Ré-hospitalisations et facteurs en cause repérés par les médecins

MATERIEL ET METHODES

Cette étude comportait deux enquêtes successives.
Premièrement, une enquête prospective réalisée avec la participation des soignants de l’HAD et notamment des infirmières coordinatrices, centrée sur les patients pris en charge par l’HAD et ré hospitalisés dans la période du 23 Septembre 2013 au 31 mai 2014.
Deuxièmement, une enquête téléphonique auprès des médecins généralistes de ces patients, menée de novembre 2014 à mi-janvier 2015.

Enquête prospective auprès des infirmières coordinatrices de l’HAD

Il s’agissait d’une étude prospective, quantitative, descriptive, d’abord fixée pour une durée de 6 mois, puis élargie à 8 mois afin d’inclure le plus grand nombre de patients, destinée à analy-ser les facteurs de ré-hospitalisation.
Le questionnaire (Annexe 3) a été élaboré à partir de lectures de la bibliographie existante et d’un travail collaboratif avec les infirmières de l’HAD afin de s’assurer de la bonne compré-hension des items et de faciliter le recueil de données par la suite. Il comportait deux parties : la première décrivait les conditions psychosociales du patient et de sa prise en charge par l’HAD, la seconde se rapportait aux caractéristiques de la ré-hospitalisation. La définition de ré-hospitalisation a dû être clarifiée. En effet, l’HAD considère qu’il y a ré-hospitalisation à partir du moment où le patient sort administrativement de l’HAD (dès lors qu’il quitte la structure pour plus de 24 heures). Nous avons décidé de définir la ré-hospitalisation comme toute admission dans un établissement de soins autre que l’HAD, de façon non prévue dans son projet de soins, sans tenir compte de sa durée (passage aux urgences par exemple…). Les dossiers des patients dont l’hospitalisation était programmée dans le suivi de leur pathologie (examens complémentaires, chimiothérapie, consultation, hospitalisation de jour…) ont donc été exclus. De plus, seul un questionnaire par patient a été rempli.
Le questionnaire était composé de questions fermées à choix multiples ou binaires, avec la possibilité d’ajouter des commentaires. Il a été rempli dès le lendemain de la ré-hospitalisation de chaque patient par l’infirmière de liaison et les infirmières coordinatrices de l’HAD qui prenaient en charge le patient.
Les données ont été anonymisées, reportées sur une base de données Excel. Les analyses ont été effectuées avec les outils du logiciel Excel, ainsi qu’à l’aide du site internet d’analyses statistiques BiostaTGV. Une analyse en sous-groupes a été réalisée, permettant de comparer les groupes dont la ré-hospitalisation était jugée « évitable » et « non évitable ». Le caractère évitable ou non de la ré-hospitalisation était basé sur le ressenti de l’équipe de l’HAD. Cette analyse, reposant sur un critère subjectif, avait pour but de repérer des critères objectifs pour définir ultérieurement une population de patients dont la ré-hospitalisation pourrait être évi-table afin d’y être plus attentif. Les résultats étaient considérés comme significatifs si p était inférieur à 5%.

