Rappels sur la lèpre

La rechute lépreuse est définie par l’apparition de nouvelles lésions dermatologiques ou neurologiques de lèpre ou l’extension de lésions préexistantes ou l’augmentation de 2+ de l’Index Bacillaire (IB) par rapport aux bacilloscopies précédentes ou des biopsies en faveur d’une lèpre après un traitement anti lépreux bien conduit [54].Elle survient en général entre la sixième et la dixième année après le traitement [26]. Il s’agit d’une forme clinique de lèpre rare depuis l’avènement de la Polychimiothérapie (PCT) avec un taux estimée à 0,1 cas par personne-année [3]. A ce jour, il existe encore beaucoup d’incertitudes sur les rechutes lépreuses, notamment en ce qui concerne les facteurs favorisants, l’éthiopathogènie ainsi que leur prise en charge thérapeutique.

En outre, la relation des rechutes lépreuses avec une éventuelle résistance aux molécules anti lépreuses, constitue également un enjeu majeur pour la communauté scientifique [8, 44]. Ainsi, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avait alors défini les rechutes lépreuses comme une question de recherche prioritaire, surtout au vue du contexte actuel d’essais cliniques pour tenter de raccourcir la durée du traitement anti lépreux [57]. Malgré ces enjeux, très peu d’études ont été menées, à ce jour, sur les rechutes lépreuses, à notre connaissance. Les rares travaux existants sur ce sujet avaient été principalement menés dans les zones de grande endémie lépreuse, notamment au Brésil, en Inde, aux Philippines et dans une moindre mesure en Chine [2, 6, 18, 35, 48, 51, 52]. En Afrique, seules 2 études sur les rechutes lépreuses, ont été menées en Ethiopie qui est également un pays endémique [3, 20]. La dernière étude dans ce pays remontait d’ailleurs à 2000 [20]. De plus, on note une importante discordance et une grande variabilité des résultats de toutes ces études en ce qui concerne les taux de rechute, les délais de rechute, ainsi que les aspects cliniques et paracliniques. Cela pourrait être en rapport avec les différences de méthodologie et des critères diagnostiques, mais aussi, à la difficulté du diagnostic différentiel de la lèpre d’avec les réactions lépreuses et d’avec les réinfections.

Rappels sur la lèpre

Définition
La lèpre, aussi connue sous le nom de la maladie de Hansen, est une infection due au Mycobacterium leprae. Elle atteint préférentiellement la peau, les nerfs périphériques, les voies respiratoires supérieures et l’œil [58]. Elle est chronique, faiblement contagieuse, non immunisante et curable. Il s’agit d’une Maladie Tropicale Négligée.

Historique de la lèpre

Le mot lèpre vient du grec LEPIS qui signifie « écaille ». Cette maladie serait apparue dans l’Antiquité. Son origine exacte n’est pas clairement élucidée. Cependant trois grands foyers primitifs probables ont été identifiés : l’Inde, l’Egypte et la Chine [40]. Une description clinique de la lèpre est faite dans les textes sacrés vers 600 avant Jésus-Christ (JC) en Inde et au 3ème siècle avant JC en Chine [40]. Des squelettes porteurs de lésions caractéristiques de la lèpre et datant du 2ème siècle avant JC ont été retrouvés en Inde [42]. L’ADN du M. leprae a également été isolé d’un squelette datant du 1er siècle avant JC à Jérusalem [33]. La lèpre se serait propagée au reste du monde avec les flux migratoires.

Ainsi, la lèpre serait apparue en Afrique de l’Ouest il y a 500 ans. Le M. leprae aurait été apporté par les africains du Nord et les explorateurs et colons européens [34]. Au Sénégal, les premières léproseries ont été construites en période coloniale entre 1916 et 1955, loin des villes, à Dakar et à Saint-Louis du Sénégal [16]. Les lépreux y étaient regroupés et n’en sortaient que sur autorisation spéciale. L’introduction des sulfones dans le traitement de la lèpre et l’accession du Sénégal à l’Indépendance ont permis une meilleure organisation de la lutte contre la lèpre au Sénégal. Ainsi, les léproseries ont été remplacées par les villages de reclassement social [16]. Ces villages ont été érigés par le décret n°65-128 du 04 mars 1965 portant sur l’organisation des villages de lépreux, et par la loi 76-03 du 25 mars 1976 relative au traitement de la lèpre et au reclassement social des lépreux guéris et mutilés [13]. Il en existe neuf à ce jour au Sénégal [13].

L’Orde Souverain de Malte s’est installé au pavillon de Malte après un accord avec la République du Sénégal en 1967 [16]. Mais en 1971, devant la forte prévalence de la lèpre au Sénégal (13 cas pour 10.000 habitants), l’Institut de Léprologie Appliquée de Dakar a été créée [16]. Ce centre de référence répondait aux besoins de soins spécialisés, de formation des personnels de santé et de programme de recherche en léprologie.

Cependant, les résistances aux molécules anti lépreuses ont été rapportées dans différentes parties du monde. Ainsi, un premier cas de résistance à la Dapsone est rapporté en 1964 [44]. En 1976, des cas de résistance à la Rifampicine sont rapportés [44]. L’OMS a alors instauré la PCT en 1982 pour enrayer l’émergence et l’extension des souches résistantes. La disponibilité et la gratuité de la PCT ainsi que les activités de l’ILAD ont conduit à l’élimination de la lèpre au Sénégal en 1995 [16]. La prévalence de la lèpre reste cependant au-dessus du seuil d’élimination à Kédougou (MSAS, 2014).

