 2nde ligne.
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Guide du mémoire de fin d’études avec la catégorie Rôle de l’antigène CD20 |
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Table des matières
Table des figures
Table des tableaux
Liste des abréviations
Introduction
1 État de la question
1.1 Le rituximab
1.1.1 Historique
1.1.2 Mode d’action
1.1.2.1 Rôle de l’antigène CD20
1.1.2.2 Action pharmacologique du rituximab
1.1.3 Pharmacocinétique et pharmacodynamie
1.1.4 Indications et utilisations
1.1.4.1 Indications validées par les autorités
1.1.4.2 Indications pédiatriques retrouvées dans la littérature
1.1.5 Effets indésirables
1.2 Réactions à la perfusion sous rituximab
1.2.1 Généralités
1.2.2 Symptômes
1.2.3 Physiopathologie
1.2.4 Prise en charge
1.2.5 Cas particulier : anticorps anti-rituximab
1.3 Utilisation du rituximab au centre hospitalo-universitaire de Ste-Justine à Montréal
1.3.1 Patients concernés
1.3.2 Prescription du rituximab
1.3.3 Posologies
1.3.4 Préparation et conservation
1.3.5 Administration
1.3.5.1 Première dose d’un cycle
1.3.5.2 Doses suivantes du même cycle
1.3.6 Prémédications
1.3.7 Surveillance durant la perfusion
1.3.8 Conclusions
1.4 Perfusions rapides de rituximab
1.4.1 Perfusion rapide de rituximab sur 60 minutes
1.4.1.1 Description des études
1.4.1.2 Conclusions
1.4.2 Perfusions rapides de rituximab sur 90 minutes
1.4.2.1 Description des études
1.4.2.2 Conclusions
1.4.3 Autres publications
1.4.4 Limites de ces études
1.4.5 Conclusion
1.5 Conclusions générales
2 Étude rétrospective sur les réactions à la perfusion du rituximab à l’hôpital Ste
Justine
2.1 Introduction
2.2 Matériels et méthodes
2.2.1 Objectifs de l’étude
2.2.2 Population à l’étude
2.2.3 Méthode de recueil
2.2.4 Variables à l’étude
2.2.4.1 Autour de l’objectif principal
2.2.4.2 Autour des objectifs secondaires
2.2.4.3 Protocole de perfusion rapide projeté
2.2.5 Définitions
2.2.6 Analyse statistique
2.3 Résultats
2.3.1 Description de la population
2.3.2 Indications traitées par rituximab
2.3.3 Réactions à la perfusion
2.3.4 Analyse des facteurs de risque suspectés
2.3.5 Projection de l’application d’un protocole rapide à la cohorte étudiée
2.4 Discussion
3 Mise en place des perfusions rapides au CHU Ste-Justine
3.1 Introduction
3.2 Matériels et méthodes
3.2.1 Objectifs de l’étude
3.2.2 Population à l’étude
3.2.3 Méthode de recueil des données
3.2.4 Modalités d’application des perfusions rapides
3.2.5 Variables à l’étude
3.2.5.1 Autour de l’objectif principal
3.2.5.2 Autour des objectifs secondaires
3.2.6 Estimation des gains de temps
3.2.7 Analyse statistique
3.3 Résultats
3.3.1 Description de la population à l’étude
3.3.2 Caractéristiques des patients bénéficiant des perfusions rapides et
tolérance
3.3.3 Description des réactions aux perfusions rapides
3.3.4 Perfusions rapides « hors-protocole »
3.3.5 Facteurs de risque
3.3.6 Prémédications
3.3.7 Moment d’application des perfusions rapides au cours d’un cycle
3.3.8 Gains de temps de perfusion suite à la mise en place des perfusions
rapides
3.3.9 Raisons d’exclusion aux perfusions rapides
3.4 Discussion
3.4.1 Tolérance des perfusions rapides en pédiatrie
3.4.2 Gains de temps de perfusion
3.4.3 Forces et faiblesses de l’étude
3.4.4 Exclusions du protocole
Conclusions générales et perspectives
Bibliographie
ANNEXES
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