Enquête téléphonique sur le ressenti des médecins traitants

Il s’agissait d’une enquête menée auprès des médecins généralistes des patients ré-hospitalisés inclus dans l’enquête précédente, par entretien téléphonique, destinée à explorer les facteurs de ré-hospitalisation en évaluant leur ressenti de la situation et leur lien avec l’HAD.
Le questionnaire a été élaboré après l’analyse des différentes thèses de notre bibliographie [6, 14, 15, 16], qui pointaient du doigt les éventuelles difficultés de prise en charge liées au médecin traitant pouvant alors être des facteurs de ré-hospitalisation. Il a ensuite été modifié après dif-férents « entretiens téléphoniques tests » avec des médecins non inclus dans l’étude.
Le questionnaire comportait 4 parties (Annexe 4). La première se rapportait à l’identité du médecin généraliste (âge, sexe, lieu d’exercice, diplômes) ; la deuxième s’intéressait aux rela-tions du médecin généraliste avec l’HAD (connaissances, freins à la prise en charge, difficul-tés, rôle du médecin, formation) ; la troisième interrogeait le contexte psychosocial du patient lors de sa ré-hospitalisation et l’influence du médecin dans la décision (place de l’entourage, ressenti de la famille et du patient concernant la prise en charge, information, projets de soins, influence du médecin dans la décision, prescriptions anticipées) ; et la dernière partie s’intéressait à la prise en charge de la fin de vie à domicile et le ressenti de ces médecins con-cernant ces prises en charge (directives anticipées, abord de la question de la fin de vie avec le patient et sa famille, ressenti sur la situation et difficultés rencontrées).
Le questionnaire concernait plus particulièrement le cas du dernier patient pris en charge en HAD par le médecin et ayant été ré-hospitalisé de façon non prévue dans son parcours de soins afin de faciliter le dialogue. Dans la dernière partie du questionnaire, il était proposé au médecin de se remémorer la situation du dernier patient pris en charge par l’HAD en situation de fin de vie. Le médecin a pu évidemment enrichir l’entretien avec d’autres anecdotes s’il le voulait.
Ce questionnaire a été proposé aux médecins traitants des patients inclus dans l’enquête pré-cédente afin de cibler des médecins ayant eu des patients ré-hospitalisés lors de leur prise en charge en HAD. Un rendez-vous téléphonique a été proposé aux médecins concernés, suite à un courrier d’information (Annexes 5 et 6). Un seul questionnaire par médecin généraliste a été rempli et enregistré sur dictaphone après avoir obtenu leur accord. Les données ont ensuite été anonymisées pour l’analyse. Si aucun rendez-vous n’était fixé après 4 contacts, cela a été comptabilisé comme un refus de participer à l’entretien.
Une double lecture des entretiens a été réalisée afin d’optimiser l’analyse de l’enquête. Les entretiens se sont déroulés jusqu’à saturation des données qualitatives.
Les patients ont été informés par l’HAD de l’utilisation éventuelle de données les concernant pour la réalisation d’études par un courrier présent dans le livret d’accueil de l’HAD.
Le comité d’éthique a donné son approbation à la réalisation de ces deux questionnaires.

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Table des matières

1. INTRODUCTION
2. MATERIEL ET METHODES
2.1 Enquête prospective auprès des infirmières coordinatrices de l’HAD
2.2 Enquête téléphonique sur le ressenti des médecins traitants
3. RESULTATS
3.1. Enquête prospective auprès des infirmières coordinatrices de l’HAD (Annexe 8)
3.1.1 Description de la population analysée
3.1.2 Caractéristiques de la ré-hospitalisation
3.1.3 Analyse de sous-groupes : Ré-hospitalisations considérées comme évitables et non évitables par l’HAD
3.2 Enquête téléphonique sur le ressenti des médecins traitants
3.2.1 Analyse de la population des médecins interrogés
3.2.2 Analyse des refus de participer à l’entretien téléphonique
3.2.3 Le médecin traitant et ses relations avec l’HAD
3.2.3.1 Formation et connaissances
3.2.3.2 Organisation de l’HAD
3.2.4 Ré-hospitalisations et facteurs en cause repérés par les médecins
3.2.5 Fin de vie à domicile et ressenti du médecin traitant
4. DISCUSSION
4.1 Synthèse des résultats
4.2 Intérêt et limites de l’étude
4.3 Comparaison à la littérature
4.4 Perspectives pour la suite et implication pratique
4.4.1 Amélioration de la communication entre HAD, médecin traitant et structures de soins notamment dans les situations d’urgences
4.4.2 Amélioration de la formation des médecins généralistes à la prise en charge en HAD
4.4.3 Amélioration de l’anticipation auprès du patient et sa famille
5. CONCLUSION

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