Soutenance mémoire
RAPPELS SUR L’ACCOUCHEMENT ET L’ANATOMIE DU RACHIS
Accouchement
Définition
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquences la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de 22 semaines d’aménorrhée ou lorsque le poids du fœtus est supérieur ou égal à 500g selon l’OMS [14, 15, 16, 18, 22].
Eléments en présence
Utérus
C’est un organe pelvien creux, destiné à contenir l’œuf fécondé jusqu’à sa maturation et à l’expulser hors des voies génitales maternelles. Pendant le travail, l’utérus est animé de contractions utérines qui sont transmises au col par l’intermédiaire du segment inférieur. Ces contractions seront à l’origine de la formation de la poche des eaux et ces deux phénomènes seront responsables de l’effacement et de la dilatation du col.
Mobile fœtal
Il est représenté par le fœtus lui-même. En fonction de la nature de la présentation, différents diamètres peuvent être mis en jeu.
Filière pelvienne
Bassin osseux
C’est la ceinture pelvienne formée par l’union des quatre os : le sacrum et le coccyx en arrière, les deux os iliaques latéralement et en avant.
Bassin mou
Il est représenté par le vagin et le diaphragme pelvi-périnéal constitué d’un hamac musculo-tendineux avec un plan profond (fibres du muscle releveur de l’anus, des muscles ischio-coccygiens et du grand ligament sacro-sciatique) et un plan superficiel. C’est pendant la phase de dégagement que le perinée est sollicité expliquant son ampliation.
Déroulement du travail
Le déroulement du travail comprend trois périodes qui sont:
● l’effacement et la dilatation du col ;
● l’expulsion du fœtus ;
● l’expulsion des annexes ou délivrance.
Phase d’effacement et de dilatation du col
Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines du travail et leurs conséquences et elle se termine lorsque la dilatation du col est complète. L’ouverture du col n’est possible que si trois conditions coexistent :
● le col qui doit être mature ;
● le segment inférieur qui doit être bien amplié autour du pole inférieur de l’œuf ;
● le myomètre qui doit se contracter.
Ouverture du col
Pendant le travail, le col est le premier et le plus difficile des obstacles à vaincre, d’où la longueur de la phase de dilatation, malgré une modification préalable de sa structure par la maturation.
Phase expulsive
Cette phase correspond à la période allant de la dilatation complète du col à la naissance de l’enfant par les voies naturelles. Elle comprend trois étapes successives :
● l’engagement de la présentation ;
● la descente et la rotation ;
● le dégagement.
Délivrance : troisième phase du travail
Dernier temps de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après celle du fœtus.
Surveillance du travail
Elle est faite avec le partogramme sur le plan clinique et sur le plan paraclinique cette surveillance peut se faire avec les examens ci-après :
● Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF),
● pH du sang fœtal au scalp,
● dosage des lactates,
● oxymétrie.
Rappels sur l’anatomie du rachis
La connaissance de l’anatomie rachidienne est un pré requis indispensable à la réalisation d’un bloc central. Un nombre important d’échec et de complications des rachianesthésies sont dues à une méconnaissance de l’anatomie de la région péri médullaire.
Structures ostéoligamentaires
La colonne vertébrale se compose de 33 vertèbres séparées par des disques intervertébraux. Elle n’est pas rectiligne. Dans le plan médio-sagittal, elle présente deux courbures à convexité antérieure (lordose cervicale et lombaire) et deux courbures à convexité postérieure (cyphose dorsale et sacro-coccygienne). A l’exception de deux vertèbres cervicales (atlas, axis) et des vertèbres sacrococcygiennes, les vertèbres ont de nombreux points communs. Elles comportent toutes une partie antérieure cylindrique, le corps vertébral. De la face postérieure du corps vertébral, s’étendent de chaque côté les pédicules qui se continuent par les lames vertébrales. L’espace limité par la face postérieure du corps vertébral, les pédicules et les lames font le trou vertébral et les trous vertébraux superposés constituent le canal rachidien. Les bords supérieur et inférieur des pédicules délimitent, avec les bords correspondants des pédicules sus et sous jacents, les trous intervertébraux (ou trou de conjugaison) par lesquels sortent les nerfs rachidiens [2]. A la jonction du pédicule et de la lame vertébrale se détachent en haut et en bas les apophyses articulaires, latéralement l’apophyse transverse. Enfin, de la réunion des deux lames nait l’apophyse épineuse. C’est l’orientation des apophyses épineuses qui détermine celle de l’aiguille pour pénétrer dans l’espace péridurale ou intrathécal. Cette orientation est horizontale au niveau cervical, inclinée en bas et en arrière en se chevauchant au niveau thoracique, et horizontale avec une faible inclinaison vers le bas au niveau lombaire. De nombreuses structures ligamentaires participent à la stabilité du rachis. En arrière et superficiellement, se trouve le ligament surépineux. C’est un cordon fibreux qui s’étend sur toute la hauteur de la colonne vertébrale. Il s’insère au sommet des apophyses épineuses et au bord postérieur des ligaments interépineux tendus entre les apophyses épineuses. Plus profondément et limitant en arrière le canal rachidien, se trouvent les ligaments jaunes (figure 3). Ils unissent de chaque coté des lames vertébrales adjacentes. Les ligaments jaunes sont élastiques et épais, offrant une résistance perceptible lors de la ponction. Les disques intervertébraux et les ligaments vertébraux communs, qui s’étendent en arrière et en avant des corps vertébraux, participent également à la stabilité de la colonne vertébrale [2].