Epidémiologie de la lèpre

La cartographie de la lèpre a beaucoup changé au cours des dernières décennies du fait d’un traitement antibactérien efficace et bien codifié par l’OMS. Ainsi, selon les rapports officiels de 138 pays de la région OMS, la prévalence de la lèpre à la fin de l’année 2015 était de 174.608 cas soit 0.29 cas/10.000 personnes. Globalement pendant l’année 2015, 210.758 nouveaux cas (soit 3.2 nouveaux cas par 100 000 personnes) avaient été dépistés, dont 20.004 en Afrique. En 2014, 213.899 nouveaux cas étaient dépistés, et en 2013, 215.656 nouveaux cas [59]. En 2015, quatorze pays concentraient 95% de la charge mondiale de la morbidité liée à la lèpre. Parmi eux, les foyers les plus importants étaient l’Inde, le Brésil et l’Indonésie [41]. Les 5% restants étaient répartis dans 92 autres pays. La densité de transmission de la lèpre était donc très disparate [59]. A la fin de l’année 2018, la prévalence de la lèpre dans le monde était de 184.212 cas. Et le nombre de nouveaux cas dépistés dans le monde en 2018 était de 208.619 nouveaux cas. Parmi eux, 130.169 nouveaux cas étaient multibacillaires (MB) et 16.013 nouveaux cas étaient des enfants. Par ailleurs, 3.362 cas de rechute lépreuse avaient été diagnostiqués dans le monde en 2018. De plus le traitement anti-lépreux avait été répété chez 9.842 cas[60]. Dans la région Afrique, à la fin de l’année 2018, la prévalence de la lèpre était de 22.861 cas. Le nombre de nouveaux cas dépistés en 2018 était de 20.586 cas. Parmi eux, 16.660 nouveaux cas étaient MB et 1.723 nouveaux cas étaient des enfants. De plus, 203 cas de rechutes lépreuses avaient été diagnostiqués en 2018, dans la région Afrique. Et, le traitement antilépreux avait été répété chez 492 cas[60]. Au Sénégal, la prévalence de la lèpre à la fin de l’année 2018 était de 220 cas. Et, le nombre de nouveaux cas dépistés au cours de l’année 2018 était de 204 cas parmi lesquels vingt-quatre étaient des enfants. Cent quatorze nouveaux cas étaient MB, onze présentaient une incapacité de grade 2. En 2018, 10 cas de rechutes lépreuses avaient été diagnostiqués au Sénégal [60].

Classification anatomo-clinique de la lèpre

Lors de la primo-infection, la lèpre se présente d’abord en une forme indéterminée susceptible d’évoluer vers d’autres formes de la lèpre en l’absence de traitement. Plusieurs classifications de la lèpre ont été élaborées pour discriminer ces formes. Parmi elle :
➤ la classification de Ridley-Jopling (Figure 2) qui date de 1966, se fonde sur des critères cliniques, bactériologiques, histologiques et immunologiques [25]. Elle distingue cinq formes de la lèpre, deux formes polaires stables et trois formes inter polaires instables encore appelées formes Borderline. Ce sont :
o la Lèpre Lépromateuse Lépromateuse (LL)
o la Lèpre Borderline Lépromateuse (BL)
o la Lèpre Borderline Borderline (BB)
o la Lèpre Borderline Tuberculoïde (BT)
o la Lèpre Tuberculoïde Tuberculoïde (TT)

➤ L’OMS a élaboré plusieurs classifications sur la lèpre. Celle qui présente un intérêt dans la prise en charge thérapeutique classe la lèpre en se basant sur les signes dermatologiques :
o Lèpre pauci bacillaire (PB) : lorsque le nombre de lésions cutanées est inférieur ou égal à cinq et la bacilloscopie négative à tous les sites
o Lèpre multi bacillaire(MB) : lorsque le nombre de lésions cutanées est égal ou supérieur à six et la bacilloscopie positive au niveau d’un des sites de prélèvement.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Rappels sur la lèpre
1.1. Définition
1.2. Historique de la lèpre
1.3. Epidémiologie de la lèpre
1.4. Classification anatomo-clinique de la lèpre
1.5. Aspects cliniques biologiques et histologiques de la lèpre
1.6. Traitement de la lèpre
2. Les rechutes lépreuses
2.1. Des enjeux de l’étude des rechutes lépreuse
2.2. Aspects épidémiologiques, cliniques et paracliniques des rechutes lépreuses
2.3. Difficultés et nuances diagnostiques de la rechute lépreuse
2.4. Etude des facteurs étiologiques de la rechute
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectifs
2. Cadre d’étude
3. Patients et Méthodes
3.1. Type d’étude
3.2. Patients
3.3. Méthodes
4. Résultats
4.1. Données épidémiologiques
4.2. Caractéristiques de la lèpre initiale
4.3. Caractéristiques de la rechute
5. Discussion
5.1. Validité de notre étude
5.2. Aspects épidémiologiques des rechutes
5.3. Les facteurs de la rechute lépreuse
5.4. Caractéristiques cliniques et paracliniques de la rechute lépreuse au CHOM
5.5. La prise en charge des cas de rechute lépreuse
5.6. Forces et limites de notre étude
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES
ANNEXE

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