Contenu du canal rachidien
La moelle épinière s’étend de la première vertèbre cervicale à la deuxième vertèbre lombaire (L2). Elle présente deux renflements : cervicale et lombaire, correspondant à l’émergence des racines spinales destinées aux membres. Au renflement lombaire, fait suite un court segment médullaire de forme conique : le cône terminal, prolongé par le filum terminal. De la moelle, naissent les racines spinales. Les racines postérieures ou sensitives présentent une dilatation, le ganglion spinal et s’unissent aux racines antérieures ou motrices à proximité des trous intervertébraux, pour former les nerfs rachidiens. Il existe 31 paires de nerfs rachidiens : 8 paires cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées et une coccygienne. Chaque nerf rachidien est relié au système nerveux sympathique par les rameaux communicants. Les premiers nerfs cervicaux sont presque horizontaux.et sortent du canal rachidien à un niveau voisin de leur émergence médullaire. Ensuite au fur et à mesure que l’on se dirige vers le bas, ils deviennent de plus en plus verticaux. Dans le canal rachidien, la moelle et les racines sont protégées par les enveloppes méningées. La pie-mère est un feuillet très fin et richement vascularisé qui adhère étroitement à la moelle et aux racines qu’elle suit jusqu’à leur émergence du trou intervertébral. Latéralement, de chaque côté de la moelle, la pie-mère envoie une expansion jusqu’à la dure-mère, sur laquelle elle se fixe de façon discontinue, pour former le ligament dentelé qui sépare de chaque côté les racines antérieures des racines postérieures. La dure-mère est une membrane épaisse qui tapisse le canal rachidien jusqu’au sacrum. Elle est séparée des vertèbres par un espace graisseux très riche en vaisseaux : l’espace péridurale. La dure-mère est traversée par les nerfs rachidiens qu’elle engaine jusqu’à la sortie du trou intervertébral. La face interne de la dure-mère est tapissée par une fine membrane, l’arachnoïde, dont elle est séparée par un espace virtuel : l’espace sous arachnoïdien. L’espace compris entre le cône terminal de la moelle (L2) et l’extrémité inférieure du sac dural est occupée par les derniers nerfs lombaires et les nerfs sacro-coccygiens constituant la queue de cheval .
ANALGESIE PERIDURALE (APD)
Le terme péridural vient du grec « peri » signifiant autour de et du latin durus, la dure-mère. L’analgésie péridurale est une technique d’anesthésie loco-régionale consistant à introduire un cathéter dans l’espace péridural permettant la diffusion de produit actif dont le but principal est la diminution voire la suppression de la douleur notamment au cours de l’accouchement. [18, 29]
Indications
Les indications de pose d’une analgésie péridurale peuvent être réparties en 3 catégories :
● maternelles : la douleur étant la principale, voies aériennes difficiles, pathologies concomitantes (cardiovasculaire, pulmonaires, neurologiques, neuromusculaires rénales, endocriniennes), pré éclampsie.
● obstétricales : dystocie dynamique, épreuve du travail, utérus cicatriciel, travail prolongé, déclenchement, grossesse multiple, extraction instrumentale, risque accru de césarienne,
● fœtales : prématurité, retard de croissance intra utérin, macrosomie, présentation du siège.
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS SUR L’ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE ET L’ANESTHESIE PERIDURALE
1. RAPPELS SUR L’ACCOUCHEMENT ET L’ANATOMIE DU RACHIS
1.1. Accouchement
1.1.1. Définition
1.1.2. Eléments en présence
1.1.2.1. Utérus
1.1.2.2. Mobile fœtal
1.1.2.3. Filière pelvienne
1.1.2.3.1. Bassin osseux
1.1.2.3.2. Bassin mou
1.1.3. Déroulement du travail
1.1.3.1. Phase d’effacement et de dilatation du col
1.1.3.2. Phase expulsive
1.1.3.3. Délivrance : troisième phase du travail
1.1.3.4. Surveillance du travail
1.2. Rappels sur l’anatomie du rachis
1.2.1. Structures ostéoligamentaires
1.2.2. Contenu du canal rachidien
2. ANALGESIE PERIDURALE (APD)
2.1. Indications
2.2. Contre-indications
2.3. Conséquences de l’analgésie péridurale sur le travail
2.3.1. Influences de l’APD sur la première phase du travail
2.3.2. Influences de l’APD sur la deuxième phase du travail
2.3.3. Influences de l’APD sur le taux de césarienne
2.4. Conséquences fœtales de l’analgésie péridurale
2.5. Réalisation et conduite de l’anesthésie péridurale
2.5.1. Plateau technique
2.5.2. Préparation et monitoring
2.5.3. Position de la parturiente
2.5.4. Moment de la pose de l’analgésie péridurale
2.5.5. Technique
2.5.6. Evaluation du bloc sensitif et du bloc moteur
2.5.7. Surveillance maternelle et fœtale pendant l’analgésie péridurale
2.6. Complications et effets indésirables de l’APD
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. CADRE D’ETUDE
2. METHODOLOGIE
2.1. Type et méthode
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Collecte des données
3. OBSERVATIONS
4. DISCUSSION
4.1. Limites de notre étude
4.2. Profil des parturientes
4.3. Qualité surveillance prénatale
4.3.1. Nombre de consultation prénatale (CPN)
4.3.2. Qualifications des prestataires
4.4. Déroulement du travail
4.4.1. Direction du travail
4.4.2. Durée du travail
4.4.3. Voie d’accouchement
4.4.4. Détresse respiratoire néonatale
4.4.5. Satisfaction des parturientes
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
